陳奕珊 賴優(yōu)芳 方秀明

作者單位：廣東省普寧市華僑醫(yī)院（515300）

急診科是急性感染患者就診的首要科室。如何在數(shù)量眾多的急性感染患者中快速、準(zhǔn)確地篩選出高危患者和選擇合適的治療場所，是亟需解決的護理臨床問題。分診護士進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)檢分診是第一道關(guān)卡，其預(yù)診分診的質(zhì)量水平與患者的救治效率和生存結(jié)局密切相關(guān)。建立一種能夠快速和準(zhǔn)確識別急性感染患者嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)是優(yōu)化急診感染患者預(yù)檢分診的有效途徑［1-2］。床旁心電監(jiān)測儀獲取的外周血氧飽和度，經(jīng)過計算分析得出的外周灌注指數(shù)（Perfusion index，PI）能有效評估外周組織灌注不足，具有床旁、無創(chuàng)、簡便易得，實時動態(tài)監(jiān)測的特點，尤其適用于急診膿毒癥患者的病情評估［3-4］。因此，本研究將探討以下問題：PI 能否有助于優(yōu)化急診護士對急性感染患者的預(yù)檢分診和病情嚴(yán)重程度評估。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2020 年5 月至普寧華僑醫(yī)院急診科就診的急性感染患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診室確診或疑似急性感染患者；②年齡≥18 歲；③簽署知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（YLWS072）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)檢分診資料不齊全；②來診時氣管插管或休克使用血管活性藥物或外院轉(zhuǎn)入患者；③年齡＜18 周歲；④懷孕或哺乳期；⑤患者或其家屬拒絕治療。

1.2 預(yù)檢分診臨床資料收集一般臨床資料：性別、年齡、急診診療分級（Ⅰ-Ⅳ級）、脈搏、血壓、心率、呼吸頻率、吸氧流量、外周血氧飽和度、GCS 評分和感染部位，計算qSOFA 評分。外周灌注指數(shù)（PI）：采用移動式血氧監(jiān)護儀進(jìn)行測定，測量部位均統(tǒng)一選用中指。

1.3 病例分組根據(jù)預(yù)檢分診后的治療場所，將收治紅色區(qū)域，包括急診復(fù)蘇室、搶救室的急危重癥患者定義為搶救室組，將收治黃區(qū)、綠區(qū)輸液治療和口服藥物后離院的患者為非搶救室組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗/秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以收治搶救室作為因變量，受試者特征曲線評估預(yù)警效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同組別急性感染患者的一般臨床資料比較共納入811 例急性感染患者，男438 例，女373 例，其中呼吸道感染657 例（81%），胃腸道感染92 例（11.3%），泌尿系感染30 例（3.6%），皮膚軟組織感染8 例（1.0%），中樞神經(jīng)感染14 例（1.7%），不能分類10 例（1.2%）。余指標(biāo)見表1。

表1 不同組別急性感染患者的臨床資料比較

2.2 入搶救室相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析見表2。

表2 入搶救室相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3 PI預(yù)警急性感染患者危險分層的效能見表3和圖1。

圖1 qSOFA、PI、PI+qSOFA 預(yù)測收治搶救室ROC 曲線

表3 PI 預(yù)測急性感染患者收治搶救室的效能

2.4 PI 值與急性感染患者不同危險分層分析見表4。

表4 PI 值與急性感染患者不同危險分層

3 討 論

急診預(yù)檢分診是指分診護士對急診患者進(jìn)行快速評估，根據(jù)患者的急危重程度進(jìn)行優(yōu)先順序的分級與分流，從而實現(xiàn)急診醫(yī)療資源和空間得到合理地分配和利用［5］。我國急診預(yù)檢分診的標(biāo)準(zhǔn)分為四級，分別是Ⅰ級（瀕危患者，需立即處置）；Ⅱ級（危重患者，需要短時間內(nèi)予處置）；Ⅲ級（急癥患者，在規(guī)定時間內(nèi)優(yōu)先處理）和Ⅳ級（非急癥患者，可以等待后處理）。目前，分診護士主要根據(jù)客觀評定指標(biāo)（心率、血壓、神志、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率）以及自己的臨床經(jīng)驗對急診患者進(jìn)行預(yù)檢分診。分診護士根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行判斷的預(yù)檢診療分級，存在一定的主觀性。同時，由于機體的代償能力，當(dāng)客觀生命體征的變化達(dá)到評定標(biāo)準(zhǔn)，往往不處于病情的早期階段，會錯失早期識別的時機［6］。因此，尋求一種能夠快速、早期反映急性感染患者病情嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)，是協(xié)助分診護士準(zhǔn)確預(yù)檢分診的有效途徑。在我們的研究中，SpO2、呼吸頻率和GCS 評分在搶救室組和非搶救室組之間存在顯著性差異，這就提示上述生命體征能夠作為反映病情嚴(yán)重程度的預(yù)檢分診指標(biāo)。

全球膿毒癥指南共識推薦使用qSOFA 評分對非ICU的感染患者發(fā)生膿毒癥風(fēng)險進(jìn)行評估。qSOFA 評分不需要實驗室數(shù)據(jù)，納入呼吸頻率、收縮壓和格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）這3 個生命體征，床旁即可獲得，便于醫(yī)務(wù)人員操作，適用于在非重癥監(jiān)護室（院外、急診科、普通病房）中運用。我們的研究結(jié)果顯示，qSOFA 評分也能夠能夠作為反映病情嚴(yán)重程度的預(yù)檢分診指標(biāo)。但是，qSOFA預(yù)警急性感染患者收治搶救室的的AUC 為0.669，敏感性為82.8%，特異性為88.6%，表明qSOFA 在急性感染患者的危險預(yù)警分層上有一定的預(yù)測價值，但尚需進(jìn)一步提升。既往的研究認(rèn)為qSOFA 評分過于關(guān)注已經(jīng)存在的器官功能障礙，不能在早期識別膿毒癥患者，其預(yù)測效能不如傳統(tǒng)的早期預(yù)警評分［7］。另外，本研究顯示，收縮壓在收治搶救室組與非搶救室組之間均無顯著性差異。發(fā)生急性感染時，機體可以通過代償性增加心率和增加心臟功能，以維持重要臟器組織的灌注血壓。也就是說，部分機體可在血壓處于代償正常水平時，就存在組織低灌注和微循環(huán)障礙。更為重要的是，本研究結(jié)果顯示，收治搶救室的PI顯著低于非搶救室組，Ⅰ-Ⅱ級和qSOFA 評分≥2 患者的PI值均小于Ⅲ-Ⅳ級和qSOFA 評分＜2 的患者，并且PI 與診療分級（病情嚴(yán)重程度）呈正相關(guān)。進(jìn)一步的分析提示PI 是急診感染患者收治搶救室的獨立危險因素，PI 預(yù)測急診感染患者經(jīng)預(yù)檢分診后收治搶救室的效能顯著高于qSOFA評分。這也就提示，PI 有助為血壓正常急性感染患者的危險預(yù)警分層提供有益補充。既往的研究證明，PI 可以反映外周組織的灌注情況，PI＜1.4 能在早期有效甄別臟器功能障礙的存在，并且PI＜0.2 能夠預(yù)測膿毒癥休克患者28 天ICU 死亡率，PI＜0.3 可以預(yù)測血管活性藥物的啟用［8］。

綜上所述，PI 能彌補qSOFA 評分敏感性低的不足，有助于優(yōu)化急診護士對急性感染患者的預(yù)檢分診。但本研究的患者年齡均≥18 周歲，對于18 歲以下的患者，PI 的臨床應(yīng)用價值尚有待于進(jìn)一步探索。