劉洪江 王敏 周海若 金玉善

公立醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展新時代，要求公立醫(yī)院進行管理的升級迭代，進一步提升醫(yī)院服務(wù)水平和運營效率。近年來，較為成熟的“管理工具”開始逐漸進入醫(yī)院管理學(xué)者視野，研究呈現(xiàn)井噴態(tài)勢。不少學(xué)者將“PDCA”“品管圈”“根本原因分析法”“追蹤方法學(xué)”等質(zhì)量管理及改進工具引入臨床工作中，認為應(yīng)用管理工具能有效持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率（李佳勛，2016）。也有學(xué)者指出，只有先進的管理理念與各種行之有效的管理工具相融合才能建立一個科學(xué)化、人性化、全程動態(tài)化的醫(yī)院管理體系（劉艷霞、任飛，2019）。相較而言，醫(yī)院行政管理較多從經(jīng)驗出發(fā)，模式單一化，理論更新較慢，亟需借鑒臨床管理工具、質(zhì)量控制模型提升行政管理水平。部分學(xué)者認為，包括質(zhì)量控制模型等在內(nèi)的相關(guān)管理工具的應(yīng)用是現(xiàn)代化醫(yī)院實施精細化管理的重要手段，是解決現(xiàn)實問題的科學(xué)管理方法（張梅霞、姚瑤、袁方等，2016）。因此，文章從華南某高校附屬醫(yī)院行政管理試點實際出發(fā)，總結(jié)探討常用的臨床管理工具在行政管理中的應(yīng)用經(jīng)驗，為醫(yī)院管理提供新思路。

一、臨床管理工具在行政管理中的應(yīng)用

以入選國家衛(wèi)生健康委建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度首批試點單位為契機，醫(yī)院以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為切入點，建體系、重管控，勤探索、重實踐，主動改變管理觀念，向臨床學(xué)管理，將臨床管理工具引入管理制度完善的實踐中。

（一）“MDT”的應(yīng)用

MDT即多學(xué)科聯(lián)合會診（Multi- disciplinary team），是以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式。MDT有3個關(guān)鍵詞：以患者為中心，多學(xué)科協(xié)作，規(guī)范化診療。將MDT應(yīng)用于管理的關(guān)鍵詞則是：以問題為導(dǎo)向，多部門聯(lián)動，規(guī)范化管理，主要做法是：

1.理念革新解決系統(tǒng)問題。學(xué)界對行政管理MDT的研究主要集中于MDT團隊的構(gòu)成與管理、運行策略等方面，我院則注重以問題為導(dǎo)向，運用MDT理念解決管理問題，推動醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化。不同于常規(guī)“行政MDT”針對某一主題展開討論，并伴隨著問題解決MDT團隊相應(yīng)結(jié)束，醫(yī)院創(chuàng)造性地實施一周一推進的“管理MDT”模式，聯(lián)動所有職能部門、邀請臨床專家加入討論，系統(tǒng)提出和解決醫(yī)院管理的各類問題，形成醫(yī)院管理長效機制，推動治理體系完善效能提升。

2.橫向聯(lián)動彌合邊界隱患。目前我國公立醫(yī)院仍主要采用傳統(tǒng)行政管理模式，垂直、科層制管理，按職能建立機構(gòu)，信息流向多按組織結(jié)構(gòu)進行單向垂直傳遞。從傳播學(xué)視角看，醫(yī)院實施的“管理MDT”能有效強化部門間的橫向聯(lián)動，減少因縱向跨層級傳播過程中的信息損耗。且MDT模式下多部門進行信息整合，打破信息壁壘，有效避免了管理缺失、解決問題片面化等情況。通過MDT梳理、學(xué)習(xí)上級最新政策及文件精神，強化各部門對政策的關(guān)注度和敏感性，及時修正工作規(guī)范并制度化，加強制度的“廢改立釋宣”，在承擔一定政治和社會任務(wù)、保持公益性導(dǎo)向的同時，展現(xiàn)出更大的活力。主動進行自我革新，較好地減少因公立醫(yī)院特殊組織性質(zhì)造成面臨政策變化時感知到的脆弱性更低的情況（鄭瑩、陳傳明、張慶壘，2015），確保醫(yī)院決策能緊跟大政方針，推進制度體系的現(xiàn)代化。

3.創(chuàng)新規(guī)范化管理實踐范式。醫(yī)院堅持醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)，由各職能部門負責人組成專家團隊，圍繞三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院管理制度建設(shè)等，深入到行政職能處室調(diào)研，以復(fù)盤會、改進討論會、多部門行政查房等形式聽取相關(guān)部門工作開展情況，有效連接“一線”與“后方”，集思廣益找問題、明原因、商對策。通過不斷進行自我剖析，醫(yī)療結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化水平不斷提升，作為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點醫(yī)院為公立醫(yī)院加強黨的領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)、質(zhì)量安全、科研創(chuàng)新、精細管理、薪酬分配等提供新的實踐范式。

（二）“危急值”的應(yīng)用

危急值（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)（曹德林、仇永貴、趙建美，2015），醫(yī)生需要及時得到檢驗信息并迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者生命。將危急值應(yīng)用于行政管理中的風(fēng)險管理主要錨定“危急事件”，根據(jù)風(fēng)險各階段特點持續(xù)提高風(fēng)險管理水平，可以有效降低“黑天鵝”“灰犀?！笔录涣加绊?，主要做法是：

1.確定需優(yōu)先考慮的管理風(fēng)險。設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險、信息數(shù)據(jù)安全風(fēng)險、管理決策風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險等多個需優(yōu)先解決的管理風(fēng)險類別。

2.通過管理“危急事件”進行風(fēng)險預(yù)警。采用列明風(fēng)險防控清單等方式，風(fēng)險排查、風(fēng)險預(yù)警，聚焦醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研誠信、內(nèi)控等防控風(fēng)險點，進行內(nèi)控不良事件的記錄與上報，及早預(yù)警，防微杜漸。此模式下醫(yī)院守好了各類管理“底線”，發(fā)展行穩(wěn)致遠。一是守好醫(yī)療質(zhì)量底線，將醫(yī)療質(zhì)量擺優(yōu)先位置，定期組織醫(yī)療安全事件分析，并建立三級監(jiān)控體系，每季度發(fā)表監(jiān)控報告，醫(yī)院感染發(fā)病率及現(xiàn)患率穩(wěn)步下降，無感染責任事件;二是守好誠信底線，加強對科研誠信的規(guī)范管理以及科研倫理、學(xué)術(shù)學(xué)風(fēng)建設(shè);三是守好廉潔底線，對發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性問題及時進行風(fēng)險預(yù)警，開展科研經(jīng)費使用、醫(yī)療亂象專項整治等專項督查;四是在高速推進“流程無紙化、業(yè)務(wù)智能化、管理精益化、服務(wù)人性化、區(qū)域同質(zhì)化”的信息化建設(shè)進程中，強調(diào)對醫(yī)院數(shù)據(jù)、患者信息的安全管理，完善相應(yīng)信息保護技術(shù)措施，防范應(yīng)對信息安全事件。

3.運用制度規(guī)范、信息建設(shè)完善風(fēng)險控制。推進防控風(fēng)險機制建設(shè)，形成風(fēng)險控制合力。針對行政管理部門內(nèi)部權(quán)力集中的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵崗位，形成關(guān)鍵崗位輪崗機制，明確各個崗位職責之間的關(guān)聯(lián)及邊界;各部門細化權(quán)利運行流程，明確行政業(yè)務(wù)各流程所涉及的崗位分工、潛在風(fēng)險和管控措施，明確關(guān)鍵控制節(jié)點和風(fēng)險要求。推進業(yè)務(wù)流程信息化建設(shè)，完善信息系統(tǒng)控制，實現(xiàn)權(quán)力運行廉潔風(fēng)險的網(wǎng)上實時動態(tài)防控，在為風(fēng)險控制提供指引的同時最大程度減少人為因素。

4.監(jiān)管危急值執(zhí)行情況。在實施監(jiān)督檢查和專項治理后，督促落實整改措施、工作任務(wù)落實情況，“監(jiān)督的再監(jiān)督，檢查的再檢查”，提高了院內(nèi)內(nèi)控建設(shè)、風(fēng)險管理與醫(yī)院治理、戰(zhàn)略管控的一體化水平。

（三）“PDCA循環(huán)”的應(yīng)用

PDCA循環(huán)是一種標準化和程序化的科學(xué)管理模式，強調(diào)整體過程的調(diào)節(jié)與中間環(huán)節(jié)的控制管理，是將質(zhì)量管理分為四個階段，即Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查） 和 Act（處理），作出計劃、計劃實施、檢查實施效果、進一步處理，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)（陳婉瑩、徐剛、章浩然等，2021）。

進入高質(zhì)量發(fā)展階段，醫(yī)院將質(zhì)量管理理念貫穿于每一個行政后勤管理單元、管理事件。傳統(tǒng)的管理模式雖然也能做到追溯復(fù)盤、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，但局限于終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，涉及較少基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，過程管理監(jiān)督不足，預(yù)防作用尤顯薄弱（陳仲、侯本新，2020）。醫(yī)院通過構(gòu)建PDCA循環(huán)，強化以預(yù)防為主的現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，精細化管理組織內(nèi)各管理單元，對每一個管理事件及流程進行全時掌握、末端督導(dǎo)、一線問效，實現(xiàn)全方位、全過程的動態(tài)管理，切實做到了“事事有回應(yīng)”，時?！盎仡^看”，并不斷“往前走”。以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度PDCA循環(huán)為例，主要做法是：

1.計劃階段（明方向）

（1）做頂層設(shè)計，成立建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并制定《中山一院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點工作實施方案》;（2）明確任務(wù)分工，制定時間表、施工圖;（3）要求各部門依據(jù)建設(shè)任務(wù)梳理已開展的工作情況、存在的問題及下一步工作重點。

2.執(zhí)行階段（摸家底）

（1）各部門以推進會形式圍繞醫(yī)院中心工作匯報相關(guān)工作進展、對應(yīng)管理制度建設(shè)情況和“廢改立”計劃;（2）各職能部門負責人、相關(guān)臨床專家提出針對性意見建議，發(fā)揮多部門協(xié)同作用、評價作用;（3）院領(lǐng)導(dǎo)反饋意見，指出問題，具體化、明確化管理責任，并部署下一步工作;（4）形成會議紀要、會議記錄，分發(fā)至相關(guān)部門。

3.檢查階段（擺問題）

（1）各部門按計劃有序推進各項工作，并落實領(lǐng)導(dǎo)部署;相關(guān)部門幫助解決重點難點問題;（2）領(lǐng)導(dǎo)、部門負責人定期檢查工作成效、聽取工作進展。（3）以問題為導(dǎo)向，部門負責人再次向院領(lǐng)導(dǎo)、其他部門負責人匯報問題處理結(jié)果、工作進展，并總結(jié)推進工作存在的困難，分析相關(guān)成因;（4）研提下一步改進措施。

4.處理階段（優(yōu)路徑）

（1）建立工作臺賬、問題整改清單，針對性優(yōu)化工作流程，進一步落實管理責任，逐步暢通管理流程化、流程標準化、標準精細化的管理通路;（2）持續(xù)做好工作總結(jié)，做好關(guān)鍵指標改進前后的統(tǒng)計對比。

二、結(jié)語

實踐表明，醫(yī)院依據(jù)實際情況更新管理理念，在行政后勤管理實施過程引入臨床管理工具有較為積極的作用：有效增強職能部門的權(quán)責意識，減少跨部門推諉事件的發(fā)生;為醫(yī)院管理存在的系統(tǒng)性問題，長期存在的“痛難點”問題的解決提供可行性路徑;注重完善規(guī)章制度和工作流程的改進，使醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)等工作中存在的問題逐步得到根本性解決，推動管理質(zhì)量持續(xù)改進。臨床管理工具在醫(yī)院行政管理各領(lǐng)域得到充分應(yīng)用后，其內(nèi)涵不斷深化，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立健全，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，管理效能全面提升，醫(yī)院權(quán)責清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的的現(xiàn)代管理制度體系逐步成型，為下一階段醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展打下了堅實的管理基礎(chǔ)。

參考文獻

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