向小珍，胡 兵，陳思晗，吳齊英，楊 瑩

(三峽大學附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

輸卵管不通是女性不孕的首要原因之一，安全、有效且準確地評估輸卵管通暢性對于診治女性不孕意義重大。目前評估輸卵管通暢性的常用方法主要包括腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影(hysterosalpingography, HSG)及子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy)。輸卵管通液術(shù)是評估輸卵管通暢性的金標準，但有創(chuàng)、費用高且操作復雜，不適于推廣普及[1]。HSG具有X線輻射，且存在過敏及肺栓塞等風險[2]。HyCoSy操作簡單，不良反應少，診斷準確率高，臨床應用逐漸廣泛，尤其4D-HyCoSy可實時、動態(tài)觀察輸卵管立體走向及空間構(gòu)型，進一步提高了評估輸卵管通暢性的效能及安全性[3-4]。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)對比觀察4D-HyCoSy與HSG評估輸卵管通暢性的價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以主題詞、自由詞相結(jié)合檢索Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫中4D-HyCoSy和HSG評估輸卵管通暢性相關(guān)研究，檢索時間為自建庫至今。中文檢索詞為“經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影”“實時三維子宮輸卵管超聲造影”“子宮輸卵管造影術(shù)”“X線碘油造影”等；英文檢索詞為“four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography”“real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography”“X-ray hysterosalpingography”等。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①已發(fā)表的有關(guān)4D-HyCoSy和HSG評估輸卵管通暢性的原創(chuàng)性論著；②受檢者均經(jīng)金標準——腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)確診；③可提取完整四格表數(shù)據(jù)，包括總病例數(shù)、真陽性(true positive, TP)、假陽性(false positive, FP)、真陰性(true negative, TN)及假陰性(false negative, FN)。排除標準：①數(shù)據(jù)不完整；②設計不嚴謹、金標準選擇不當、研究內(nèi)容不符及重復發(fā)表文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2名研究人員獨立閱讀所獲文獻摘要及全文，根據(jù)納入及排除標準篩選文獻，按預先設計表格提取資料并進行比對，意見不一致時請第3名研究人員協(xié)助解決。提取信息包括第一作者、發(fā)表年、例數(shù)及四格表數(shù)據(jù)等。采用Cochrane偏倚風險評估工具評價納入文獻質(zhì)量(即偏倚風險)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3、Meta-Disc 1.4統(tǒng)計分析軟件。以Spearman相關(guān)性檢驗分析有無閾值效應，以I2值分析異質(zhì)性。分別計算4D-HyCoSy和HSG評估輸卵管通暢性的合并敏感度(sensitivity, SEN)、特異度(specificity， SPE)、陽性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio, NLR)及診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)，并繪制綜合受試者工作特征(summary receive operating characteristic, SROC)曲線，獲得曲線下面積(area under the curve, AUC)。采用Medcalc 19.1.1統(tǒng)計軟件比較AUC。以Stata 16.0軟件進行Deek發(fā)表偏倚檢驗，P<0.05提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評估 最終納入19篇文獻[5-23]、共1 358例疑似輸卵管因素導致不孕患者，其中4篇[9,11-12,19]同時以4D-HyCoSy及HSG評估輸卵管通暢性，10篇[5-6,8,10,13-14,17,20-22]以4D-HyCoSy進行評估，5篇[7,15-16,18,23]采用HSG評估。檢索文獻及篩選流程見圖1，納入文獻基本信息見表1。納入文獻多為低風險，僅部分患者納入評分指標存在高風險偏倚，見圖2。

表1 19篇采用4D-HyCoSy、HSG評估輸卵管通暢性的文獻基本信息

2.2 閾值效應與異質(zhì)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，納入的4D-HyCoSy(rs=0.794，P=0.386)、HSG(rs=0.126，P=0.729)評估輸卵管通暢性文獻均不存在明顯閾值效應所致異質(zhì)性；而其DOR的I2分別為72.4%及85.5%(圖3)，提示存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型評估各效應量。

2.3 Meta分析結(jié)果 納入19篇文獻[5-23]中，4D-HyCoSy與HSG評估輸卵管通暢性的效能見表2。4D-HyCoSy和HSG評估輸卵管通暢性的AUC分別為0.98和0.93(Z=6.97，P<0.01)，見圖4。

表2 4D-HyCoSy及HSG對于輸卵管通暢性的診斷效能

2.4 發(fā)表偏倚檢驗 Deek漏斗圖顯示納入的4D-HyCoSy(P=1.00)、HSG(P=0.06)評估輸卵管通暢性的文獻均不存在發(fā)表偏倚，見圖5。

3 討論

近年來，隨著國家生育政策的開放，女性不孕癥檢出率逐漸增多，其中輸卵管不暢是常見原因。準確安全地評估輸卵管通暢性是早期干預輸卵管性不孕癥的關(guān)鍵。目前評估輸卵管通暢性的常見方法包括輸卵管通液術(shù)、HSG和HyCoSy，各有優(yōu)劣。作為金標準的輸卵管通液術(shù)為有創(chuàng)檢查。HSG因操作簡便、檢查費用低而常用于臨床檢查輸卵管通暢性，但具有輻射性，對碘過敏者禁用，且造影后3個月內(nèi)受檢者不宜受孕[24]。4D-HyCoSy可實時動態(tài)獲取超聲造影圖像，清晰顯示輸卵管形態(tài)及走行，并能觀察造影劑進入宮腔、輸卵管及彌散至盆腔的顯影情況，避免漏診及假陽性診斷，且無放射線暴露，更易被患者接受[20,25]。

目前針對4D-HyCoSy與HSG評估輸卵管通暢性的研究納入樣本量差別較大，結(jié)果亦存在差異。本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)對比評價4D-HyCoSy與HSG評估不孕女性輸卵管通暢性的效能；結(jié)果顯示，相比金標準——輸卵管通液術(shù)，4D-HyCoSy、HSG評估輸卵管通暢性均具有較高的SEN和SPE，而4D-HyCoSy的AUC(0.98)高于HSG(0.93)，表明4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的效能高于HSG。

本研究不足之處：①納入文獻數(shù)量有限，且均出自中國，研究結(jié)果僅能反映國內(nèi)相關(guān)情況，推測與我國人口多、病例基數(shù)大有關(guān)；②納入的HSG研究明顯少于4D-HyCoSy，統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定偏差；③各研究樣本量、所用設備及儀器型號和醫(yī)師診斷水平等不同，亦可能影響最終結(jié)果。

綜上，4D-HyCoSy及HSG評估輸卵管通暢性的效能均較好，且4D-HyCoSy的效能高于HSG，建議臨床以之作為疑診輸卵管性不孕患者的首選檢查方法。