萬珍珍 賴曉娟

有機錫塑料熱穩(wěn)定劑廣泛應(yīng)用于塑料生產(chǎn)、加工，但其雜質(zhì)三甲基氯化錫屬劇毒，可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等途徑進入人體［1］。廣東省自1998 年首次發(fā)現(xiàn)三甲基氯化錫職業(yè)中毒以來，因使用甲基錫穩(wěn)定劑引起的中毒事故幾乎每年都有發(fā)生［2］。三甲基氯化錫輕度中毒者以低鉀血癥表現(xiàn)為主；重度中毒者主要影響邊緣系統(tǒng)和小腦［3］，可出現(xiàn)記憶障礙、憂郁、易激惹、攻擊行為、共濟失調(diào)。目前尚無特效解毒劑，國內(nèi)關(guān)于三甲基氯化錫中毒的護理措施報告也較少，護理經(jīng)驗有限，我科于2019 年7 月收治了1例三甲基氯化錫中毒者，經(jīng)積極救治及個體化護理，個體化護理主要包括針對性的心理護理、人身安全防護和肢體功能鍛煉，患者順利出院，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者28 歲，精神疲憊、乏力、胸悶、失眠、行走不穩(wěn)、煩躁不安、易激惹、記憶力下降，伴幻聽、幻視、被害妄想表現(xiàn)，2019-7-2 在外院診治，鉀2.4 mmol/L，心率35-45 次/分，頭部MRI 示脫髓鞘白質(zhì)腦病，3-10 轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，考慮“中毒性腦病、竇性心動過緩”，7-24 入我院，從事塑料粉碎工作，近期出現(xiàn)4 名類似癥狀的工友，神志欠清，高級神經(jīng)功能下降，K+2.5 mmol/L，心電圖示竇性心動過緩。影像示腦白質(zhì)彌漫對稱性病變，注意中毒性腦白質(zhì)損傷、變性。7-30 廣東省職業(yè)衛(wèi)生檢查中心：三甲基氯化錫（TMT）211.2 ug/L。我院診斷：三甲基氯化錫中毒。予個體化補鉀、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥處理，做好三防、心理支持、肢體功能鍛煉等護理，患者血鉀得以糾正，精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體功能較前改善，予8-16 號順利出院，出院后經(jīng)繼續(xù)延續(xù)性護理，患者肢體功能恢復(fù)正常，可從事正常工作。

2 討 論

2.1 實施個體化補鉀方案患者血鉀2.5 mmol/L，急需有效糾正低鉀血癥，以免出現(xiàn)心律失常，甚至心臟驟停。關(guān)于補鉀速度和濃度，有研究表明對低鉀血癥的患者予高濃度氯化鉀微量泵泵入是安全有效的［4］，補鉀速度與補鉀的不良反應(yīng)更密切，小于20 mmol/L（1.5 g/h）是安全的［5］。鉀離子對血管刺激性較強，經(jīng)外周高濃度輸入易引起血管收縮、痙攣，導(dǎo)致疼痛、靜脈炎、組織壞死，宜選擇較大的靜脈。我科用0.9%生理鹽水20ml 加10%氯化鉀3 g，以10 ml/h 的速度經(jīng)頸內(nèi)深靜脈置管微泵泵入，小于20 mmol/L，提高了補鉀的安全及有效性。血鉀在3.4～3.0 mmol/L，補10%氯化鉀4～6 g/d；血鉀2.9～2.5 mmol/L，補10%氯化鉀6～8 g/d；血鉀在2.5 mmol/L 以下，補10%氯化鉀8～12 g/d，有效的補鉀，能控制病情反復(fù)，挽救危重患者的生命［6］。7-24 補鉀8 g 后復(fù)查血鉀2.74 mmol/L，07-25 補鉀6 g 后復(fù)查血鉀2.49 mmol/L，07-26 補鉀9 g 后復(fù)查血鉀3.22 mmol/L，07-27 補鉀6 g 后復(fù)查血鉀2.96 mmol/L，07-28 補鉀6 g 后復(fù)查血鉀3.45 mmol/L，觀察患者的神志、胸悶情況，心率、心律、呼吸、血壓、血氧變化，復(fù)查血氣查看有無酸中毒，每小時記錄患者尿量，患者每天尿量在2000～2500 mL 之間。少尿或無尿不宜靜脈高濃度快速補鉀，尿量在800-1 000 ml/24 h 補鉀最為安全［7］。患者尿量減少或過多時及時通知醫(yī)生調(diào)整補鉀量，并預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。

2.2 精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護理患者邊緣系統(tǒng)和小腦受損癥狀明顯，易發(fā)生偏激行為，保障護理安全尤為重要，我們進行了以下個體化護理措施（1）心理護理①穩(wěn)定患者情緒：耐心傾聽患者主訴，教其深呼吸，穩(wěn)定其情緒；家屬陪伴在側(cè)，多與其交流，訓(xùn)練患者的理解能力，陪其一同看娛樂節(jié)目，聽舒緩音樂，分散其注意力，使其放松。②改善患者睡眠質(zhì)量：夜間關(guān)燈，降低光線亮度；將空調(diào)調(diào)至適宜的睡眠溫度；走路輕盈，輕聲細語交接班，護理操作集中進行，管理好病房好環(huán)境，避免噪音，為其提供安靜的睡眠環(huán)境；拉上部分床簾，建立相對獨立空間，減輕其被害心理的恐懼感；遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4 mg，每晚一次。③提高患者配合度：患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，難免產(chǎn)生消極情緒，多鼓勵患者，耐心講解疾病相關(guān)知識，提高患者的信任度和安全感，進而提高患者的配合度。（2）人身安全護理①預(yù)防跌倒：對患者行跌倒風(fēng)險評估，每小時巡病房一次，對家屬及病人進行健康宣教，勿隨意放下兩邊床欄，勿讓病人獨自下床，告之跌倒后可能造成的嚴重后果，提高預(yù)防跌倒的意識，派專人陪護；床頭張貼預(yù)防跌倒的方法；患者煩躁時給予適當(dāng)保護性約束；積極救治原發(fā)病。②預(yù)防傷人及自傷：將病人安置在病人數(shù)最少、離護士站最近的房間；加強巡視，注意觀察患者床頭柜、行李袋、床上、身上有無藏匿水果刀或其他尖銳的危險物品；床頭懸掛三防警示牌，每班交接強調(diào)重點關(guān)注，并做好護理記錄；保障監(jiān)控系統(tǒng)正常運作，加強觀察患者神志變化、言行舉止，稍有沖動，立即給予安撫，通知保安做好安保工作，預(yù)防患者自殺，警惕攻擊行為的發(fā)生，保障患者、其他病人及醫(yī)護人員的安全。通過個體化護理，患者情緒平穩(wěn)，未發(fā)生不良事件。

2.3 竇性心動過緩的護理竇性心動過緩患者注意監(jiān)測電解質(zhì)，同時備好臨時起搏器，其心律失常往往隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常［8］。密切觀察患者的癥狀、心率變化，預(yù)防室顫、心臟驟停的發(fā)生。

2.4 延續(xù)性護理延續(xù)性護理內(nèi)涵是通過連續(xù)的護理活動，在患者住院期間對家屬進行護理健康指導(dǎo)，出院后提供連續(xù)性的醫(yī)療護理、隨訪服務(wù)等，使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)延伸至院外［9］。患者病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)過對患者全面動態(tài)評估后，運用信息-動機-行為技巧模型，對其進行針對性的個體化護理，具體實施方法如下：在床邊講解、示范、指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉和對平衡力的控制，先活動大關(guān)節(jié)再活動小關(guān)節(jié)，再慢慢站立、行走，每天一次，每次鍛煉30 min。當(dāng)病人的信息、動機和行為累積到一定程度后，行為改變才會發(fā)生和保持，提高了病人功能鍛煉的依從性［10］，有效的促進了其肢體功能的恢復(fù)。提高患者安全意識，囑其調(diào)離有機錫作業(yè)，身體恢復(fù)后可從事正常工作。出院后每月一次電話回訪，內(nèi)容包括給患者及家屬解疑答惑、家庭護理指導(dǎo)、心理支持、肢體功能恢復(fù)情況，提高家屬護理能力，并囑咐定期復(fù)診，另外我院開展了互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)，由經(jīng)驗豐富的主管護理師以上護理人員為患者通過互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約方式提供高質(zhì)量的上門護理服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)得到延伸，可提高患者出院后生活治療，提高患者滿意度［11］。經(jīng)回訪得知患者肢體功能恢復(fù)正常功能。

三甲基氯化錫中毒無特異性臨床表現(xiàn)，易被誤診，該病病情變化迅速，病程長，部分重度中毒者預(yù)后差。我科醫(yī)護聯(lián)合討論，制定了針對性的積極救治方案和個體化護理措施，明顯地改善了患者精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，糾正了低鉀血癥。通過心理護理、人身安全防護，避免了不良事件發(fā)生；運用信息-動機-行為技巧模型對患者肢體功能進行鍛煉，使患者平衡控制力得到改善，同時也提高了患者的依從性，這對改善預(yù)后，減少患者后遺癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。