龔霞玲 劉 英 許配配

江西省臨川市臨川區(qū)人民醫(yī)院外科，江西臨川 344000

近年來受社會老齡化影響，老年手術(shù)患者數(shù)量日益增加，醫(yī)院獲得性壓瘡（hospital-acquired pressure ulcer，HAPU）發(fā)生風(fēng)險也明顯升高[1]。HAPU 是指患者住院期間獲得的壓瘡，主要由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死，該病與患者臥床時間、體位、身體營養(yǎng)狀況及皮膚抵抗力的變化密切相關(guān)[2-3]。HAPU 對患者術(shù)后原發(fā)疾病的恢復(fù)有較大影響，同時還會延長其術(shù)后康復(fù)時間，增加疼痛程度與經(jīng)濟負擔(dān)，因此在老年患者術(shù)后康復(fù)期間根據(jù)其身體狀況制定合理的干預(yù)措施顯得尤為重要[4]。既往研究認為，常規(guī)護理方案雖能一定程度上提升患者康復(fù)速度，降低HAPU 發(fā)生風(fēng)險，但該護理方案較為模式化，針對部分病情較為特殊的患者難以進行合理有效的護理干預(yù)，最終導(dǎo)致HAPU 預(yù)防效果較差[5]。近期有學(xué)者指出，針對老年患者實施術(shù)后壓瘡風(fēng)險評估，并根據(jù)評估結(jié)果實施相應(yīng)的護理干預(yù)可有效降低HAPU 風(fēng)險，改善患者預(yù)后結(jié)局[6]。本研究主要就老年患者術(shù)后康復(fù)期間實施壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的效果與價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月臨川區(qū)人民醫(yī)院收治的200 例老年手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各100 例。觀察組中，男54 例，女46 例；年齡61～80 歲，平均（69.04±7.28）歲；手術(shù)體位：仰臥位47 例，側(cè)臥位27 例，俯臥位26 例。對照組中，男52 例，女48 例；年齡60～78歲，平均（68.77±7.31）歲；手術(shù)體位：仰臥位45 例，側(cè)臥位26 例，俯臥位29 例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)體位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為臨川區(qū)人民醫(yī)院普外科、創(chuàng)傷外科、骨科、泌尿科等臨床科室收治的手術(shù)患者；②年齡≥60 歲，表述清楚、認知清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識障礙，不能配合完成相關(guān)治療及相關(guān)評估；②合并心、腎多器官嚴(yán)重功能障礙；③并發(fā)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④屬急診手術(shù)或因病情嚴(yán)重而禁止移動和翻身者；⑤凝血功能障礙者；⑥院外帶入壓瘡或非壓瘡皮膚破損者。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預(yù)：康復(fù)期間根據(jù)患者手術(shù)部位進行合理體位安置，日常協(xié)助患者翻身，避免傷及手術(shù)切口；根據(jù)患者自身狀況及時補充營養(yǎng)物質(zhì)并合理制定飲食計劃。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)實施相應(yīng)護理干預(yù)：①參考Braden壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden pressure ulcer risk assessment scale，PURAS）[7]評分結(jié)果進行相應(yīng)處理，PURAS評估項目包括：感覺、潮濕度、活動度、移動能力、營養(yǎng)攝入及摩擦力和剪切力，量表項目中前5 項評分1～4分，第6 項評分1～3 分，總分為23 分。對評分＞9分的低、中危壓瘡患者定期落實再評估，并進行預(yù)防性護理；對評分≤9 分的患者需上報至護理部備案，日常密切關(guān)注患者皮膚狀況變化，發(fā)現(xiàn)異常后及時處理。②細化PURAS評分區(qū)間，對高危風(fēng)險患者進行動態(tài)管理，根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險程度變更評估頻次。針對PURAS評分15～18 分的患者需每周進行1 次評估；針對PURAS評分13～14 分的患者需每3 天進行1 次評估；針對PURAS評分10～12 分的患者需每2 天進行1 次評估；針對PURAS評分≤9 分的患者需每天進行1 次評估。必要時可增加當(dāng)天內(nèi)評估頻次，實現(xiàn)24 h 內(nèi)實時動態(tài)評估，及時明確患者壓瘡風(fēng)險，提高預(yù)防效果。③實施針對性預(yù)防措施。加強對相關(guān)護理人員進行壓瘡預(yù)防干預(yù)措施知識學(xué)習(xí)，提高其皮膚評估能力，并促使其能根據(jù)患者自身情況選擇合理支撐面、體位擺放，改善其對患者皮膚潮濕管理與營養(yǎng)評估管理能力；規(guī)范壓瘡預(yù)防措施的實施并定期抽查護理人員護理質(zhì)量，持續(xù)改進；做好班次交接，定期對護理人員進行專業(yè)知識培訓(xùn)與考核，提高護士安全防范意識與責(zé)任心。④合理化營養(yǎng)干預(yù)。明確患者每日營養(yǎng)攝取情況，根據(jù)患者病情變化與恢復(fù)效果制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)方案并進行相應(yīng)調(diào)整；針對PURAS評分≤9 分的極高?；颊呖裳垹I養(yǎng)科室醫(yī)師共同進行營養(yǎng)管理。⑤健康教育。告知患者與家屬術(shù)后壓瘡相關(guān)知識與預(yù)防措施，提高患者與其家屬對護理方案開展的配合度；將PURAS評分≤12 分的高?；颊呒{入管理系統(tǒng)，日常進行健康教育提高其對自我疾病與壓瘡風(fēng)險程度的認知，必要時還需進行心理干預(yù)，改善其心理狀態(tài)以提高各項護理措施的落實度，最大程度降低其HAPU 發(fā)生風(fēng)險。兩組患者均進行為期1 個月的護理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）HAPU 發(fā)生率參考歐洲壓瘡顧問小組2014年推薦的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：①Ⅰ期為皮膚組織完整，但局部皮膚出現(xiàn)紅斑，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛；②Ⅱ期為局部皮膚紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，可有破潰；③Ⅲ期為水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，皮膚全層缺失，可達脂肪層，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，淺層組織壞死，疼痛加劇。HAPU 發(fā)生率=（Ⅰ期+Ⅱ期+Ⅲ期）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。（2）壓瘡護理質(zhì)量：參考臨川區(qū)人民醫(yī)院自制壓瘡護理質(zhì)量量表（信度系數(shù)Cronbach′s α 0.832，回收率為100.00%）統(tǒng)計所有研究對象壓瘡預(yù)防減壓及時率、壓瘡預(yù)防支撐面正確使用率、體位擺放正確率、營養(yǎng)干預(yù)實施率及健康教育實施率。（3）生活質(zhì)量：采用SF-36 健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[9]評價患者生活質(zhì)量，量表評價項目包括：生理職能、精神健康、軀體疼痛、精力，單項目共25 個評分因子，單因子記0～4 分，總評分100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAPU 總發(fā)生率的比較

觀察組HAPU 總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者HAPU 總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者壓瘡護理質(zhì)量的比較

觀察組壓瘡預(yù)防減壓及時率、壓瘡預(yù)防支撐面正確使用率、體位擺放正確率、營養(yǎng)干預(yù)實施率及健康教育實施率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者壓瘡護理質(zhì)量各指標(biāo)的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分的比較

兩組患者護理前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者護理后生活質(zhì)量評分均高于本組護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護理后生理職能、精神健康、軀體疼痛、精力項目評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分的比較（分，±s>）

表3 兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分的比較（分，±s>）

組別生理職能護理前護理后t 值P 值精神健康護理前護理后t 值P 值觀察組（n=100）對照組（n=100）t 值P 值57.69±6.83 57.72±6.74 0.031 0.975 80.05±8.91 72.31±7.91 6.496＜0.001 19.917 14.040＜0.001＜0.001 62.11±6.75 62.23±6.80 0.125 0.901 78.69±8.03 70.65±7.63 7.258＜0.001 15.805 8.238＜0.001＜0.001組別軀體疼痛護理前護理后t 值P 值精力護理前護理后t 值P 值觀察組（n=100）對照組（n=100）t 值P 值58.65±7.12 58.79±7.58 0.135 0.893 77.63±8.47 70.58±8.04 6.037＜0.001 17.153 10.670＜0.001＜0.001 60.87±7.08 60.92±7.14 0.050 0.960 79.81±8.25 71.57±8.20 7.084＜0.001 17.422 9.795＜0.001＜0.001

3 討論

HAPU 是老年手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)期最常見的皮膚損傷，該病的發(fā)生不僅會給患者帶來身心痛苦，還會增加護理工作量[10]。近年來隨著人們生活質(zhì)量的提升和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，患者對于護理質(zhì)量的要求也越來越高[11]，常規(guī)護理方案雖能一定程度上預(yù)防HAPU 發(fā)生，但部分患者仍舊可能因HAPU 的發(fā)生導(dǎo)致原發(fā)疾病治療結(jié)局與康復(fù)速度受到影響[12]。近年來不斷有學(xué)者將新型護理模式應(yīng)用于老年手術(shù)患者術(shù)后HAPU 的預(yù)防中，且取得了較為可觀的效果[13-15]，故本研究主要就壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)制定的護理方案在老年患者術(shù)后康復(fù)期間HAPU 預(yù)防中的應(yīng)用價值進行分析。

HAPU 發(fā)生率是反映醫(yī)院護理質(zhì)量與綜合醫(yī)療水平的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組HAPU發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用可明顯降低老年患者術(shù)后壓瘡發(fā)生風(fēng)險，對患者術(shù)后康復(fù)效果的改善有積極效果。既往研究認為，加強對患者術(shù)后壓瘡管理，對其壓瘡發(fā)生率的改善有重要意義，采用針對性干預(yù)手段對手術(shù)患者進行壓瘡管理，加強其對壓瘡發(fā)生的風(fēng)險意識，可有效降低壓瘡發(fā)生率[17]。本研究實施的壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)可對患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險進行分值區(qū)分，針對低、中、高風(fēng)險患者制定不同程度干預(yù)措施，保證了各項護理措施實施合理性與有效性；另外針對護理人員實施各項專業(yè)技能的培訓(xùn)還能使新晉護士均能根據(jù)患者自身情況制定相應(yīng)的護理措施，最大程度減少患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率。此外，整個護理干預(yù)過程中，壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)能確保壓瘡各項預(yù)防措施能落實到位，最終有效降低術(shù)后HAPU 的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，觀察組壓瘡預(yù)防減壓及時率、壓瘡預(yù)防支撐面正確使用率、體位擺放正確率、營養(yǎng)干預(yù)實施率及健康教育實施率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的合理應(yīng)用能明顯提升壓瘡護理質(zhì)量。本研究壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)中所使用的PURAS 對患者術(shù)后康復(fù)期間的HAPU 發(fā)生風(fēng)險有準(zhǔn)確評估價值，該量表可針對患者自身狀況進行客觀評估，進而制定針對性干預(yù)措施有效預(yù)防壓瘡發(fā)生[18-19]。除此之外，壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)還可根據(jù)PURAS 評價數(shù)據(jù)對患者術(shù)后HAPU 發(fā)生的高危因素進行識別分析[20]，通過觀察患者PURAS評分的變化來改善護理措施，最終提升各項護理計劃的落實效果，提高壓瘡整體的護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用對老年手術(shù)患者預(yù)后的改善有重要價值?；颊逪APU 發(fā)生率與其術(shù)后康復(fù)速度及原發(fā)疾病治療效果有密切聯(lián)系[5]。壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)可通過參考患者PURAS評分來制定針對性干預(yù)措施，進而降低HAPU 發(fā)生風(fēng)險，最終改善患者預(yù)后。另外，壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)還提高了老年患者術(shù)后各項護理措施的落實程度，科室內(nèi)整體護理質(zhì)量提升，患者生活質(zhì)量也得到相應(yīng)改善。

綜上所述，老年患者術(shù)后康復(fù)期間應(yīng)用壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)可明顯降低HAPU 發(fā)生風(fēng)險，參考壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)制定相應(yīng)護理措施可明顯提高壓瘡護理質(zhì)量，改善科室整體護理水平，同時還能提高患者生活質(zhì)量，臨床推廣價值顯著。