周明華，譚 紅，何思長

(1.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學口腔頜面修復重建與再生實驗室/西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

在區(qū)域經濟一體化加快發(fā)展的大背景下，以成都、重慶為中心的成渝經濟圈成為西部大開發(fā)最大戰(zhàn)略支撐點。瀘州市規(guī)劃建設成為川黔渝結合部長江上游區(qū)域中心城市，積極融入成渝經濟圈成為了瀘州市的重要發(fā)展目標。瀘州市堅持健康優(yōu)先的發(fā)展理念，將健康融入所有政策，建設中國西部第一個健康城市示范市，努力推進衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現基層普遍具備居民健康守門人的能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性關系著居民的切身利益和社會整體健康水平[1]，優(yōu)質高效的衛(wèi)生服務體系是實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及的重要保障[2]，但是西部地區(qū)整體存在地理位置不佳、經濟實力較差、基層衛(wèi)生人員配置不合理等問題[3]，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。本研究采用基尼系數(Gini Coefficient)、集中指數(Concentration Index，CI)和Kakwani指數評價成都市、重慶市和瀘州市基層衛(wèi)生資源的公平性，為推動成渝經濟圈基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

成都市、瀘州市基層衛(wèi)生資源數據來源于2015-2019年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，重慶市基層衛(wèi)生資源數據來源于2016-2020年《重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；人口數和地區(qū)生產總值(GDP)分別來源于2016-2020年《成都統(tǒng)計年鑒》《瀘州統(tǒng)計年鑒》和《重慶市統(tǒng)計年鑒》。選取機構數、床位數和衛(wèi)生人員數作為評價指標。

1.2 研究方法

運用基尼系數、集中指數評價成都市、瀘州市和重慶市基層衛(wèi)生資源配置的絕對公平情況，運用Kakwani指數評價其相對公平情況。

基尼系數是常用的公平性評價指標，取值范圍在0～1，基尼系數小于0.2表示絕對平均，0.2～0.3表示比較平均，0.3～0.4表示較為合理，超過0.4表示差距較大，一般以0.4作為警戒水平[4]。

集中指數是用于測評不同經濟發(fā)展水平地區(qū)間衛(wèi)生服務是否公平的重要指標[5]，取值范圍在-1～1，絕對值越大表示公平性越差，集中指數為正數表示衛(wèi)生資源向經濟水平較高的地區(qū)集中，反之則向經濟水平較低的地區(qū)集中，集中指數為0表示絕對公平。

為了剔除各地區(qū)社會經濟因素的影響，衡量各地區(qū)衛(wèi)生資源的相對公平性，以各地區(qū)人均GDP作為基尼系數，集中指數減去基尼系數的差值為各衛(wèi)生資源的Kakwani指數[6]。Kakwani指數取值范圍在-2～1[7]，Kakwani指數為正數表示人均GDP高的地區(qū)受益程度較高、數值越大相對公平性越差，反之則人均GDP低的地區(qū)受益程度較高、絕對值越大說明衛(wèi)生資源越有利于人均GDP低的地區(qū)。

2 結果

2.1 基層衛(wèi)生資源基本情況

2019年成都市、瀘州市和重慶市的每千人口機構數分別為0.68家、1.04家和0.63家，每千人口床位數分別為1.33張、2.10張和1.76張，每千人口衛(wèi)生人員數分別為3.96人、3.41人和3.03人。瀘州市每千人口的機構數和床位數遠高于其他2個地區(qū)，但是每千人口衛(wèi)生人員數少于成都市，見表1。

表1 成渝瀘區(qū)域每千人口基層衛(wèi)生資源基本情況

2.2 基層衛(wèi)生資源的基尼系數

成都市、瀘州市和重慶市按人口分布的機構數和衛(wèi)生人員數，除2018年的重慶市以外其余的基尼系數均小于0.2，處于絕對平均狀態(tài)。按人口分布的床位數，瀘州市的基尼系數小于0.2，處于絕對平均狀態(tài)；成都市的基尼系數2018年起超過了0.4，處于差距較大狀態(tài)；重慶市的基尼系數2018年起在0.3～0.4，處于較為合理狀態(tài)。

從按地理分布來看，成都市機構數的基尼系數均超過了0.4、衛(wèi)生人員數的基尼系數均超過了0.5；重慶市衛(wèi)生人員數的基尼系數超過了0.4；瀘州市機構數和衛(wèi)生人員數的基尼系數在0.3～0.4，處于較為合理狀態(tài)。成都市和瀘州市床位數的基尼系數在0.2～0.3，處于比較平均狀態(tài)；重慶市的床位數的基尼系數在0.3～0.4，處于較為合理狀態(tài)，見表2。

表2 成渝瀘區(qū)域基層衛(wèi)生資源的基尼系數

2.3 基層衛(wèi)生資源的集中指數

成都市的機構數和床位數、瀘州市和重慶市的床位數的集中指數為負數，提示衛(wèi)生資源向經濟水平較低的地區(qū)集中；成都市的衛(wèi)生人員數和瀘州市的機構數的集中指數為正數，提示衛(wèi)生資源向經濟水平較高的地區(qū)集中。瀘州市的衛(wèi)生人員數的集中指數在2019年變?yōu)榱素摂?，重慶市的機構數和衛(wèi)生人員數在2018年變?yōu)榱苏龜?、?019年變?yōu)榱素摂?，衛(wèi)生資源的公平性不斷變化。3個地區(qū)的床位數整體的集中指數絕對值最大，提示床位數相對更加不公平；3個地區(qū)的衛(wèi)生人員數整體的集中指數絕對值最小，提示衛(wèi)生人員數相對更加公平一些，見表3。

表3 成渝瀘區(qū)域基層衛(wèi)生資源的集中指數

2.4 基層衛(wèi)生資源的Kakwani指數

以人均GDP衡量各地區(qū)的社會經濟發(fā)展狀況，分別計算基尼系數，2017-2019年，成都市的基尼系數分別為0.2240、0.2153和0.1950，瀘州市的基尼系數分別為0.2607、0.2612和0.2800，重慶市的基尼系數分別為0.2338、0.2376和0.2089。3個地區(qū)的基尼系數均在0.3以下，處于比較平均狀態(tài)，其中成都市在2019年處于絕對平均狀態(tài)。

成都市、瀘州市和重慶市基層衛(wèi)生資源機構數、床位數和衛(wèi)生人員數的Kakwani指數全部為負數，提示人均GDP低的地區(qū)受益程度較高、相對公平性較好。3個地區(qū)的床位數的Kakwani指數絕對值最大，提示衛(wèi)生資源配置最有利于人均GDP較低的地區(qū)；成都市和重慶市的衛(wèi)生人員數的Kakwani指數絕對值較小，提示人均GDP較低的地區(qū)相對公平性要差一些，見表4。

表4 成渝瀘區(qū)域基層衛(wèi)生資源的Kakwani指數

3 討論

3.1 各地區(qū)基層衛(wèi)生資源存在不同程度的不足

得益于政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入的逐年增長，特別是在改善就醫(yī)環(huán)境和大型設備配置方面的支撐作用[8]，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位數和衛(wèi)生人員數逐漸增長，有效地推進了分級診療的落實，但是成都市、重慶市、瀘州市三地的基層衛(wèi)生資源仍存在不同程度的不足。《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示，我國每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構0.68家、床位數1.16張、衛(wèi)生人員數2.96人；2019年重慶市的每千人口機構數僅為0.63家，低于全國的平均水平。根據《成都市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2015-2020年)》(成衛(wèi)計發(fā)〔2015〕94號)要求，2020年成都市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位每千人口1.60張，而2019年成都市僅為1.33張，床位數還未達到規(guī)劃目標。成都市基層醫(yī)療機構的床位數不足，一方面是因為成都市的優(yōu)質醫(yī)療資源聚集，床位數主要集中在大型醫(yī)院，導致基層的床位數不足；另一方面，成都市城市建設擴展較快，基層行政區(qū)劃經過調整后基層醫(yī)療機構建設還未完成。根據《重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2015-2020年)》(渝府辦發(fā)〔2015〕180號)要求，重慶每千人口基層衛(wèi)生人員數應達到3.5人以上，而2019年重慶市僅為3.03人，衛(wèi)生人員數遠未達到規(guī)劃要求。重慶市的機構數和衛(wèi)生人員數不足，一方面是重慶市區(qū)域面積廣大、衛(wèi)生基礎較差，基層機構數還未按照規(guī)劃設置建設完成；另一方面，在縱向競爭過程中，城市地區(qū)占據了大量優(yōu)質資源產生了區(qū)域內虹吸效應[9]，使得基層衛(wèi)生人員不足。因此，要按照每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個街道范圍辦好1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本要求，加強基層衛(wèi)生機構的規(guī)劃建設；通過政策傾斜、對口幫扶等措施完善基層衛(wèi)生人才機制。

3.2 基層衛(wèi)生資源存在一定的不公平性

通過基尼系數可知，成都市按人口分布的床位數、成都市和重慶市按地理分布的機構數和衛(wèi)生人員數的基尼系數超過了0.4的警戒線，處于公平性差距較大狀態(tài)；通過集中指數可知，成都市的機構數和床位數、瀘州市和重慶市的床位數均向經濟水平較低的地區(qū)集中，成都市的衛(wèi)生人員數和瀘州市的機構數向經濟水平較高的地區(qū)集中，提示3個地區(qū)的基層衛(wèi)生資源存在一定的不公平性。首先，床位等物力資源配置可以通過政治和經濟手段在短時間內得到提升，3個地區(qū)的床位數在重點發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的政策下向經濟水平較低的地區(qū)集中，但人力資源的優(yōu)化配置則是長期系統(tǒng)性工程[10]。例如成都市在行政區(qū)劃調整時，雖然新建的基層醫(yī)療機構因為沒完成建設導致按人口分布的床位數公平性有所下降，但是已有的基層衛(wèi)生機構建設較為完善，促進了經濟水平較低地區(qū)的人民群眾受益。其次，由于經濟發(fā)展水平較高的地區(qū)理論上財政基礎較好，財政有更多的經費投入到基層衛(wèi)生事業(yè)中，再加上居民的衛(wèi)生服務支付能力、健康意識等較強，具有更多醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求[11]，因此成都市的基層衛(wèi)生機構建設較好，工作環(huán)境、福利待遇相對較好，導致衛(wèi)生人員相對集中；瀘州市則是因為中心城區(qū)基層醫(yī)療機構建設完善，導致機構數向經濟水平較高的地區(qū)集中。再次，按人口分布比按地理分布公平性更好，可能是因為長期以來以每千人口衛(wèi)生資源擁有量作為配置標準造成的，值得重視的是成都市和重慶市按地理分布的機構數和衛(wèi)生人員數超過了警戒線，提示應加強薄弱地區(qū)的建設，積極發(fā)揮行政規(guī)劃和財政投入在改善基層衛(wèi)生機構和衛(wèi)生人員數方面的作用，從而改善基層衛(wèi)生資源的供給水平。

3.3 人均GDP低的地區(qū)受益程度較高，相對公平性較好

3個地區(qū)的基層衛(wèi)生資源機構數、床位數和衛(wèi)生人員數的Kakwani指數全部為負數，提示人均GDP低的地區(qū)受益程度較高、相對公平性較好。一方面，在強化基層醫(yī)療機構功能定位的基礎上，欠發(fā)達地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展方向是提高基本醫(yī)療服務的可及性[12]，因此，以提高基層醫(yī)療服務能力建設為目標的政策導向使得各地區(qū)加大了基層醫(yī)療資源的投入力度，特別是重點傾向于偏遠農村和少數民族聚居地等薄弱地區(qū)，從而補充了經濟水平較低地區(qū)的衛(wèi)生資源配置的短板[13]，使經濟水平較低地區(qū)的受益程度不斷提高。另一方面，基本公共衛(wèi)生服務均等化和全民預防保健服務的推進，生活水平的提高和就醫(yī)習慣的改變使得農村患者的就診意愿和就診行為提高[14]，不斷釋放其醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求；加上城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務利用與收入之間存在負向趨勢變化，收入越低的人群，住院服務利用越多[15]，進一步加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的依賴和利用。相對來說，成都市和重慶市的衛(wèi)生人員數的Kakwani指數絕對值較小，提示兩地人均GDP較低的地區(qū)相對公平性要差一些，需重視衛(wèi)生人員的相對公平性。建議進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，重點關注人均GDP較低的偏遠地區(qū)和少數民族聚居地區(qū)衛(wèi)生人員公平性，提升人民群眾的醫(yī)療保健意識。