王榮昌

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510120)

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)作為目前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要模式，是醫(yī)學(xué)生成為合格的臨床醫(yī)生之前的必由之路。合格的臨床醫(yī)生表現(xiàn)為具有規(guī)范的診療思維、過硬的臨床技術(shù)及良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。但是由于缺乏成熟有效的規(guī)培教學(xué)方法，使教學(xué)質(zhì)量得不到保障，造成規(guī)培學(xué)員培養(yǎng)質(zhì)量受到影響。因此，進(jìn)一步探索并優(yōu)化規(guī)培教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)于提高規(guī)培學(xué)員的專業(yè)素養(yǎng)至關(guān)重要。

由于普通外科涵蓋疾病譜較廣，病人情況復(fù)雜，規(guī)范的圍手術(shù)期管理是保證臨床工作順利開展的重點(diǎn)，亦是規(guī)培醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握的難點(diǎn)。遵循規(guī)范的臨床指南及臨床治療理念可以優(yōu)化圍手術(shù)期管理實(shí)踐，因此，為了培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生形成規(guī)范的診療思維可通過吸納最新的臨床治療理念以優(yōu)化教學(xué)方法。近年來，隨著加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)等圍手術(shù)期治療理念的產(chǎn)生和運(yùn)用，促進(jìn)了各個(gè)專科的發(fā)展[1]；并且ERAS模式在臨床教學(xué)過程中也有初步探索[2]，這種良好的結(jié)合豐富了臨床教學(xué)方法。但是，并非所有病人群體都適用于ERAS模式，且ERAS模式并不能覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期。基于以上原因，為了優(yōu)化圍手術(shù)期治療的全流程管理，近年來提出了圍手術(shù)期外科之家(Perioperative surgical home, PSH)的概念[3, 4]，其本質(zhì)是一種以病人為中心的外科治療模式，強(qiáng)調(diào)治療決策醫(yī)患共同制定及病人的全程管理，以期達(dá)到降低醫(yī)療開支及提升醫(yī)療質(zhì)量的目的。現(xiàn)有的臨床研究發(fā)現(xiàn)PSH模式可以優(yōu)化圍手術(shù)期治療方式，從而使病人更好、更快的康復(fù)[5, 6]。外科規(guī)培醫(yī)生是圍手術(shù)期病人管理的主要參與者，因此，在外科規(guī)培醫(yī)生培訓(xùn)過程中貫徹圍手術(shù)期外科之家理念，使培訓(xùn)學(xué)員積極參與病人的全程管理過程，可以培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范化的臨床思維和診療思路，為其今后獨(dú)立執(zhí)業(yè)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 圍手術(shù)期外科之家理念

圍手術(shù)期外科之家是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)化流程及強(qiáng)調(diào)決策共享的圍手術(shù)期管理模式。該理念最早由美國麻醉學(xué)會(huì)于2001年提出[4]，其主要目的是：改善外科病人就醫(yī)體驗(yàn)、促進(jìn)外科病人康復(fù)、降低外科病人醫(yī)療開支。為了實(shí)現(xiàn)這些目的，該理念將圍手術(shù)期時(shí)限提前至入院前，并延伸至整個(gè)康復(fù)期。整個(gè)過程需要多學(xué)科全程管理。PSH模式全程貫徹規(guī)范的治療理念，以目標(biāo)為導(dǎo)向制定治療方案，充分的體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念及醫(yī)學(xué)人文的進(jìn)步。通過在規(guī)培教學(xué)過程中，使規(guī)培學(xué)員全程參與PSH模式的實(shí)施，有助于規(guī)培學(xué)員掌握規(guī)范的治療理念及培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

2 PSH理念對(duì)普通外科規(guī)培教學(xué)的影響

2.1 PSH理念可提高規(guī)培學(xué)員規(guī)范的診療思維

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育，教學(xué)過程主要是單向的、“填鴨式”講授，教學(xué)效果欠佳；雖然近年來基于問題(Problem-based learning, PBL)和基于病例(Case-based learning, CBL)的教學(xué)模式廣泛應(yīng)用[7, 8]，但是由于教學(xué)對(duì)象多為初入臨床、臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)學(xué)生，教學(xué)效果亦不太理想。PSH模式強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期全程管理，同時(shí)在圍手術(shù)期的各個(gè)階段制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略；因此這些臨床實(shí)踐的過程其實(shí)也是CBL和PBL的教學(xué)模式在臨床工作中的良好體現(xiàn)。通過讓初入臨床的規(guī)培學(xué)員參與這些臨床實(shí)踐過程，將枯燥的知識(shí)通過實(shí)踐過程具體化，對(duì)于學(xué)員掌握相應(yīng)的理論知識(shí)及診療規(guī)范很有幫助。

規(guī)范的普通外科診療過程體現(xiàn)在對(duì)病人準(zhǔn)確的評(píng)估，評(píng)估過程主要包括對(duì)疾病的定位和定性及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判。普外科疾病譜廣泛，而且高齡、營養(yǎng)不良、合并心肺功能儲(chǔ)備不足的病人逐年增多，針對(duì)這類患者準(zhǔn)確的評(píng)估對(duì)于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。PSH理念強(qiáng)調(diào)的術(shù)前預(yù)康復(fù)正是基于對(duì)病人準(zhǔn)確的評(píng)估，而在實(shí)施外科干預(yù)前通過制定并實(shí)施旨在減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的康復(fù)治療計(jì)劃。PSH模式中的術(shù)前預(yù)康復(fù)除了ERAS強(qiáng)調(diào)的圍術(shù)期的相應(yīng)處理及術(shù)后早期康復(fù)措施[9]，還強(qiáng)調(diào)針對(duì)病人本身基礎(chǔ)條件的優(yōu)化，以提高對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受性。主要包括體能鍛煉、營養(yǎng)優(yōu)化及控制感染三個(gè)主要方面。

因此規(guī)培醫(yī)生針對(duì)不同病人，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，通過有效的評(píng)估手段對(duì)病人進(jìn)行心肺功能、營養(yǎng)及是否存在全身感染的評(píng)估。首先，通過6分鐘步行試驗(yàn)(6 minutes walking distance test, 6MWDT)及心肺功能試驗(yàn)對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)估[1]，如病人客觀存在心肺功能不全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)建議其術(shù)前在戒煙基礎(chǔ)上結(jié)合必要的有氧訓(xùn)練改善心肺功能。通過增強(qiáng)其心肺功能，提高其對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受性，減少術(shù)后早期的病死率，并可顯著改善其預(yù)后。其次，營養(yǎng)不良是增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[10]，普外科病人常合并較多營養(yǎng)不良事件的發(fā)生。指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生對(duì)在接診病人時(shí)通過NRS 2002等常用的篩查量表[11]，有效的篩查及評(píng)估病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002 ≥3分)的病人進(jìn)行積極營養(yǎng)支持，可使病人對(duì)于治療的耐受性及完成治療的依從性顯著提高[10]。在體能、營養(yǎng)優(yōu)化的同時(shí)，通過病史及客觀的檢查手段評(píng)估病人局部或者全身是否存在感染源，根據(jù)不同病人具體情況，選取適合的方法，改善病人感染癥狀，為后續(xù)的確定性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，并可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及改善病人預(yù)后。通過以上過程，規(guī)培醫(yī)生在指導(dǎo)老師督促下反復(fù)實(shí)踐，早期對(duì)病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判并做出規(guī)范的處理，可培養(yǎng)其良好的診療習(xí)慣。

2.2 PSH理念推動(dòng)以普外科為中心的多學(xué)科教學(xué)模式

近年來，消化系統(tǒng)惡性腫瘤、肥胖、炎癥性腸病等需要外科干預(yù)的慢性疾病逐漸增多，但是外科手術(shù)只是這些疾病特定階段的治療手段之一[12-17]。對(duì)于這些疾病治療方案的選擇需要多個(gè)相關(guān)?？漆槍?duì)病人具體情況進(jìn)行臨床分析，制定出個(gè)體化的治療方案，這個(gè)過程稱為多學(xué)科協(xié)作診療(Multidisciplinary Team，MDT)。MDT需要由一個(gè)?？茽款^，聯(lián)合其他相關(guān)?？乒餐瑳Q策。PSH模式的主要特點(diǎn)也是不同?？崎g的決策共享，共同為達(dá)到一個(gè)治療目標(biāo)而努力，充分體現(xiàn)了MDT的精髓。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床?？漆t(yī)生本身的專業(yè)背景使其對(duì)具體病人的病情分析具有局限性，通過PSH模式下的多專科協(xié)作，可以將問題從不同學(xué)科進(jìn)行多維度的分析，找到解決問題的關(guān)鍵所在，圍繞著手術(shù)指征、術(shù)式及手術(shù)時(shí)機(jī)而展開，據(jù)此可以制定出治療方案。規(guī)培醫(yī)生是由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的重要階段，通過參與PSH模式可以使其充分熟悉作為臨床醫(yī)生面對(duì)病人所需要提供那些相應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)。以局部晚期的中低位直腸癌病人為例，首先規(guī)培醫(yī)生接診病人時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史及相關(guān)治療經(jīng)過，同時(shí)結(jié)合輔助檢查對(duì)病人做出定性和定位的診斷，并對(duì)其心肺、營養(yǎng)等相關(guān)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，通過MDT模式聯(lián)合腫瘤、放療、影像、病理等?？茖?duì)病人進(jìn)行臨床分期，制定出病人的治療方案。如病人需要新輔助治療，在治療期間應(yīng)充分觀察患者主要癥狀的變化、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能儲(chǔ)備及是否存在相關(guān)毒副反應(yīng)，并適時(shí)的對(duì)病人進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)客觀檢查結(jié)果決定患者下一步治療決策。規(guī)培醫(yī)生通過參與以上PSH模式以結(jié)果為導(dǎo)向的圍手術(shù)期全流程管理的過程，可以提升其臨床診療能力及培養(yǎng)良好的診療習(xí)慣，也可促進(jìn)以普外科為中心的多學(xué)科教學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

2.3 以病人為中心的決策模式可提升規(guī)培醫(yī)生的人文素養(yǎng)

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)步，病人的素質(zhì)普遍提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。在這個(gè)大背景下，如何有效的與病人溝通，改善病人的治療效果，對(duì)臨床醫(yī)生提出新的挑戰(zhàn)。有效的醫(yī)患溝通，是臨床醫(yī)生將其專業(yè)判斷利用通俗的語言使病人充分的知情。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育主要注重醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的培養(yǎng)，缺乏醫(yī)學(xué)人文教育的系統(tǒng)性教育[18]；因此，在醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)階段加入醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)具有極大的意義[19, 20]。PSH模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策，也正是基于有效的醫(yī)患溝通，每一步治療決策都是在病人充分知情同意的前提下執(zhí)行。這個(gè)過程充分體現(xiàn)了治療的重點(diǎn)由“疾病”轉(zhuǎn)變成“人”，使病人參與到治療決策中，任何治療決策制定的目的是使病人利益最大化。規(guī)培階段是臨床醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)前各方面能力提升的重要時(shí)期，在掌握專業(yè)知識(shí)前提下，鍛煉有效的醫(yī)患溝通能力能夠?yàn)槠湟院螵?dú)立執(zhí)業(yè)奠定良好的基礎(chǔ)。通過參與PSH模式的全流程管理過程，一方面逐步掌握和病人有效溝通的能力；另一方面，在多?？茀f(xié)助的基礎(chǔ)上，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；通過這些能力上的提高，逐步提升規(guī)培醫(yī)生的人文素養(yǎng)。

3 結(jié) 論

綜上所述，PSH模式是一種全新的圍手術(shù)期治療模式。筆者所在的中心，近年來采用該模式在普外規(guī)培教學(xué)中進(jìn)行初步嘗試，在學(xué)員中得到較多好評(píng)；學(xué)員普遍反映，通過改模式的學(xué)習(xí)，對(duì)于理論知識(shí)在臨床實(shí)際中的應(yīng)用有很大的幫助。因此，我們初步的實(shí)踐表明，通過在普外科規(guī)培教學(xué)中貫徹PSH模式核心的全流程管理、病人為中心的醫(yī)患共同決策理念，結(jié)合普外科專業(yè)特點(diǎn)，可以進(jìn)一步優(yōu)化普外科規(guī)培教學(xué)的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)規(guī)培學(xué)員積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)合格的普外科醫(yī)生提供可靠的保障。