王秀峰，秦曉強，張彧飛

(山東省立第三醫(yī)院，山東 濟南 250031)

為控制衛(wèi)生費用迅猛增長、緩解居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國家采取了一系列控費措施：取消藥品加成、實施基本藥物制度、建立分級診療制度、改革醫(yī)保支付方式等，使醫(yī)療費用增長勢頭得到一定控制，但不合理增長問題仍然存在，政府、醫(yī)保和居民面臨的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍較嚴(yán)重。為此，2015年10月27日，國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》[1](國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)(以下簡稱《控費意見》)，提出21項“公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標(biāo)”。本研究綜合運用中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中的數(shù)據(jù)，對2013-2019年公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，分析2015年《控費意見》實施以來，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長取得的效果，為下一步工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來自2014-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用文獻(xiàn)研究法，從2014-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》以及2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中提取數(shù)據(jù)，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理研究。參照“公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標(biāo)”，分析2013-2019年我國公立醫(yī)院監(jiān)測指標(biāo)的動態(tài)變化情況，了解控制醫(yī)療費用不合理增長取得的成效。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)

參照《控費意見》中提出的“公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標(biāo)”，結(jié)合數(shù)據(jù)可得性，最終確定13項監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中統(tǒng)計年鑒中個別缺失的數(shù)據(jù)采用口徑相近的數(shù)據(jù)代替或不統(tǒng)計。

1.3.1 病人費用負(fù)擔(dān)指標(biāo)

門診病人次均醫(yī)藥費用=醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)；住院病人人均醫(yī)藥費用=醫(yī)療住院收入/出院人數(shù)；門診病人次均醫(yī)藥費用增幅=(本年度門診病人次均醫(yī)藥費用-上年度門診病人次均醫(yī)藥費用)/上年度門診病人次均醫(yī)藥費用×100%；住院病人人均醫(yī)藥費用增幅=(本年度住院病人人均醫(yī)藥費用-上年度住院病人人均醫(yī)藥費用)/上年度住院病人人均醫(yī)藥費用×100%。

1.3.2 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)

門診收入占醫(yī)療收入的比例=門診收入/醫(yī)療收入×100%；住院收入占醫(yī)療收入的比例=住院收入/醫(yī)療收入×100%；藥占比=(門診藥品收入+住院藥品收入)/醫(yī)療收入×100%；檢查收入占醫(yī)療收入比例=(門診檢查收入+住院檢查收入)/醫(yī)療收入×100%；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例=(門診衛(wèi)生材料收入+住院衛(wèi)生材料收入)/醫(yī)療收入×100%；掛號、床位、治療、手術(shù)和護理收入總和占醫(yī)療收入比例=(掛號收入+床位收入+治療收入+手術(shù)收入+護理收入)/醫(yī)療收入×100%。

1.3.3 工作效率等指標(biāo)

平均住院日=出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)；管理費用率=管理費用/醫(yī)療業(yè)務(wù)成本×100%；資產(chǎn)負(fù)債率=負(fù)債總額/資產(chǎn)總額×100%。

2 結(jié)果

2.1 2013-2019年我國公立醫(yī)院門診病人醫(yī)藥費用變化情況

2013-2019年我國公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增幅總體降低，增速放緩，2018年有回升趨勢，其中三級公立醫(yī)院在2015年《控費意見》實施后增幅下降尤為明顯。全國公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增幅在2015年前保持在6%以上，2016年、2017年增速分別下降至4.8%、4.3%，但2018年和2019年分別回升至5.87%和5.66%，7年間共降低1.84個百分點，其中三級公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增幅在2013-2017年明顯放緩，由2013年的6.03%下降至2017年的3.80%；二級公立醫(yī)院增幅在2013-2014年略有上漲，2014年后逐步降低，2017年門診病人次均醫(yī)藥費用增幅僅為3.41%，在各級公立醫(yī)院中增速最緩；一級公立醫(yī)院在2014-2016年增速持續(xù)上升至8.73%，2017年驟降為3.88%。由此可見，我國公立醫(yī)院，尤其是二級公立醫(yī)院和三級公立醫(yī)院，在2013-2017年特別是《控費意見》實施后門診病人次均醫(yī)藥費用增幅逐年減緩，符合“逐步降低”的指標(biāo)要求，但在2018-2019年卻呈現(xiàn)增幅回升的不良狀態(tài)。見表1。

表1 我國公立醫(yī)院2013-2019年門診病人費用情況

2.2 2013-2019年我國公立醫(yī)院住院病人醫(yī)藥費用變化情況

2013-2019年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用增幅總體在波動中呈下降趨勢。2017年增幅為3.61%，較2013年下降3.68個百分點；2018年、2019年分別回升至4.32%和5.09%。其中三級公立醫(yī)院增速亦呈現(xiàn)減緩趨勢，尤其是2016-2018年，住院病人人均醫(yī)藥費用增速下降至2.00%以下，2019年增幅為2.68%；一級、二級公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用增幅呈不斷波動狀態(tài)，二級公立醫(yī)院增幅維持在4.00%左右，一級公立醫(yī)院波動浮動較大。且2015年后，級別越高的公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用增幅越低，可見控費政策實施后，三級醫(yī)院取得效果較為明顯。見表2。

表2 我國公立醫(yī)院2013-2019年住院病人費用變化情況

2.3 2013-2019年我國公立醫(yī)院門急診及住院收入占比變化情況

2013-2019年我國公立醫(yī)院門急診收入占醫(yī)療收入比例總體呈下降趨勢，由34.63%下降至33.97%，同時住院收入占醫(yī)療收入比例由65.37%上升至66.03%。其中三級公立醫(yī)院門急診收入占比持續(xù)下降0.5個百分點，總體維持在33.00%左右；二級公立醫(yī)院門急診收入占比先上升后下降，維持在36.00%上下；一級公立醫(yī)院占比呈波動狀態(tài)，基本維持在51.00%左右。由此可見，隨著醫(yī)院級別的提高，門急診收入占醫(yī)療收入比例降低，住院收入占比增加。見表3。

表3 我國公立醫(yī)院2013-2019年門急診及住院收入占比變化情況

2.4 2013-2019年我國公立醫(yī)院各項收入占比變化情況

2013-2019年我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品收入占比最大，但7年間藥占比呈持續(xù)下降趨勢，由43.31%降低至32.26%，尤其是2015年后降幅明顯。綜合分析不同級別公立醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)各項收入占醫(yī)療收入比例在7年間的變化趨勢基本相似，即藥占比逐步降低，符合控費政策指標(biāo)要求。與此同時，檢查收入占比、衛(wèi)生材料收入占比、掛號床位等收入占比逐年上升，其中檢查和衛(wèi)生材料收入占比未達(dá)到政策要求的“逐步降低”標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步分析公立醫(yī)院中各項收入占比發(fā)現(xiàn)，一級公立醫(yī)院藥占比明顯高于二、三級醫(yī)院，二級公立醫(yī)院檢查收入占比高于一級、三級公立醫(yī)院，衛(wèi)生材料收入占比隨醫(yī)院級別升高而增加，掛號床位等占比隨醫(yī)院級別升高而下降。見表4。

表4 我國公立醫(yī)院2013-2019年各項收入占比變化情況

2.5 2013-2019年我國公立醫(yī)院運行效率等變化情況

2013-2019年我國公立醫(yī)院平均住院日不斷減少，由10 d減少至9.1 d，其中三級公立醫(yī)院降幅最為明顯，共減少1.8 d；一級、二級公立醫(yī)院平均住院日總體符合控費政策中“逐步降低”的指標(biāo)要求。同時公立醫(yī)院管理費用率在7年間持續(xù)下降4.03個百分點，2019年為10.61%，各級公立醫(yī)院也達(dá)到管理費用率“逐步降低”的要求，并隨著醫(yī)院級別的提高，管理費用率不斷下降。進(jìn)一步分析公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率發(fā)現(xiàn)總體呈現(xiàn)持續(xù)增加趨勢，由40.5%增加至43.21%，不符合“逐步降低”的政策要求，可見公立醫(yī)院的運營負(fù)擔(dān)加重，面臨一定的財務(wù)風(fēng)險。見表5。

表5 我國公立醫(yī)院2013-2019年平均住院日等變化情況

2.6 控費政策實施后我國公立醫(yī)院各項指標(biāo)總體評價

為進(jìn)一步分析控費政策實施取得的成效，將2019年各指標(biāo)數(shù)據(jù)與2015年進(jìn)行比較，總體分析各指標(biāo)與政策要求的達(dá)標(biāo)情況，具體數(shù)據(jù)如表6所示。11項研究指標(biāo)中，我國公立醫(yī)院3項指標(biāo)變化不符合政策要求，分別是檢查收入占醫(yī)療收入比例、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例和資產(chǎn)負(fù)債率，均有所提高，與政策要求背道而馳。分析不同級別公立醫(yī)院政策實施效果，發(fā)現(xiàn)藥占比控制、平均住院日、掛號床位等體現(xiàn)技術(shù)勞動的收入占比，三級公立醫(yī)院的成效好于二級、一級公立醫(yī)院，但檢查收入占比、衛(wèi)生材料收入占比、管理費用率3個指標(biāo)的效果弱于一級、二級公立醫(yī)院。

表6 我國公立醫(yī)院控費政策實施前后各項指標(biāo)變化情況

3 討論與建議

3.1 控費政策取得一定效果，公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增速減緩、服務(wù)效率提高

2015年國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》后，各省市紛紛采取一系列舉措，控制醫(yī)療費用的不合理增長[2]。本研究選取的監(jiān)測指標(biāo)中，大多數(shù)指標(biāo)變化情況符合政策要求，尤其是控制醫(yī)療費用增長和提高服務(wù)效率方面，成效顯著。2013-2017年我國公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用和住院病人人均醫(yī)藥費用增幅不斷下降，特別是2015年后增速明顯放緩，公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增幅4.30%，住院病人增幅3.61%，取得良好控費效果，一定程度緩解患者看病貴問題，但是在2018年次均醫(yī)藥費用增幅呈現(xiàn)回升趨勢，控費效果反彈。另一方面控費政策實施后公立醫(yī)院的平均住院日、管理費用率明顯下降，反映醫(yī)院的服務(wù)效率和管理效率進(jìn)一步提升，衛(wèi)生資源得以充分利用，成本控制效果較好，管理水平提升，尤其是三級公立醫(yī)院，管理費用率僅占11.06%。

公立醫(yī)院控費政策實施4年來雖取得明顯效果，但是2018年費用增幅指標(biāo)的反彈提示需關(guān)注政策效應(yīng)的持續(xù)性，避免出現(xiàn)短期效果明顯、長期效果不足的現(xiàn)象。因此衛(wèi)生行政部門在進(jìn)行醫(yī)療費用監(jiān)測的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格加強對醫(yī)院和醫(yī)生的考核問責(zé)，將衛(wèi)生費用控制情況作為公立醫(yī)院等級評審、大型醫(yī)療設(shè)備配置、院長任期考核的重要依據(jù)[3]。同時醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮其經(jīng)濟杠桿作用[4]；構(gòu)建分級診療制度，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的合理流動等綜合舉措，有效控制醫(yī)療費用，緩解患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

3.2 以藥補醫(yī)機制有所改善，但收入結(jié)構(gòu)仍需優(yōu)化

《控費意見》中提出要“破除以藥補醫(yī)機制，理順醫(yī)療服務(wù)價格”，本研究發(fā)現(xiàn)近幾年公立醫(yī)院藥占比出現(xiàn)明顯下降，2019年為32.26%(未剔除中藥飲片)，以藥補醫(yī)機制有所扭轉(zhuǎn)，其他相關(guān)研究也有同樣證明[5-8]。與此同時，檢查收入占比和衛(wèi)生材料收入占比不降反增，治療、手術(shù)、護理等收入有小幅度增加，由此可見為彌補取消藥品加成的損失，我國公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)逐漸向檢查和衛(wèi)生材料收入傾斜，形成新的增長點，而未真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值，這種收入結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變并不符合我國控制醫(yī)療費用不合理增長和推進(jìn)公立醫(yī)院改革的初衷，既不能切實緩解患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，也不能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時本研究發(fā)現(xiàn)我國公立醫(yī)院的門診收入占比普遍下降，住院收入占比上升，分析原因主要與各項收入的結(jié)構(gòu)變動有關(guān)，門診收入主要以藥品收入和檢查收入為主，技術(shù)勞動收入相對較少，而藥占比的明顯下降及護理、治療、手術(shù)等技術(shù)收入的上升，影響門診醫(yī)療收入。

為進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，要堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，積極探索推進(jìn)藥品集中采購機制，進(jìn)一步規(guī)范藥品流通秩序，降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)；同時要加強對檢查收入、衛(wèi)生材料收入的管控，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，逐步實施衛(wèi)生材料零加成政策，將衛(wèi)生材料收支相關(guān)指標(biāo)納入績效考核，從而留出空間用于調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的治療、手術(shù)、護理等費用。完善激勵約束機制，薪酬制度、績效考核等綜合改革，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平，規(guī)范診療行為[9-11]，一定程度上緩解大處方、大檢查等不良行為。

3.3 我國公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)加重，面臨財務(wù)風(fēng)險

本研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率不斷上升，2019年為43.21%，有研究表明，資產(chǎn)負(fù)債率相對合理的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為30%～35%，超過40%就可能會出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險[12，13]。過高的資產(chǎn)負(fù)債率不僅會降低醫(yī)院的再籌資能力，而且會導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)趨利行為[14]，違背公益性。分析公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率上升、債務(wù)負(fù)擔(dān)加重的原因，認(rèn)為一方面主要是在國家取消藥品加成及實施控費政策的背景下，作為醫(yī)療收入主要來源的藥品收入大幅降低，同時由于政府的財政補償機制不完善，資金到位不及時、不足額等原因?qū)е?，相關(guān)研究表明，政府財政補助不足增加了醫(yī)院的財政困難[15]；另一方面由于大部分公立醫(yī)院致力于擴大規(guī)模，增加醫(yī)院床位數(shù)，導(dǎo)致運營成本增加，債務(wù)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。

針對我國公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)要進(jìn)一步加強內(nèi)部成本的核算與控制，強化財務(wù)精細(xì)化管理，降低管理費用率，提高內(nèi)部運行效率，節(jié)約運營成本。第一，政府要加大衛(wèi)生服務(wù)支出，建立一套科學(xué)的公立醫(yī)院補償機制[16，17]，合理制定補償標(biāo)準(zhǔn)，并將專項補助列入財政預(yù)算，緩解公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險；第二，要引導(dǎo)公立醫(yī)院由“重規(guī)?！毕颉爸刭|(zhì)量”方向發(fā)展，嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)[18]，明確各級公立醫(yī)院的功能定位[19]，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療，維護公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。