彭娜 劉華華

摘要：總結(jié)1例腦出血并雙側(cè)攜帶心臟起搏器電極導(dǎo)線患者經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（PICC）體會。置管前全面評估患者病情狀況及檢查結(jié)果;置管過程中注意各項操作要點;置管后對導(dǎo)管尖端定位并及時調(diào)整。PICC成功置入，確保了患者治療的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：腦出血;心臟起搏器;PICC;護(hù)理體會

腦出血主要是指非外部損傷造成腦部血管破裂引起的出血，具有極高的致死率與致殘率0?；颊咄ǔ２∏槲Ｖ?，住院周期長，并且需要長時間使用甘露醇、脂肪乳等高滲藥物，對血管的刺激性強(qiáng)，容易導(dǎo)致靜脈炎等并發(fā)癥，極大影響了患者身體的康復(fù)。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種由外周靜脈插入，導(dǎo)管尖端定位在上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術(shù)。具有創(chuàng)傷小、操作便捷、保留時間長和并發(fā)癥少的特點，適用于長期靜脈滴注治療的患者0。腦出血因某些心律失常所致的心臟功能障礙安裝了心臟起搏器的患者，因其導(dǎo)線電極置入通路為鎖骨下靜脈途徑至右心房處，同側(cè)置入的PICC導(dǎo)線和心臟起搏器會在鎖骨下靜脈開始使用同一靜脈走行，PICC置管時血管的選擇和置管后導(dǎo)管尖端的定位較一般患者難度更大。現(xiàn)將我科2021年11月收治的1例腦出血并攜帶雙側(cè)心臟起搏器電極導(dǎo)線患者成功置入PICC的護(hù)理體會報道如下。

1.病例資料

患者男性，84歲，因突發(fā)意識不清晰、多次嘔吐近5小時而于2021年11月3日急診平車科，入科時查患者神志呈朦朧狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.0mm，對光反應(yīng)靈敏。查體：體溫36.2℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓154/90mmHg，左側(cè)肢體活動差，右側(cè)肢體活動好。顱腦CT示：小腦出血（右側(cè)小腦），胸部CT示：心臟起搏器植入術(shù)后改變。心電圖檢查示：起搏心電圖。該患者血常規(guī)檢查示白細(xì)胞15.18×109/L，血小板 152×109/L;凝血功能示血漿凝血酶原時間13.3s，凝血酶時間測定18.1s，D-二聚體1.43mg/L;血生化示鉀離子2.79mmol/L，鈉離子143.5 mmol/L。醫(yī)囑予禁食、脫水、營養(yǎng)、補(bǔ)鉀等治療。詢問家屬得知患者于2012年左側(cè)安裝臨時心臟起搏器，2017年左側(cè)脈沖發(fā)生器取出，留有電極導(dǎo)線，并右側(cè)安裝永久心臟起搏器。起搏心率為60次/分。因患者外周血管條件差，為減輕穿刺給患者帶來的痛苦，及時安全補(bǔ)充鉀離子及使用脫水、腸外營養(yǎng)等藥物，主管醫(yī)生建議盡早置入PICC。

2.PICC置管

2.1置管前評估與宣教

評估 ?對患者病情及一般情況，如性別、年齡、身高、疾病史、生命體征情況、自理能力及配合程度、用藥史、檢驗結(jié)果、預(yù)穿刺部位的皮膚及血管情況、置管史等進(jìn)行評估0。患者意識呈朦朧狀，躁動不配合治療，置管前遵醫(yī)囑予冬非半量肌注，待患者安靜后再開始置管操作?，F(xiàn)右側(cè)鎖骨下靜脈置入了永久性心臟起搏器，左側(cè)存留有電極導(dǎo)線，經(jīng)醫(yī)院靜療小組成員會診，考慮患者肢體躁動，從股靜脈穿刺置管，導(dǎo)管留置的時間短、并發(fā)癥較多、導(dǎo)管維護(hù)不便，而鎖骨下靜脈置管則容易損傷起搏器的電極導(dǎo)線，所以權(quán)衡利弊選擇左上肢的貴要靜脈置入PICC（美國巴德5 Fr單腔耐高壓導(dǎo)管）。

宣教 ?詳細(xì)和患者家屬講解置入PICC的注意事項及各種并發(fā)癥。該患者置管后發(fā)生靜脈血栓及相關(guān)并發(fā)癥的幾率較一般患者大，還可能造成起搏器工作異常危及生命，應(yīng)耐心解答家屬各種疑問，取得家屬的理解與配合，簽署知情同意書。

2.2 置管中操作與護(hù)理

由1名取得中華護(hù)理學(xué)會PICC置管證書并且置管經(jīng)驗5年以上的護(hù)士進(jìn)行主操作，2名護(hù)士配合。1名護(hù)士扶住患者手臂，1名護(hù)士遞送物品。患者取平臥位，助手協(xié)助患者左側(cè)手臂外展，與軀體縱軸呈90度角，并固定肢體，以防躁動，選擇左側(cè)肘關(guān)節(jié)上8cm處貴要靜脈作為PICC穿刺點。測量置入長度：穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間隙總長為42cm，臂圍：肘關(guān)節(jié)上10cm為27cm。打開穿刺包，左側(cè)手臂下墊無菌巾，以穿刺點為中心，先使用75%酒精按順時針、逆時針、順時針方法，消毒直徑大于20cm消毒皮膚三次，待干后用0.5%葡萄糖酸氯已定消毒皮膚3次，最大化的建立無菌屏障，置管護(hù)士在B超引導(dǎo)下進(jìn)行左側(cè)貴要靜脈穿刺，見回血后送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，穿刺口滲血時用無菌紗布局部壓迫5min，在穿刺口旁側(cè)皮下注射0.1ml利多卡因，豎向擴(kuò)皮、送入血管鞘，然后撤出鞘芯，緩慢送入PICC導(dǎo)管至22cm時，感到稍有阻力，考慮可能是導(dǎo)管觸碰到鎖骨下靜脈的電極導(dǎo)線。于是將導(dǎo)管撤回至16cm處，助手抬高患者手臂靠近頭部，再次緩慢送入，為了防止異位頸靜脈，操作者將導(dǎo)管送到鎖骨下靜脈與頸靜脈交叉口時，助手協(xié)助病人抬頭使下巴貼近胸骨并偏向置管側(cè)肩部，或按壓鎖骨上窩以阻斷頸靜脈血流0。導(dǎo)管順利送至測量長度，抽出回血，沖管通暢，B超檢查頸靜脈內(nèi)無異常，撤出導(dǎo)絲，予紗塊加壓包扎，妥善固定導(dǎo)管。

2.3 置管后定位與觀察

置管后胸片檢查結(jié)果顯示該患者PICC與左側(cè)電極導(dǎo)線在鎖骨下靜脈開始使用同一靜脈走行，在上腔靜脈處左右2條電極導(dǎo)線和PICC顯影均重疊，導(dǎo)管末端位置難以判斷。對于一些特殊患者，如留置心臟起搏器或上腔靜脈濾器的患者，留置PICC時其導(dǎo)管尖端的正確定位均無權(quán)威性的指導(dǎo)意見0。經(jīng)心內(nèi)科和放射科醫(yī)生會診，避免PICC導(dǎo)管留置過深，以免干擾起搏器正常工作，胸片顯示PICC沒有與電極導(dǎo)線纏繞，予回退2cm，再次拍攝胸片顯示導(dǎo)管末端位于T3—T4之間。患者置管過程順利，置入40cm，外露5cm，導(dǎo)管尖端位置由于實際情況雖不在最佳位置（上腔靜脈與右心房交界處），但也到達(dá)上腔靜脈中間位置，上腔靜脈直徑為20～30 mm，管腔大，血流速度快，輸入高滲透壓、刺激性藥物極大減少了對血管的刺激。

置管后心電圖與置管前比較無變化，心率在62—78次/分。后期仍需密切關(guān)注患者的身體狀及導(dǎo)管情況，導(dǎo)管是否抽取回血順利，使用正常，未出現(xiàn)堵管、血栓、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

3.體會

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（ PICC） ，因其操作簡便、安全性高、損傷較小、留置時間長等優(yōu)點，近年來在臨床應(yīng)用越來越廣泛，為神經(jīng)外科危重患者長時間使用高滲藥物、腸外營養(yǎng)藥、監(jiān)測CVP等治療提供了安全、便利的途徑。對于合并心臟疾病，放置了單側(cè)或雙側(cè)心臟起搏器的患者，置管前對患者身體狀況、穿刺途徑、起搏器功能等的全面評估尤為重要。置管過程中患者的安靜配合、送管動作輕柔、管道送至相應(yīng)長度后及時調(diào)整置管側(cè)手臂與頭頸部角度等有利于導(dǎo)管的順利送達(dá)。置管后導(dǎo)管末端位置的判斷，雖李克佳0總結(jié)了PICC尖端位置的定位方法，包括體外測量法、胸部影像學(xué)定位法、腔內(nèi)心電圖定位法、電磁導(dǎo)航定位法、超聲定位法、中心靜脈壓定位法及聯(lián)合技術(shù)等。但對于置入心臟起搏器的患者哪種定位方法更安全、更準(zhǔn)確的研究報道較少。后續(xù)可對安裝心臟起搏器患者PICC置入方法、尖端定位等進(jìn)行多方位研究，進(jìn)一步提高此種病例置管的安全性、準(zhǔn)確性。

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