張 奇，鄔衛(wèi)東，2

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

建立分級診療制度，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[1]。然而，伴隨著社會經(jīng)濟的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長制約著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)、健康發(fā)展，看病貴看病難問題越發(fā)突出[2，3]。為此，國家和地方均進行了積極探索，其中分級診療成為解決問題的關(guān)鍵[4]。2007年我國初步形成分級診療的設(shè)想，2015年正式出臺第一項分級診療政策[1]，提出了建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。當(dāng)前，分級診療已成為建設(shè)“健康中國”的核心制度體系，成為了學(xué)界研究的熱點。楊堅[5]等對比分析了我國各省分級診療政策文件，發(fā)現(xiàn)政策措施衍生出一些新的問題，指出各省的政策目標(biāo)與政策措施之間存在脫節(jié)。謝宇[6]等總結(jié)了我國分級診療演變歷程及各階段的政策特點，認為醫(yī)療保險能否發(fā)揮杠桿作用是分級診療成敗的關(guān)鍵。吳勤德[7]等從知識圖譜視角出發(fā)，總結(jié)了我國分級診療制度研究文獻的特征，指出當(dāng)前研究存在不足，需要從制度層面進行創(chuàng)新。然而從2015年到2020年，分級診療政策已經(jīng)推行5年，但目前對地區(qū)性分級診療政策的研究相對較少[8]。本文將對貴州省分級診療政策的演變過程及發(fā)展困境進行研究，以期推進貴州省分級診療制度的落實，為其他地區(qū)的分級診療建設(shè)提供參考。

1 貴州省分級診療制度的發(fā)展歷程

根據(jù)貴州省分級診療制度的政策特征，可將其發(fā)展歷程大致劃分為3個階段：起步探索階段(2006-2011年)、逐步完善階段(2012-2016年10月)、扎實推進階段(2016年12月至今)，見表1。

表1 貴州省分級診療制度的發(fā)展歷程

1.1 起步探索階段(2006-2011年)

2006年，貴州省根據(jù)中央文件精神，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為抓手，開始布局分級診療，并取得初步成效。統(tǒng)計結(jié)果顯示，2006-2011年，衛(wèi)生院平均每院床位數(shù)從10.58張增加到20.46張，五歲以下兒童死亡率從20.06‰下降到16.73‰。但該階段分級診療體系在貴州省仍未真正形成，根據(jù)周明華[9]等的研究，2011年貴州省衛(wèi)生資源配置的公平性仍低于全國水平，區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展不均衡、不充分。

1.2 逐步完善階段(2012-2016年11月)

2012年，貴州省在分級診療制度的重要內(nèi)容和主要方向上進行了整體把控，政策內(nèi)容更加具體，如從契約服務(wù)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)、基層門急診量、基本藥物制度等方面對分級診療政策進行補充和完善，多次強調(diào)基層首診負責(zé)制的建立健全。為此，政府以“強基層”作為發(fā)展目標(biāo)，出臺多項政策，衛(wèi)生院平均每院床位數(shù)從2012年的20.46張增加到2016年的27.06張，全省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員指標(biāo)也不斷提高。但該階段的政策多為原則性的規(guī)定，缺乏科學(xué)合理的執(zhí)行、監(jiān)管、評估等考核標(biāo)準，衛(wèi)生資源的配置效率不高。任光祥[10]等對貴州少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率進行了研究，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量不充足、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)不高效。

1.3 扎實推進階段(2016年12月至今)

為了進一步鞏固政策成果，加強分級診療制度建設(shè)，貴州省政府頒布《貴州省加快推進分級診療制度建設(shè)實施方案》，該文件是對貴州省分級診療建設(shè)的全面部署，第一次明確提出要建立符合省情實際的分級診療制度。隨后頒布多項政策措施，助推制度落實：①全省投入80億，開展基層衛(wèi)生“三年提升計劃”、千人支醫(yī)計劃，新增基層編制，全面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力；②實施強化導(dǎo)師負責(zé)、基地評價、督導(dǎo)檢查、責(zé)任落實、政策激勵“五項措施”，提高待遇，保障全科醫(yī)生的培養(yǎng)；③實行三甲中醫(yī)院對口幫扶64家中醫(yī)院，以中醫(yī)服務(wù)推進分級診療制度。

至2017年底，全省46家三級醫(yī)院與252家二級醫(yī)院及501家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了醫(yī)聯(lián)體，建立起由縣級醫(yī)院牽頭將鄉(xiāng)、村基層醫(yī)院聯(lián)合起來的醫(yī)共體101個。同時，各地區(qū)也積極探索：余慶縣打造“1+1+1+1+1”組織模式，組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊模式；銅仁實行“管理、服務(wù)、責(zé)任、利益”縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)一體化管理模式。此外，借鑒“赫章經(jīng)驗”的健康扶貧實踐，通過“四重醫(yī)療保障”兜底政策，截至2017年底累計救治257.45萬人次貧困人口，累計報銷37.47億元，報銷比例超過90%[11]。在該階段，分級診療制度的發(fā)展規(guī)律與醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展模式相吻合，不論是在制度設(shè)計層面還是執(zhí)行力度上，都達到了一個新的高度。

2 貴州省分級診療制度的發(fā)展困境

2.1 頂層制度不完善

同其他公共政策體系一樣，分級診療制度同樣是由不同醫(yī)療政策之間和同一分級診療政策內(nèi)部不同要素之間的關(guān)聯(lián)性及其與人們醫(yī)療保健需求相互作用而形成的系統(tǒng)，具有整體性、相關(guān)性和層次性等特點[9]。因此，必然需要系統(tǒng)完善的政策體系來推進與保障分級診療的實施?？v觀貴州省分級診療政策發(fā)展歷程，雖在不斷積極完善，但配套政策較少，甚至存在政策沖突。總體而言，當(dāng)前貴州省分級診療政策體系仍不具有整體性、相關(guān)性和層次性等特點。

首先，整體性不強。由于政策內(nèi)容、制定主體、出臺時間存在差異，沒有出臺相應(yīng)的配套政策，政策體系內(nèi)部間缺乏補充、配合，各類政策相互之間存在重疊、甚至沖突，其協(xié)調(diào)程度偏低，尚未形成一個有機整體。此外，分級診療缺乏管制法規(guī)的保障，僅有《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法(草案)》一部法律提及分級診療。

其次，相關(guān)性不強。分級診療政策規(guī)劃的目標(biāo)與內(nèi)容過于籠統(tǒng)、抽象，缺乏詳細具體的實施細則，與相關(guān)主體利益訴求之間存在脫節(jié)，不利于分級診療的實施。

最后，層次性不強?？v向來看，貴州省政府出臺了《貴州省加快推進分級診療制度建設(shè)實施方案》以指導(dǎo)分級診療落實，但其分級診療政策體系沒有明顯的高低層級政策之分，高層政策的宏觀指導(dǎo)作用與低層政策的微觀具體化作用不明顯。

2.2 資源配置不均衡

政府推行分級診療應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療資源均等化的本質(zhì)，保障人民的公平就醫(yī)權(quán)益。在分級診療政策制定的過程中，應(yīng)實現(xiàn)人人都能享有分級診療帶來的便捷與福利。就貴州省分級診療推行現(xiàn)狀而言，主要難點是基層首診難以實現(xiàn)，具體表現(xiàn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力需要大幅度提高。雖然一直以來都強調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，但實際工作中缺乏有效的執(zhí)行手段，加之大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“三貧”現(xiàn)象，即人才貧、設(shè)備貧、患者貧[8]。此外，基本藥物制度也對衛(wèi)生資源配置產(chǎn)生極大影響。大部分慢性病需要進行長期服藥和復(fù)查，但是基本藥物制度與分級診療政策沒有對各級醫(yī)療機構(gòu)建立統(tǒng)一的用藥目錄，且基層醫(yī)療機構(gòu)藥物目錄品種少，限制了基層醫(yī)療機構(gòu)藥品的使用，用藥選擇范圍小。因此，患者實際需求與藥品目錄之間存在出入，患者只能去有相應(yīng)藥品級別的醫(yī)院進行復(fù)查和買藥，進一步加劇了患者向上級醫(yī)院分流的現(xiàn)象。

2.3 各方利益不一致

貴州省分級診療政策體系缺乏利益協(xié)調(diào)的內(nèi)容，政策目標(biāo)與各主體的利益訴求不一致，分級診療制度難以有效落實[11]。

當(dāng)前公立醫(yī)院管理制度規(guī)定，公立醫(yī)院的定位是非營利性機構(gòu)，但是政府對公立醫(yī)院的財政投入不足，院方需要自行創(chuàng)收以維持醫(yī)院運營。因此，二級及以上醫(yī)院出于成本效益原則，將繼續(xù)虹吸醫(yī)療資源，使得大量病人滯留，分級診療難以落實。反觀基層醫(yī)療機構(gòu)，雖然政策普遍向其傾斜，獲得行政、財政等支持，但疾病的不確定性、復(fù)雜性會增加其醫(yī)療風(fēng)險，基層醫(yī)療服務(wù)能力依舊較弱、“三貧”問題依然嚴重。加上分級診療政策缺乏職責(zé)規(guī)范內(nèi)容，基層醫(yī)療機構(gòu)將出現(xiàn)道德風(fēng)險，只提供一般保健服務(wù)或為了創(chuàng)造更多效益而滯留病人，不利于基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實。

醫(yī)院績效管理方面，醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院經(jīng)濟效益息息相關(guān)，容易受經(jīng)濟利益驅(qū)動。在雙向轉(zhuǎn)診中，醫(yī)務(wù)人員還會滯留患者以完成績效、獲得更多收益，使得符合轉(zhuǎn)診條件的患者無法正常下轉(zhuǎn)。加上大醫(yī)院的經(jīng)濟效益更高，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人員往往不愿意到基層提供服務(wù)，基層醫(yī)療服務(wù)能力難以有效提高。同時，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)不合理，一般的縣級二甲醫(yī)院普通門診掛號費為0.5元，診查費為2元，一級護理收費一日僅6元，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性差、價值難以體現(xiàn)[12]。

而醫(yī)保支付方式作為推動分級診療的重要杠桿，其醫(yī)保支付相關(guān)政策尚不完善。貴州省政府提出醫(yī)保差異化支付和全民醫(yī)保，但沒有制定符合患者需求的具體措施?；鶎邮自\制度下，患者如果逐級向上轉(zhuǎn)診的話，會造成病人重復(fù)掛號和檢查的現(xiàn)象(因為上級醫(yī)院出于原則性和安全性的角度，大多時候不會接受下級醫(yī)院的檢查結(jié)果)，從而耽誤患者診療。因此，盡管基層的報銷比例更高，但損失難以被有效彌補，患者不愿意選擇基層首診。

由此，各級醫(yī)療機構(gòu)功能錯位、醫(yī)療資源閑置浪費、大醫(yī)院工作強度大、患者就醫(yī)體驗差等問題愈發(fā)嚴重，導(dǎo)致分級診療制度難以真正落實。

3 政策建議

3.1 加強制度頂層設(shè)計

分級診療作為一項公共衛(wèi)生政策，加強頂層設(shè)計將有助于制度的深化落實，更大程度地保障人們的健康利益。在頂層設(shè)計過程中，應(yīng)做到4個堅持：(1)堅持政府主導(dǎo)，各部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。政府在政策中發(fā)揮著重要的引導(dǎo)作用，需統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不同層面的政策行動主體與各部門，發(fā)揮各自獨有的優(yōu)勢，從而推動分級診療工作的順利展開。(2)堅持公有制為主體，市場力量為補充。在醫(yī)療服務(wù)過程中，公立醫(yī)院依然是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主要力量，公立醫(yī)院要繼續(xù)強化自己的職責(zé)功能。同時，為滿足人民群眾日益多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，應(yīng)當(dāng)鼓勵社會力量積極參與到社會辦醫(yī)中，形成多元化的醫(yī)療服務(wù)格局。(3)堅持統(tǒng)籌政策、共同發(fā)力。分級診療不僅僅是規(guī)范人們的就診方式，而且還是我國新醫(yī)改的重要抓手[13]，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立健全與分級診療的有效落實密切相關(guān)，在完善醫(yī)療服務(wù)體系的同時，應(yīng)重視對分級診療的建設(shè)，同時適當(dāng)出臺基本藥物制度、全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、公立醫(yī)院改革方案等配套措施，形成政策合力。(4)堅持加強反饋決策機制。貴州省正處于分級診療落實的關(guān)鍵時期，要引入反饋決策機制，加強分級診療過程與效果的評估及反饋。因此。政府及醫(yī)院應(yīng)建立健全分級診療考核管理體系，定期調(diào)查了解醫(yī)院、患者等各群體對分級診療的認知情況，并將調(diào)查分析結(jié)果反饋給相關(guān)決策機構(gòu)，進一步完善和發(fā)展分級診療制度。

3.2 合理配置資源

合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是高效、公平開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，要有效推進分級診療制度的落實，需要提高衛(wèi)生資源的可及性和公平性。

3.2.1 提高醫(yī)療資源可及性

分級診療的推行應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療資源均等化的本質(zhì)，保障人民的就醫(yī)權(quán)益。在分級診療推行過程中，應(yīng)提高過程、機會及結(jié)果的公平性，逐步減少城鄉(xiāng)之間、群體之間、地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異，緩解醫(yī)患關(guān)系，促進社會公平，讓大部分人都能享受分級診療帶來的便捷與福利。

3.2.2 優(yōu)化資源配置

進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，需要綜合考慮各地區(qū)服務(wù)人口、服務(wù)半徑、地理交通等因素，合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對人口較多、居住分散的地區(qū)可酌情增設(shè)；對資源較少、面積較大的地區(qū)可以加強交通等基礎(chǔ)服務(wù)建設(shè)，減輕異地就醫(yī)負擔(dān)，從而實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的公平性和可及性，解決患者看病遠、看病貴的問題。如廈門市對本市實際情況進行了考量，推出“慢病先行，三師共管”模式，顯著擴大了醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者、基層醫(yī)療機構(gòu)做到了雙贏[14]。

3.3 協(xié)調(diào)各方利益

分級診療的推行主要受到來自不同利益集團的阻力，各方存在利益博弈行為，因此政府必須協(xié)調(diào)統(tǒng)一各方利益沖突[15]。以安徽省為例，亳州市完善醫(yī)聯(lián)體運行機制、構(gòu)建利益、信息、技術(shù)等資源共享網(wǎng)絡(luò)，有效促進雙向轉(zhuǎn)診、基層首診[16]；河池通過調(diào)整醫(yī)保支付方式、劃撥專項資金、搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺，提高了當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病整體水平[17]。

因此，建議：(1)堅持共商共建共享。分級診療制度是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性過程，其突破點在于各方的積極參與、協(xié)同配合，避免產(chǎn)生過高的制度成本。(2)強化基層衛(wèi)生服務(wù)能力。首先，結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)自身實際情況，建立健全績效考核機制；其次，加大用編計劃、財政計劃向基層的傾斜力度；此外，積極拓展5G、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)在基層的應(yīng)用；最后，政府完善基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)、財政投入、醫(yī)保政策等制度。(3)加快公立醫(yī)院改革。深入落實三醫(yī)聯(lián)動改革，改善衛(wèi)生人員工作環(huán)境，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員績效考核方案，保障待遇水平，讓醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才能夠得到應(yīng)有的薪酬待遇，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。此外，經(jīng)歷2020年新冠肺炎疫情之后，要在公共衛(wèi)生、突發(fā)應(yīng)急等領(lǐng)域加強建設(shè)，更好地落實分級診療制度。(4)調(diào)整醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付方式是推動分級診療的重要杠桿，相關(guān)部門可根據(jù)疾病復(fù)雜及難易程度來調(diào)節(jié)分級診療的執(zhí)行標(biāo)準，對部分群體、部分疾病采用強制性就醫(yī)政策，通過醫(yī)保報銷比例、報銷限制等規(guī)定來引導(dǎo)患者的就醫(yī)選擇以及醫(yī)院的轉(zhuǎn)診行為。

3.4 豐富政策工具箱

政策工具，指的是政策目標(biāo)與政策實施結(jié)果之間的橋梁和紐帶，是政府治理經(jīng)濟社會的重要手段和有效途徑[18]。本質(zhì)上來說，政策就是政府在一定時期內(nèi)，為了完成某一目標(biāo)而對一些政策工具的組合使用[19]。政府分級診療政策工具是有效配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展、提高人民健康水平的有效手段。如北京市為了推進分級診療制度，頒布《北京市分級診療制度建設(shè)2016-2017年度重點任務(wù)》等政策，使用藥品零差價制度、綜合及緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保差異化報銷等工具[20]。

本文基于范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)[21]等的政策工具分類，建議貴州省從以下幾個方面豐富政策工具箱：(1)需求型政策工具，指政府通過公共采購、價格補貼等措施，從需求側(cè)助力分級診療制度的推行。因此，公共采購方面，政府可以購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并引導(dǎo)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用護理、康復(fù)、診斷等基礎(chǔ)服務(wù)；價格補貼方面，政府可以借助財政手段和醫(yī)保支付方式來補貼基層就醫(yī)，培養(yǎng)居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信任關(guān)系。(2)供給型政策工具，指政府通過人才支持、科技信息支持、資源配置等措施，從需求面助力分級診療制度的推行。政府應(yīng)積極加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，通過全科醫(yī)生培養(yǎng)、基層定點幫扶等手段，向基層輸送大批優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)軟硬實力，履行好“健康守門人”的職責(zé)。(3)環(huán)境型政策工具，指政府通過法規(guī)管制、醫(yī)保支持等策略措施，改善分級診療制度的實施環(huán)境，從而間接影響分級診療制度的推行。分級診療的制度環(huán)境是其發(fā)展的制度基礎(chǔ)，政府應(yīng)協(xié)調(diào)好各方的利益沖突，提供更多的配套政策，包括出臺相關(guān)法律法規(guī)，以此建立健全與醫(yī)院管理制度、醫(yī)療機構(gòu)間競爭機制、醫(yī)療保障制度、基本藥物制度及公共衛(wèi)生制度相互協(xié)調(diào)、共同發(fā)力的分級診療制度。

4 結(jié)語

貴州省分級診療政策經(jīng)過十余年的變遷，政府對分級診療工作越來越重視，逐步推出和完善相關(guān)政策文件，從最初探索制定階段，發(fā)展到逐步完善階段，到現(xiàn)在進入了扎實推進階段，政策數(shù)量愈發(fā)增多，相關(guān)條文也愈加詳細和規(guī)范，內(nèi)容也更加豐富。但在具體實施中存在著制度體系不健全、制度主體不協(xié)同以及相關(guān)政策相沖突等諸多不足，阻礙著分級診療的進一步推進與落實，還需結(jié)合貴州省省情進行探索。在現(xiàn)有醫(yī)療體系服務(wù)體系布局不太完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供不應(yīng)求和配置不合理的背景下，政府及其相關(guān)部門可以利用各種政策措施解決問題，以推動分級診療體系的建設(shè)及完善。