譚雪梅，顏 敏，羅 靜，張 艷，唐雪林，官 計(jì)

(川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000)

隔代撫養(yǎng)指祖輩(即祖父母或外祖父母)對(duì)孫輩的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生持續(xù)影響的過(guò)程[1]。2018年，據(jù)全國(guó)第2次農(nóng)村留守兒童的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童數(shù)量近700萬(wàn)[2]；美國(guó)隔代撫養(yǎng)兒童有780萬(wàn)，其中270萬(wàn)兒童的永久監(jiān)護(hù)權(quán)屬祖父母[3，4]。在老齡人口逐漸增加、三孩政策實(shí)施、獨(dú)生子女為生育主體、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低等情況下，農(nóng)村兒童留守、隔代撫養(yǎng)現(xiàn)象將長(zhǎng)期存在[5]。近年來(lái)，農(nóng)村留守兒童隔代撫養(yǎng)的弊端日漸凸顯，兒童發(fā)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題比例較高，超重與肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題日漸突出[6]。兒童的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題可直接損害各臟器功能，影響智力、心理健康水平，增加兒童成年后慢病的患病率，加大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。研究表明，農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題與祖輩人口學(xué)特征、喂養(yǎng)行為、健康狀況、親輩外出年限、回家頻次、親輩與兒童溝通次數(shù)、親輩的工作性質(zhì)等相關(guān)[8，9]。但這些研究結(jié)論多分布于其他研究主題中，缺乏對(duì)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題影響因素的全面總結(jié)。因此，本文在相關(guān)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，從祖輩、親輩、兒童、家庭、學(xué)校等方面對(duì)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素進(jìn)行了綜述，并提出針對(duì)性建議，以期為其制定精準(zhǔn)干預(yù)措施提供參考和依據(jù)。

1 農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況

1.1 營(yíng)養(yǎng)不良檢出率居高不下

2013年我國(guó)6歲以下農(nóng)村留守兒童生長(zhǎng)遲緩率為10.6%，低體重率為3.2%，消瘦率為2.3%[10]。湖南留守時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的兒童生長(zhǎng)遲緩率為8.0%，消瘦率高達(dá)24.4%，明顯高于非留守兒童[11]。重慶市農(nóng)村學(xué)齡前留守兒童生長(zhǎng)遲緩率為20.15%，低體重或消瘦為6.22%[12]。在排除個(gè)體與遺傳、家庭因素與環(huán)境因素的情況下，農(nóng)村留守兒童中、重度營(yíng)養(yǎng)不良檢出率為12.9%[13]。

1.2 超重、肥胖患病率高，且逐年增加

我國(guó)6歲以下農(nóng)村留守兒童超重率為6.9%，肥胖率為2.3%，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[14]。安徽省農(nóng)村留守兒童超重、肥胖患病率為7.1%，明顯高于非留守兒童的4.8%[15]。重慶市農(nóng)村學(xué)齡前留守兒童超重、肥胖患病率為9.95%[12]，明顯高于平均水平。

1.3 貧血、齲齒、佝僂病檢出率仍較高

據(jù)文獻(xiàn)[12，16-19]，貧困農(nóng)村6～17歲留守兒童貧血檢出率為11.60%，成都市農(nóng)村學(xué)齡前留守兒童貧血檢出率為8.49%，重慶農(nóng)村學(xué)齡前留守兒童貧血患病率為23.88%。遵義農(nóng)村3～6歲留守兒童齲齒檢出率高達(dá)79.61%，湖北農(nóng)村12歲留守兒童齲齒檢出率為37.70%。此外，農(nóng)村留守兒童佝僂病中重度患病率為1.89‰，明顯高于非留守兒童[20]。

總之，我國(guó)農(nóng)村留守兒童的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題較多，且96%的農(nóng)村留守兒童是由隔代進(jìn)行撫養(yǎng)[2]。美國(guó)有65%的研究者認(rèn)為祖父母是影響兒童身體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素[21]，隔代撫養(yǎng)降低了兒童的營(yíng)養(yǎng)健康水平[22]。因此，隔代撫養(yǎng)是影響農(nóng)村留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)重要因素。

2 影響因素

2.1 祖輩因素

2.1.1 人口學(xué)因素

農(nóng)村祖輩撫養(yǎng)人年齡、文化程度與兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。李俊橙研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村隔代撫養(yǎng)的撫養(yǎng)人年齡普遍偏大，50歲以下的僅占1.6%，50～60歲的占30.5%，60～70歲的高達(dá)61.0%，70歲以上的占7.0%，研究還發(fā)現(xiàn)農(nóng)村祖輩年齡與留守兒童營(yíng)養(yǎng)異常情況呈正相關(guān)[23]。Moestue H等人在印度和越南的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，祖輩的教育水平與留守兒童的營(yíng)養(yǎng)健康狀況呈正相關(guān)[24]。張芳霞[25]等人發(fā)現(xiàn)遵義地區(qū)祖輩撫養(yǎng)人文化程度為小學(xué)及以下的留守兒童營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)65.3%，初中的為48.2%，高中及以上的僅為7.4%。此研究的研究對(duì)象為1歲以下留守兒童，研究結(jié)果與其他研究存在差異，可能與研究對(duì)象年齡小有關(guān)。

2.1.2 健康狀況

農(nóng)村留守兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況與祖輩的健康狀況明顯相關(guān)，祖輩的健康問(wèn)題越嚴(yán)重，兒童出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的概率越大[26，27]，原因可能與有健康問(wèn)題的農(nóng)村祖輩撫養(yǎng)兒童的困難更多有關(guān)。周晶晶研究報(bào)道，2013年我國(guó)農(nóng)村老年人慢性病患病率為73.9%，其中老年女性慢性病患病率高于老年男性[28]，且祖輩撫養(yǎng)人主要為老年女性[29]。如今，我國(guó)人口老齡化仍在繼續(xù)進(jìn)展，農(nóng)村隔代撫養(yǎng)的現(xiàn)象還會(huì)繼續(xù)增多，而祖輩的健康狀況是影響農(nóng)村留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況不可忽視的因素。

2.1.3 行為因素

農(nóng)村隔代撫養(yǎng)家庭中有68.8%的祖輩撫養(yǎng)人在憑經(jīng)驗(yàn)撫養(yǎng)兒童[30]，大多數(shù)農(nóng)村祖輩的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握度較低，對(duì)科學(xué)喂養(yǎng)的理解滯后，導(dǎo)致兒童奶制品、礦物質(zhì)等攝入不足，從而影響兒童營(yíng)養(yǎng)健康狀況[31]。李春麗[32]等人發(fā)現(xiàn)農(nóng)村祖輩撫養(yǎng)人更易采用縱容的方式喂養(yǎng)兒童，并不糾正兒童的不良飲食習(xí)慣(如挑食、吃零食、主食攝入不足等)，且農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童的早餐較多是隨意應(yīng)付，進(jìn)餐并無(wú)規(guī)律[33，34]。此外，農(nóng)村祖輩撫養(yǎng)人的生活狀態(tài)也會(huì)潛移默化影響留守兒童的行為和習(xí)慣，如農(nóng)村祖輩撫養(yǎng)人活動(dòng)耐力下降導(dǎo)致活動(dòng)減少的行為也會(huì)導(dǎo)致留守兒童戶外活動(dòng)減少，從而引起兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[35]；紀(jì)穎等人研究發(fā)現(xiàn)撫養(yǎng)人不良的飲食行為(如忌食或偏好某類食物等)以及喂養(yǎng)方式也會(huì)影響留守兒童的飲食習(xí)慣的形成，導(dǎo)致兒童食物攝入不均衡，進(jìn)而導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[36，37]。

2.1.4 溝通教育方式

溝通教育方式是間接影響兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的因素。Kaplan M等研究發(fā)現(xiàn)溝通方式不當(dāng)和家庭不和諧等都是阻礙兒童健康飲食的因素[38]。由于我國(guó)傳統(tǒng)文化、習(xí)俗等原因，存在較多農(nóng)村祖輩對(duì)孫輩溺愛的情況，尤其是對(duì)留守兒童，過(guò)分地順從他們的意思，沒有科學(xué)合理的溝通和教育方式。劉貝貝[39]等人研究發(fā)現(xiàn)，祖輩對(duì)農(nóng)村留守兒童的溺愛程度越大，其對(duì)農(nóng)村留守兒童的影響力就越弱，越容易導(dǎo)致兒童的非健康飲食行為，進(jìn)而對(duì)農(nóng)村留守兒童的身體健康產(chǎn)生負(fù)向影響。不當(dāng)?shù)臏贤ń逃绞讲粌H會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村留守兒童對(duì)營(yíng)養(yǎng)均衡與健康之間關(guān)系的認(rèn)知產(chǎn)生偏差，忽略健康飲食的重要性，還會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或者肥胖，甚至出現(xiàn)兒童心理、行為等問(wèn)題，極不利于兒童成長(zhǎng)發(fā)展。

2.2 親輩因素

留守兒童營(yíng)養(yǎng)健康狀況與親輩家長(zhǎng)外出時(shí)間長(zhǎng)短、回家頻次等有關(guān)。林延敏等人在親子分離特征對(duì)留守兒童消瘦影響的研究中，在控制了年齡、性別、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等因素下，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童消瘦發(fā)生率與父母外出年限有關(guān)系，且呈負(fù)相關(guān)，分離年限越長(zhǎng)消瘦的發(fā)生率越高[31]。僅母親外出對(duì)留守兒童長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)健康方面產(chǎn)生更大影響，僅父親外出對(duì)留守兒童短期營(yíng)養(yǎng)健康的影響更顯著[40]。另外，隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況和父母與兒童溝通交流頻次、工作性質(zhì)等多種因素也有關(guān)[41，42]。

2.3 兒童因素

農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童存在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏或錯(cuò)誤、不健康的飲食行為以及受生理、心理、疾病等影響而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題?？盗栌畹热搜芯堪l(fā)現(xiàn)2018年安徽省農(nóng)村留守兒童在零食、飲料等的消費(fèi)上大于非留守兒童[43]，其中農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童的情況更嚴(yán)重，可能與農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童的不良飲食行為被縱容且缺乏父母監(jiān)管有關(guān)。另外，自我國(guó)貧困地區(qū)全面脫貧以來(lái)，農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童肥胖發(fā)生率也在逐年上升，可能與兒童的“報(bào)復(fù)式”飲食行為有關(guān)[37]。農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童容易出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁、緊張等不良情緒都可能會(huì)引起情緒性飲食、不規(guī)律飲食等現(xiàn)象[44]。此外，還有一些農(nóng)村隔代撫養(yǎng)的留守兒童曾患過(guò)或正患有慢性胃腸疾病、慢性肝炎、肺結(jié)核、內(nèi)分泌與代謝性疾病等或者是其他藥物作用，引起營(yíng)養(yǎng)吸收不足或消耗過(guò)快，而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足以提供機(jī)體需要[33]。

2.4 家庭經(jīng)濟(jì)因素

農(nóng)村隔代撫養(yǎng)家庭經(jīng)濟(jì)困難是導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)重要因素，張茜研究發(fā)現(xiàn)某社區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)不良患病率為14.3%，且均與家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)[45]。2008年美國(guó)有19%隔代撫養(yǎng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況低于國(guó)家貧困線，生活質(zhì)量達(dá)不到健康標(biāo)準(zhǔn)，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難的祖輩撫養(yǎng)孫輩時(shí)，會(huì)減少孫輩的食物份量來(lái)維持生存[46，47]。

2.5 學(xué)校因素

學(xué)校不僅是兒童獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的重要途徑，也是國(guó)家對(duì)兒童集中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的地方，因此，學(xué)校因素影響著農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童的營(yíng)養(yǎng)健康狀況。2014年，日本將營(yíng)養(yǎng)教育納入了中小學(xué)生課程，并專門培養(yǎng)了營(yíng)養(yǎng)教師進(jìn)行授課，項(xiàng)目實(shí)施后日本兒童的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和行為水平較前有明顯提高[48]。但是，肖玲巧等人發(fā)現(xiàn)我國(guó)學(xué)校營(yíng)養(yǎng)健康教育理論體系并不完善，存在建設(shè)不足，學(xué)校兒童的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和行為水平并不高[49]。2017年，中國(guó)疾控中心營(yíng)養(yǎng)與健康研究所在我國(guó)8個(gè)省(市)的部分中小學(xué)校啟動(dòng)了“營(yíng)養(yǎng)校園”的試點(diǎn)工作[50]，改善了試點(diǎn)區(qū)兒童的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，但仍有較多農(nóng)村學(xué)校未涉及，學(xué)校兒童營(yíng)養(yǎng)工作整體達(dá)標(biāo)率不高，如2020年渾源縣一小學(xué)的兒童營(yíng)養(yǎng)工作達(dá)標(biāo)率僅為79.25%[51]，學(xué)校內(nèi)兒童營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和行為水平也欠佳。因此，應(yīng)重視學(xué)校因素對(duì)農(nóng)村隔代扶養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

2.6 其他因素

研究證實(shí)兒童飲食習(xí)慣與傳統(tǒng)文化、自然環(huán)境、民族特性等有相關(guān)性，如健康服務(wù)以及托兒機(jī)構(gòu)的不完善，是導(dǎo)致農(nóng)村留守兒童營(yíng)養(yǎng)健康問(wèn)題的重要影響因素，而糧食與水安全、環(huán)境因素等目前已不是我國(guó)農(nóng)村留守兒童營(yíng)養(yǎng)健康問(wèn)題的主要影響因素[15，34，42]。

綜上所述，農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素較多，相關(guān)研究不夠系統(tǒng)和深入，總結(jié)已有研究存在以下不足：較多研究者在研究過(guò)程中并未考慮祖父母與孩子在一起的時(shí)間，因此祖父母參與兒童撫養(yǎng)程度不確定，研究結(jié)果可能存在偏倚；大部分有關(guān)隔代撫養(yǎng)留守兒童的相關(guān)研究?jī)?nèi)容寬泛淺顯，缺乏數(shù)據(jù)支撐；個(gè)別研究還存在樣本量不足，不具有參考性；研究較多為橫斷面研究，研究結(jié)果存在一定的局限性。

3 建議

3.1 繼續(xù)系統(tǒng)、深入地開展對(duì)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童的研究

隔代撫養(yǎng)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素都是相互的，如不良飲食行為、飲食時(shí)間、飲食習(xí)慣等因素共同導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，建議研究者在探討與時(shí)間相關(guān)的多種因素共同影響結(jié)局的情況下采用縱向研究的方法；學(xué)校教育是影響兒童健康的積極因素，可進(jìn)一步探討學(xué)校教育和學(xué)校飲食相結(jié)合對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)效果；溝通教育方式不僅是影響兒童營(yíng)養(yǎng)健康的因素，更是影響兒童心理健康、行為方式的因素，未來(lái)研究者們可以就如何改進(jìn)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)中祖輩與孫輩的溝通方式來(lái)提高隔代撫養(yǎng)質(zhì)量做一個(gè)更加深入的研究等。

3.2 大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，完善社會(huì)育兒支持方案

大力開發(fā)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，鼓勵(lì)親輩就近就業(yè)，減少留守兒童數(shù)量。同時(shí)，規(guī)范和系統(tǒng)化農(nóng)村隔代撫養(yǎng)措施，如相關(guān)部門對(duì)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童制定針對(duì)性的措施，并對(duì)農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童家庭統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人實(shí)施科學(xué)育兒行為；完善農(nóng)村公共育兒機(jī)構(gòu)，及時(shí)對(duì)存在問(wèn)題的農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童家庭提供支持；完善農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提供兒童娛樂健身場(chǎng)所等。

3.3 落實(shí)國(guó)家政策，加強(qiáng)學(xué)校健康教育

學(xué)校應(yīng)全面落實(shí)《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017-2030)》《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030)》《關(guān)于印發(fā)營(yíng)養(yǎng)與健康學(xué)校建設(shè)指南的通知》等政策，加強(qiáng)農(nóng)村兒童健康飲食行為和習(xí)慣的培訓(xùn)，開設(shè)兒童健康飲食教育課程，指導(dǎo)學(xué)生健康就餐、合理飲食，適當(dāng)安排體育鍛煉課程等。

3.4 提倡三代共同居住，改善兒童家庭撫養(yǎng)投入不足現(xiàn)狀

建議祖輩與父母同住，共同養(yǎng)育兒童，以減輕祖輩負(fù)擔(dān)，提高祖輩老年生活質(zhì)量，同時(shí)也促進(jìn)親子關(guān)系健康發(fā)展，保障兒童身心健康；親輩不可避免需外出務(wù)工時(shí)，應(yīng)增加回家頻次，加強(qiáng)親子間溝通交流；祖輩和親輩持續(xù)學(xué)習(xí)科學(xué)撫養(yǎng)兒童的相關(guān)知識(shí)，規(guī)范自己飲食行為習(xí)慣，對(duì)兒童進(jìn)行言傳身教，改善兒童撫養(yǎng)投入不足的現(xiàn)狀。

3.5 完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村兒童健康監(jiān)管

各地醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識(shí)，定期對(duì)留守兒童進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)不良的篩查，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”；開設(shè)營(yíng)養(yǎng)健康咨詢窗口，解答留守兒童及撫養(yǎng)人的疑惑；增設(shè)兒童營(yíng)養(yǎng)健康專題講座，并根據(jù)當(dāng)?shù)貎和】登闆r制作科普手冊(cè)、視頻等。

綜上所述，農(nóng)村隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀，超重、肥胖率持續(xù)增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等患病率較高，祖輩文化程度與健康狀況、親輩工作性質(zhì)、兒童自身健康和行為習(xí)慣問(wèn)題、家庭經(jīng)濟(jì)、學(xué)校教育等是其影響因素，應(yīng)從社會(huì)、學(xué)校、家庭、個(gè)人(包括祖輩、親輩、兒童)4個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)。兒童營(yíng)養(yǎng)健康問(wèn)題相較于兒童其他身體健康問(wèn)題如慢性疾病、殘疾等更易預(yù)防和干預(yù)。若能從源頭控制隔代撫養(yǎng)留守兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的發(fā)生，減小人才培養(yǎng)的失敗率，則可為今后社會(huì)建設(shè)、養(yǎng)老等提供更多的具有良好身體條件的新生勞動(dòng)力資源，也為兒童未來(lái)執(zhí)行三孩政策提供身體條件和社會(huì)保障，最終提高我國(guó)人口質(zhì)量，保障我國(guó)社會(huì)的健康發(fā)展。