田 瑋，郇 梅，王曉燕

（臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

放射治療是頭頸部惡性腫瘤綜合治療的重要環(huán)節(jié)，患者在放療后需進(jìn)行缺損組織的重建 ，但由于受區(qū)組織瘢痕化、血供不良，游離組織瓣的應(yīng)用受到了限制。帶血管蒂肌皮瓣的應(yīng)用是此類(lèi)手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中胸大肌肌皮瓣為常用方式。針對(duì)根治性放療后再手術(shù)患者，由于受植床條件差，對(duì)胸大肌肌皮瓣的血供提出了更高的要求，同時(shí)由于手術(shù)損傷大及易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等原因，因此，圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。本文對(duì)29例在我院行頭頸腫瘤放療后胸大肌肌皮瓣修復(fù)缺損組織的患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一 般 資 料選 擇2014年1月—2021年7月我院收治的29例頭頸惡性腫瘤放療后再手術(shù)患者，其中男28例，女1例；年齡46～70 歲, 平均（63.5±4.23）歲；合并高血壓8例， 合并冠心病6例，合并糖尿病3例。29例患者術(shù)前均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身檢查評(píng)估尚能耐受手術(shù)。29例均補(bǔ)充手術(shù)切除，12例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)缺損應(yīng)用胸大肌肌皮瓣立即整復(fù)，胸大肌肌皮瓣制備時(shí)均采用改良方法[1]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：頭頸部腫瘤放療后再手術(shù)的患者多有語(yǔ)言、吞咽、進(jìn)食功能等障礙，給患者造成了較大的心理壓力，易產(chǎn)生消極悲觀情緒, 因此在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，可選擇同種疾病康復(fù)后，即將出院的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和交流，以增加治療的信心。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：此類(lèi)患者由于病程長(zhǎng),多伴有貧血低蛋白血癥，因此，術(shù)前給予腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)增加經(jīng)口攝食量，少食多餐，定期進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，針對(duì)性補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；對(duì)于低蛋白血癥患者，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)易消化的蛋白質(zhì)。對(duì)于放療后咽瘺患者，行胃造瘺，指導(dǎo)患者合理飲食,以使其術(shù)前恢復(fù)到較好的營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）呼吸道護(hù)理：首先進(jìn)行胸部CT及肺功能檢查，指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，戒煙。對(duì)術(shù)前已行氣管切開(kāi)的患者，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰。（4）受皮區(qū)的護(hù)理：由于放射性潰瘍創(chuàng)面深，壞死組織多，需術(shù)前加強(qiáng)換藥、暴露創(chuàng)面、去除壞死組織、改善病灶周?chē)臈l件、 降低感染程度，術(shù)前做好細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素；術(shù)前1 d按手術(shù)部位清潔皮膚，用肥皂水洗凈；手術(shù)前1 d進(jìn)行全口牙清潔, 漱口液餐后漱口以有效減少口腔內(nèi)細(xì)菌量，降低術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）體位護(hù)理：患者全麻清醒后取平臥位，頭稍偏向患側(cè)且適當(dāng)制動(dòng)，必要時(shí)將沙袋放置在頭部?jī)蓚?cè)進(jìn)行固定，禁止頭部左右扭轉(zhuǎn)，以免影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后3～5 d床頭抬高30°，以降低術(shù)區(qū)及頭面部腫脹程度?；颊唧w位制動(dòng)期間要加強(qiáng)受壓部位皮膚的護(hù)理。（2）肌皮瓣的監(jiān)測(cè)：胸大肌肌皮瓣移植術(shù)后連續(xù)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物5～7 d，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，舒張壓維持在90～140 mmHg。密切觀察肌皮瓣的血運(yùn)情況，避免術(shù)后血管危象的發(fā)生。術(shù)后30 min觀察皮瓣血運(yùn)1次，穩(wěn)定后每2 h觀察皮瓣1次，觀察5～7 d，并做好記錄。觀察指標(biāo)：皮瓣的顏色、皮瓣的溫度、腫脹的程度以及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。（3） 引流管護(hù)理：應(yīng)用雙蒂供血的胸大肌皮瓣修復(fù)缺損，因血運(yùn)得到充分保障，如能排除血腫的發(fā)生并確保引流暢通,則肌皮瓣存活率較高。在進(jìn)行引流管護(hù)理時(shí)，術(shù)后首先檢查頸部皮膚是否腫脹，引流管是否通暢，觀察并記錄引流液的顏色和量。如術(shù)后12 h內(nèi)引流液超過(guò)250 mL且顏色鮮紅并有凝血塊，要及時(shí)進(jìn)行處置。（4）氣管切開(kāi)護(hù)理：術(shù)后定時(shí)吸痰、滴濕化液和霧化吸入，鼓勵(lì)患者自行咳痰。嚴(yán)格無(wú)菌操作, 吸痰管用后及時(shí)更換。定時(shí)用生理鹽水浸濕覆蓋切口的紗布。室溫保持22～26℃，空氣濕度保持60%～70%。（5）預(yù)防創(chuàng)面感染：口腔的護(hù)理2～3次/d；張口受限、難以進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理者，用以下方法沖洗口腔：先用1%過(guò)氧化氫溶液，再用0.5%甲硝唑溶液，邊沖洗邊抽吸，最后再用生理鹽水沖洗干凈。若口腔分泌物多， 可給予阿托品10 mg/次，3次/d。做好氣管造瘺口的護(hù)理，保持呼吸道暢通,觀察造瘺口的分泌物，及時(shí)吸痰，避免分泌物流入下呼吸道而引發(fā)肺部感染。切口處敷料要保持清潔、干燥，有滲出及污染時(shí)及時(shí)更換，同時(shí)密切觀察滲出物的性狀、顏色及氣味。及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素。嚴(yán)格無(wú)菌操作。定期進(jìn)行空氣及物品消毒，2次/周。（6）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后采用漸進(jìn)式營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后1～2 d 使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），后續(xù)逐漸過(guò)度到腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，1周后轉(zhuǎn)為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)（1）焦慮及抑郁情緒：護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者的不良情緒，SAS及SDS評(píng)分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。（2）護(hù)理有效率：皮瓣存活無(wú)其它并發(fā)癥為顯效；皮瓣存活但伴有其它并發(fā)癥為有效；皮瓣未存活且伴有并發(fā)癥為無(wú)效。（3）護(hù)理滿(mǎn)意度：采用自制的護(hù)理滿(mǎn)意度量表調(diào)查患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意；護(hù)理滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用± s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS及SDS評(píng)分比較護(hù)理前，患者SAS評(píng)分平均（57.13±3.25）分，SDS評(píng)分平均（56.68±3.51）分；護(hù)理后患者SAS評(píng)分平均（34.31±1.89）分，SDS評(píng)分平均（30.99±2.83）分。護(hù)理前后SAS及SDS評(píng)分比較，P均＜0.05。

2.2 護(hù)理效果和滿(mǎn)意度頭頸惡性腫瘤放療后再手術(shù)患者29例，護(hù)理顯效29例；非常滿(mǎn)意29例。護(hù)理有效率和滿(mǎn)意度均為100%。

3 討論

頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的5%～8%，腫瘤類(lèi)型多種多樣，局部浸潤(rùn)以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其主要生長(zhǎng)方式，同時(shí)頭頸部解剖關(guān)系復(fù)雜，因此，往往累及頸部重要器官和血管神經(jīng)，嚴(yán)重影響頭面部重要器官的正常功能。目前，頭頸部腫瘤治療方式主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及分子靶向治療[2]。其中頭頸腫瘤的放射根治量一般為（60～75）Gy，預(yù)防性照射一般為50 Gy ，但是在治療腫瘤的同時(shí)，會(huì)損傷正常組織，此類(lèi)損傷往往在放射治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年都不能完全恢復(fù)正常。放療后組織術(shù)后愈合能力降低，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此，圍術(shù)期的綜合護(hù)理非常重要[3-4]。給予患者精準(zhǔn)全程的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練是提高手術(shù)成功率的保障，尤其對(duì)于頭頸腫瘤根治放療后再手術(shù)的患者。

焦慮、抑郁是腫瘤患者最常見(jiàn)的情緒問(wèn)題，在成年腫瘤患者中發(fā)病率為49.7%，焦慮和抑郁的存在會(huì)降低患者的免疫力和生活質(zhì)量，提高死亡率[5]。本研究結(jié)果表明，護(hù)理前后，患者焦慮及抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明圍術(shù)期護(hù)理可以對(duì)患者的心理產(chǎn)生積極的作用，可有效緩解患者的焦慮及抑郁情緒，對(duì)患者疾病的治療和恢復(fù)產(chǎn)生積極的作用。

綜上所述，胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤根治性放療后手術(shù)缺損圍術(shù)期護(hù)理可有效緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高護(hù)理有效率和滿(mǎn)意度。