高 叢 李冠偉 隆秀輝

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濱州 256600

腦卒中又稱急性腦血管病，是導(dǎo)致我國(guó)國(guó)民死亡、致殘的首要病因[1]。卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）是腦卒中后短期內(nèi)即可出現(xiàn)并長(zhǎng)期存在的令人衰弱且難以應(yīng)對(duì)的癥狀[2]，它是一種病態(tài)的、持久的、慢性的身體虛弱和精神不振的主觀感受，發(fā)生率高達(dá)75%[3]。PSF 會(huì)影響患者參與日常生活活動(dòng)能力的改善，使患者喪失康復(fù)鍛煉的信心和積極性，繼而降低患者的社會(huì)參與度和生活質(zhì)量[4]，另外還會(huì)增加照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)[5]。由于很難描述，在臨床工作中卒中后病人的疲勞狀態(tài)不易得到理解和重視，故容易被忽視。因此，對(duì)PSF 進(jìn)行早期管理顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于PSF 的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施[6]。聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)是以個(gè)體為核心，以患者主觀能動(dòng)性為出發(fā)點(diǎn)，充分尊重個(gè)體，尋求最大化地挖掘個(gè)體潛能，激發(fā)患者健康行為，以提高患者積極應(yīng)對(duì)疾病能力的干預(yù)模式[7]。該模式在肝硬化、冠心病患者中取得了良好效果[8-9]，但在PSF 患者中鮮有報(bào)道。本研究旨在探究基于聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)在PSF 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年5月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的腦卒中患者120 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各60 例。對(duì)照組中，男37 例，女23 例；年齡31～78 歲，平均（52.28±4.13）歲；受教育程度：高中及以下46 例，大專及以上14 例；病程：7～43 d，平均（21.35±3.31）d；缺血性腦卒中51例，出血性腦卒中（＜30 ml）9 例。觀察組中，男36 例，女24 例；年齡31～75 歲，平均（53.41±3.72）歲；受教育程度：高中及以下45 例，大專及以上15 例；病程6～44 d，平均（21.28±3.26）d；缺血性腦卒中49 例，出血性腦卒中（＜30 ml）11例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 以及臨床表現(xiàn)確診為腦卒中；②首次發(fā)病者；③年齡≥18 歲；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能通過語言交流或書面表達(dá)；⑤疲勞嚴(yán)重程度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）評(píng)分≥4 分[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神障礙性疾病或精神異常者；②有嚴(yán)重認(rèn)知、心理功能障礙者；③合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病，如心、肝、肺疾病、惡性腫瘤、病情不穩(wěn)定者；④存在卒中前疲勞。

1.2 方法

兩組患者干預(yù)時(shí)間均為自入院第2 天至出院后2 個(gè)月。對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括提供舒適的病房環(huán)境；每日與患者溝通交流，了解患者心理變化；根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀察；指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，保持健康的生活作息習(xí)慣；指導(dǎo)患者完成肢體功能康復(fù)鍛煉；根據(jù)醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期復(fù)診等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)。首先成立聚焦解決模式小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1 名神經(jīng)科醫(yī)師、1 名康復(fù)醫(yī)師、1 名卒中健康管理師，2 名主管護(hù)師、4 名護(hù)師作為組員，小組成員均經(jīng)過聚焦解決模式理論培訓(xùn)和實(shí)踐模擬操作。住院期間采用一對(duì)一的干預(yù)形式進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，首次干預(yù)為入院后2 d，以后每周干預(yù)2 次，每次干預(yù)20～40 min。出院后采用云隨訪管理平臺(tái)進(jìn)行干預(yù)，出院后第1、4、8 周各干預(yù)一次。每次干預(yù)時(shí)間為15～30 min，評(píng)估患者居家自我管理情況并給予動(dòng)態(tài)分析與指導(dǎo)，干預(yù)內(nèi)容具體如下。①描述問題。與患者積極溝通，以通俗易懂的語言向患者介紹PSF 的病因、危害和疲勞監(jiān)測(cè)的方法。引導(dǎo)患者講述患病后的心理感受及存在的困惑，以及自己在面對(duì)問題時(shí)的處理方式和想要得到的幫助，尋找患者所具有的解決該類問題的潛力和資源，適時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)。在患者描述自身問題的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者根據(jù)自己的思維方式并結(jié)合自身實(shí)際情況，制定合理、可行的目標(biāo)。指導(dǎo)患者按照短期目標(biāo)行動(dòng)。如堅(jiān)持每天走多少步，大聲朗讀多長(zhǎng)時(shí)間，獨(dú)立穿衣、吃飯等。出院后繼續(xù)進(jìn)行隨訪，檢查預(yù)定目標(biāo)的實(shí)際完成情況，對(duì)患者取得的進(jìn)步給予肯定和鼓舞，堅(jiān)定患者繼續(xù)努力的信心。③探查例外。根據(jù)患者在患病期間出現(xiàn)的一些軀體、心理上的問題，如肢體活動(dòng)障礙、社會(huì)角色改變、厭倦?yún)⑴c社交活動(dòng)等問題，引導(dǎo)患者回憶過去是否有解決困難的成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者不斷探索解決問題的有效方法。幫助患者意識(shí)到只要采取積極的行動(dòng)，結(jié)果是可以改善的，同時(shí)陪伴并幫助患者找到解決此類問題的有效方法，一起探尋奇跡的發(fā)生。④給予反饋。根據(jù)上述的探討，小組成員對(duì)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行反饋。例如患者通過積極康復(fù)鍛煉，能夠自己穿衣、洗漱，提高了生活自理能力，大大降低了疲勞的程度。此時(shí)對(duì)患者做出的嘗試和努力，小組成員及時(shí)予以稱贊和鼓勵(lì)等正性反饋，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心。若效果不明顯，則查明原因并進(jìn)行分析，與患者探討新的改變，及時(shí)優(yōu)化干預(yù)方案。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步。從患者日常生活能力、康復(fù)鍛煉依從性、情緒管理等方面進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者解決問題取得的效果給予積極的評(píng)價(jià)和肯定，采用刻度化的提問技術(shù)與其探討進(jìn)步的程度，幫助患者認(rèn)清已取得的進(jìn)步。同時(shí)進(jìn)一步挖掘患者的技能和資源，制定下一步的目標(biāo)。然后再認(rèn)定、評(píng)價(jià)，如此反復(fù)，幫助患者朝著自己期望的目標(biāo)前進(jìn)，直至最大程度的康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者入院時(shí)及出院2 個(gè)月后的疲勞程度、神經(jīng)功能缺損情況、殘疾程度和社會(huì)功能、自我效能感以及日常生活能力。①采用FSS[11]評(píng)估干預(yù)前后卒中后疲勞程度，量表共包括9 個(gè)條目，7 級(jí)評(píng)價(jià)，從1～7 分為“非常不同意”到“非常同意”。所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目的總分相加后除以9 為最后得分。得分與疲勞程度呈正相關(guān)，總分≥4 分為感到疲勞。②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[12]評(píng)估兩組干預(yù)前后患者的神經(jīng)功能缺損情況，該量表共包括11 個(gè)條目，15 個(gè)子項(xiàng)目，總分0～42 分，評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③采用Rankin 修訂量表（modified rankin scale，mRS）[13]評(píng)估兩組干預(yù)前后患者的殘疾程度和社會(huì)功能，總分0～6分，共7 個(gè)分值，評(píng)分越高表明殘疾程度越嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響越高，社會(huì)功能越低。④自我效能：采用中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表（stroke self-efficacy questionnaire，SSEQ）[14]進(jìn)行評(píng)估，該量表分為活動(dòng)功能和自我管理2 個(gè)維度，共計(jì)13 個(gè)條目。評(píng)分與自我效能感呈正相關(guān)。⑤日常生活能力：采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）[15]評(píng)定患者的生活能力，該量表共10 個(gè)項(xiàng)目，從“完全獨(dú)立”過渡到“完全依賴”分為4個(gè)等級(jí)，總分100 分，得分越高表明患者的生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FSS、NIHSS、mRS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者FSS、NIHSS、mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FSS、NIHSS、mRS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組FSS、NIHSS、mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后FSS、NIHSS、mRS評(píng)分的比較（分，±s>）

表1 兩組患者干預(yù)前后FSS、NIHSS、mRS評(píng)分的比較（分，±s>）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；FSS：疲勞嚴(yán)重程度量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；mRS：Rankin 修訂量表

組別FSS干預(yù)前干預(yù)后NIHSS干預(yù)前干預(yù)后MRS干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值5.48±0.72 5.62±0.67 1.103 0.272 4.18±0.42a 4.35±0.32a 2.494 0.014 18.21±2.18 17.96±2.24 0.620 0.537 13.45±1.71a 14.18±1.56a 2.443 0.016 3.72±0.56 3.68±0.51 0.409 0.683 2.25±0.26a 2.79±0.31a 4.020 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后SSEQ評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者活動(dòng)功能效能評(píng)分、自我管理效能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者活動(dòng)功能效能評(píng)分、自我管理效能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組者活動(dòng)功能效能評(píng)分、自我管理效能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后SSEQ評(píng)分的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預(yù)前后SSEQ評(píng)分的比較（分，±s>）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；SSEQ：腦卒中康復(fù)自我效能量表

組別活動(dòng)功能干預(yù)前干預(yù)后自我管理干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值51.23±4.12 51.35±3.76 0.167 0.868 66.13±5.54a 64.08±4.37a 2.250 0.026 26.88±3.58 27.14±3.41 0.407 0.684 34.32±3.31a 33.15±2.76a 2.103 0.038

2.3 兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者BI評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較（分，±s>）

表3 兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較（分，±s>）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；BI：Barthel 指數(shù)

組別BI干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值57.62±5.36 57.57±5.28 0.051 0.959 79.74±7.58a 72.75±7.18a 2.218 0.028

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的加重，腦卒中發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。1999年，Ingles 等[16]首次提出PSF這一概念，其認(rèn)為這種疲勞癥狀是存在于腦卒中后的一種過度乏力或疲憊感的主觀體驗(yàn)，其不僅表現(xiàn)為軀體疲勞、還表現(xiàn)為認(rèn)知和社交疲勞，且不能通過休息緩解。近年來研究發(fā)現(xiàn)PSF 能明顯減少卒中患者回歸社會(huì)的機(jī)會(huì)，降低患者的生存質(zhì)量，并且增加卒中幸存者的死亡率[17]。第6 版《最佳實(shí)踐建議：卒中后抑郁、認(rèn)知、疲勞》[18]指出對(duì)PSF 應(yīng)給予積極的干預(yù)方式減輕患者卒中后疲勞感。而在醫(yī)療活動(dòng)中，護(hù)士是最大的醫(yī)療保健提供者，是與患者接觸最多的人群，患者的病情及心理變化應(yīng)第一時(shí)間被護(hù)士關(guān)注并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)是以護(hù)士為主導(dǎo)、以良好關(guān)系和不斷鼓勵(lì)為實(shí)施基礎(chǔ)，充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和力量的前提下，將解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中于人的積極意義方面，最大化地挖掘個(gè)體的潛能、優(yōu)勢(shì)和能力，與個(gè)體共同尋求有效的問題解決方案，從而達(dá)成個(gè)體所期望的結(jié)果[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FSS、NIHSS、mRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于PSF 患者中，可降低PSF 患者疲勞嚴(yán)重程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程。這是因?yàn)樵趯?shí)施聚焦解決模式的干預(yù)過程中，住院期間通過良好溝通發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)病人健康需求和目標(biāo)溝通設(shè)置了具體可行的目標(biāo)，通過例外探查，激發(fā)患者的自身潛能，使患者充分意識(shí)到積極的行動(dòng)對(duì)病情控制的重要性，使其能夠更好地規(guī)范自我管理行為，從而提升了病人解決問題的能力，增強(qiáng)了病人的康復(fù)動(dòng)力。出院后充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)實(shí)施遠(yuǎn)程干預(yù)和專業(yè)隨訪，有效地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和家庭的無縫銜接，使居家康復(fù)的PSF 患者在皮膚管理、良肢位擺放、吞咽障礙管理、語言功能鍛煉等方面更加規(guī)范，進(jìn)而促進(jìn)病人康復(fù)，達(dá)到個(gè)體最佳生存狀態(tài)[20]。

自我效能是指人們?yōu)榱诉_(dá)到某項(xiàng)目標(biāo)而克服各種困難表現(xiàn)出的信念及能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SSEQ、BI 各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于PSF 患者中，可以提升患者的自我效能和生活自理能力，這與孟利敏等[21]研究結(jié)果具有一致性。究其原因，聚焦解決模式作為積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種新型干預(yù)模式[22]，一方面在患者描述問題過程中，護(hù)理人員是以調(diào)動(dòng)患者的積極意義為前提，引導(dǎo)患者形成主動(dòng)思維方式，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)卒中后疲勞相關(guān)知識(shí)，并培養(yǎng)其應(yīng)對(duì)能力，有效改善其健康行為，使其感到自己可以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[23]；另一方面聚焦解決模式強(qiáng)調(diào)的是一種態(tài)度，即通過溫情管理方式走入患者的內(nèi)心世界，使其感受到醫(yī)護(hù)人員的情感支持，從而激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理，從而提高卒中后疲勞患者的康復(fù)依從性，通過不斷實(shí)施進(jìn)行反饋、改進(jìn)和評(píng)價(jià)，明顯提高了康復(fù)效果，提升了日常生活能力[24-25]。

綜上所述，基于聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于卒中后疲勞患者中，可降低患者卒中后疲勞嚴(yán)重程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程，提升患者的自我效能和生活自理能力，值得臨床推廣。