老年人婚姻狀況與輕度認(rèn)知障礙及癡呆相關(guān)性的橫斷面研究

顏娉婷，劉 丹，程桂榮，史崇清，黃 靜，曾 燕

（1.武漢科技大學(xué)//腦科學(xué)先進(jìn)技術(shù)研究院，湖北武漢，430065；2.武漢市普仁醫(yī)院，湖北武漢，430081）

中國正在快速邁向深度老齡化社會，第七次人口普查結(jié)果顯示，65 歲及以上人口19 064 萬人，占總?cè)丝?3.50%［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對老齡化社會的定義，“一個(gè)國家或地區(qū)60歲和65歲以上人口所占比例分別達(dá)到或超過總?cè)丝跀?shù)的10%和7%，意味著這個(gè)國家或地區(qū)進(jìn)入人口老齡化社會”，顯然我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老齡化加劇必然會導(dǎo)致認(rèn)知障礙患病率和發(fā)病率升高。目前中國有1 507 萬癡呆患者，其中AD 類癡呆患者983 萬，輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）患者3 877 萬［2］。柳葉刀癡呆癥預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理委員會最近的一份報(bào)告列出了癡呆癥的12 個(gè)潛在的可修正危險(xiǎn)因素，這12 個(gè)危險(xiǎn)因素占癡呆的人群歸因危險(xiǎn)度的40%［3］。除了這12個(gè)危險(xiǎn)因素以外，單身與喪偶也是重要的危險(xiǎn)因素［4］。20 世紀(jì)80 年代中期以來，中國離婚率不斷上升，民政部2020 年公布的數(shù)據(jù)顯示，2019 年結(jié)婚率為6.6‰，比上年降低0.7 個(gè)千分點(diǎn)，離婚率3.36‰比上年增長0.2 個(gè)千分點(diǎn)，離婚與結(jié)婚之比超過50%［5］。然而針對中國婚姻狀況與認(rèn)知障礙的關(guān)系還缺乏代表性研究。本研究基于湖北老年記憶隊(duì)列（Hubei aging and memory cohort study，HAMCS）橫斷面調(diào)查探究中國中部樞紐地區(qū)的社區(qū)老年人婚姻狀況與MCI 和癡呆患病之間的關(guān)系，并評估這種關(guān)系中的性別差異。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)和研究人群

HAMCS 是基于統(tǒng)一協(xié)作模式、統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)建立的多中心大規(guī)模前瞻性隊(duì)列，目的是評估中國社區(qū)老年人的認(rèn)知障礙患病率、發(fā)病率，并評估相關(guān)危險(xiǎn)因素流行情況，尋找早期診斷生物標(biāo)志物，并探尋更有效的早期篩查和干預(yù)方案。本研究采用整群隨機(jī)抽樣方法，抽取了湖北省武漢市3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（青菱街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、武昌梨園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鋼都花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和大悟縣的48 個(gè)村。按照以下納入標(biāo)準(zhǔn)抽樣：①社區(qū)65 歲及其以上常住居民，參加社區(qū)組織的65 歲以上老人體檢；②沒有危及生命的疾病，抑郁癥、精神分裂癥或智力低下；③接受并能參與身體和認(rèn)知檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已被醫(yī)生診斷為癡呆；②因嚴(yán)重軀體疾病住院；③患有抑郁、焦慮癥導(dǎo)致認(rèn)知功能減退或患有精神障礙、精神疾?。虎車?yán)重視力和聽力障礙或日常生活能力嚴(yán)重受損者以及未能完成所有調(diào)查資料的參與者。本研究抽取了13 246 名老人，其中2 109 人被排除在外（457 人死亡；409 人有嚴(yán)重的聽力或視力障礙；935 人生病或住院；308 人有其他疾?。?1 137 名合格參與者中，536 人拒絕了認(rèn)知篩查，787 人提供了不完整的數(shù)據(jù)，785 人的數(shù)據(jù)存在問題，808 人有其他理由，最終納入8 221 名老人的數(shù)據(jù)，反應(yīng)率為73.82%。本研究中涉及參與者的所有程序均符合《赫爾辛基宣言》的基本原則，并已獲得武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：201845；日期2018-10-22），所有參與者均簽署了書面知情同意書。

1.2 問卷調(diào)查和體格檢查

該研究的調(diào)查人員由武漢科技大學(xué)腦科學(xué)與先進(jìn)技術(shù)研究院的研究人員、武漢市3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和湖北省大悟縣中醫(yī)院的研究人員組成；調(diào)查時(shí)間2018 年4 月到2020 年11 月；調(diào)查地點(diǎn)為武漢市的3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大悟縣中醫(yī)院。調(diào)查方式包括面對面訪談、臨床體檢和神經(jīng)心理評估。面對面訪談內(nèi)容包括社會人口學(xué)特征（性別、年齡、婚姻狀況、居住地等）、慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等）和生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、智力活動等）。臨床體檢包括身高、體質(zhì)量、血壓、頭圍、腰圍、臀圍和內(nèi)外科檢查。面對面訪談也包括日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評估參與者的日常生活能力，此量表由軀體生活自理表（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活動量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）組成［6］。

1.3 神經(jīng)心理評估

采用結(jié)構(gòu)化成套神經(jīng)心理評估量表評估老年人的主觀認(rèn)知功能、總體認(rèn)知功能以及各個(gè)認(rèn)知分域。使用主觀認(rèn)知下降調(diào)查問卷SCD-9［7］（subjective cognitive decline，SCD）評估參與者自我感覺認(rèn)知下降的情況。用老年抑郁量表（GDS-15）評估老年人過去1周的抑郁情況［8］。用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［9］和蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表中文版（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-BC）［10］評估總體認(rèn)知。用the auditory verbal learning test（AVLT）評估記憶、trail-making test A（STT-A）&B（STT-B）評估執(zhí)行功能、the forward and backward conditions of the digit span test（DST）評估注意、the Boston naming test（BNT）和animal fluency test（AFT）評估語言、the clock-drawing test（CDT）評估視空間能力［11］。

1.4 婚姻狀況調(diào)查

通過面對面訪談收集參與者的婚姻狀況信息，共分為五類：①配偶健在；②未婚；③離異；④喪偶；⑤再婚。由于未婚，離異，喪偶，再婚四種婚姻狀況的人數(shù)相對較少，我們將未婚，離異，喪偶這三種婚姻狀況統(tǒng)歸為無配偶組，將配偶健在和再婚歸為有配偶組；最后將參與者婚姻狀況劃分為有配偶和無配偶的二分類變量，分別分析不同性別不同年齡組參與者的婚姻狀況與MCI 及癡呆患病率之間的相關(guān)性。

1.5 認(rèn)知障礙診斷

由兩名神經(jīng)病學(xué)家和兩名具有認(rèn)知障礙?？浦R的神經(jīng)心理學(xué)家組成專家小組完成所有參與者的認(rèn)知診斷。MCI 診斷參考Petersen 標(biāo)準(zhǔn)［12］：①患者、知情人和（或）臨床醫(yī)生報(bào)告或發(fā)現(xiàn)其存在認(rèn)知損害；②存在至少1 個(gè)不限于記憶的認(rèn)知功能域損害的客觀證據(jù)，本研究主要依據(jù)MMSE和MoCABC 得分。MMSE 總分為30 分，認(rèn)知得分越高表明認(rèn)知能力越好，MMSE 認(rèn)知功能障礙的劃界分為：文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)及以上組≤24分。MoCA-BC 總分為30分，MoCA-BC 認(rèn)知功能障礙的劃界分為：文盲及小學(xué)組≤19 分，中學(xué)組≤22分，大學(xué)及以上組≤24 分；③保留獨(dú)立的功能性能力，工具性能力可能輕微受損（由ADL 評估）；④未被診斷為癡呆。

癡呆診斷參考賈建平等編著的《中國癡呆與認(rèn)知障礙診斷指南》：①對于既往智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知功能下降（記憶、執(zhí)行、語言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響工作能力或日常生活，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋的患者，可擬診為癡呆。②認(rèn)知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經(jīng)心理評估客觀證實(shí)，且至少具備以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)：①記憶及學(xué)習(xí)能力損；②推理、判斷及處理復(fù)雜任務(wù)等執(zhí)行功能受損；③視空間能力受損；④語言功能受損（聽、說、讀、寫）；⑤人格、行為或舉止改變［13］。

1.6 調(diào)查質(zhì)量控制

我們按照標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)λ械难芯咳藛T進(jìn)行培訓(xùn)，程序包括現(xiàn)場培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場模擬和考試。培訓(xùn)內(nèi)容包括面對面訪談技巧、神經(jīng)心理學(xué)測試、人體測量、生物樣本收集和處理。培訓(xùn)時(shí)間為2 周，2 周后參加筆試和模擬訪談，合格者才能成為現(xiàn)場調(diào)查人員。訪談安排在獨(dú)立且相對安靜的房間，保持調(diào)查對象的情緒穩(wěn)定。數(shù)據(jù)錄入時(shí)核對所有的問卷，剔除數(shù)據(jù)缺失或者模棱兩可的問卷。數(shù)據(jù)錄入后會由另1 名研究人員再次核對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 26.0 版完成所有統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，分類變量以頻率（百分比）表示，用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較正常認(rèn)知與MCI 及癡呆參與者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；使用單因素Logistic 回歸分析老年人的婚姻狀況與MCI及癡呆患病率的關(guān)系，有差異的因素納入多因素Logistic 回歸分析中。采用多因素Logistic 回歸模型，探討不同性別不同年齡段老年人的婚姻狀況與MCI 及癡呆患病率的關(guān)系。所有的P值都是雙側(cè)，結(jié)果在P＜0.05 時(shí)被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人群特征

本研究共納入了8 221 名年齡65 歲及以上的社區(qū)老年人，平均年齡（71.96±5.90）歲，平均受教育年限（7.58±5.36）年。3 772名男性和4 449名女性，分別占總?cè)藬?shù)的45.87%和54.13%。其中1 953 名參與者無配偶，占比23.75%。有1 980 人被診斷為MCI，595名被診斷為癡呆，分別占總?cè)藬?shù)的25.98%和7.24%。農(nóng)村和城市的參與者分別為3 164 人和5 057人，占總?cè)藬?shù)的38.48%和61.52%。65～69歲、70～74 歲、75～79 歲和80 歲及以上參與者比例分別為42.31%、30.11%、15.72%和12.66%。參與者的教育程度大部分為中學(xué)及以下，大學(xué)及以上僅有1359 人，占比16.54%。性格特征為中性，外向和內(nèi)向分別占比47.10%、43.10%和9.80%。日常參加體育鍛煉和智力活動的參與者分別占比81.37%和31.33%，高血壓、糖尿病的患病率分別為66.16%和16.63%。

表1 呈現(xiàn)了正常認(rèn)知參與者與MCI 及癡呆參與者的一般特征。癡呆組和MCI 組較正常認(rèn)知組年齡更大，受教育程度更低，多居住在農(nóng)村地區(qū)，多為無配偶的婚姻狀態(tài)，社會支持度較差，同時(shí)也更少的參加體育鍛煉和智力活動。正常認(rèn)知組與MCI 組在年齡、教育程度、性格特征、工作性質(zhì)、婚姻狀況、社會支持度、糖尿病、飲酒、體育鍛煉和智力活動上都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）。與癡呆組在性別、年齡、教育程度、居住地、工作性質(zhì)、婚姻狀況、社會支持度、吸煙、體育鍛煉和智力活動上都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）。而吸煙、高血壓、冠心病以及腦血管疾病均與參與者的不同認(rèn)知狀態(tài)沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1 正常認(rèn)知參與者與MCI及癡呆參與者的一般特征Table 1 General characteristics of normal cognitive participants and MCI and dementia participants ［n，n（%）］

續(xù)表

2.2 不同年齡和不同性別人群的MCI和癡呆患病率

在總參與者中MCI 患病率為25.98%，95%CI（24.99%，26.98%），癡呆患病率為7.24%，95%CI（6.68%，7.80%），使用湖北省2010 年人口普查數(shù)據(jù)進(jìn)行年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化后，輕度認(rèn)知障礙和癡呆的患病率分別為26.28%和6.98%。其中無配偶者M(jìn)CI 及癡呆 患病率［28.07%，95%CI（26.08%，30.06%）；12.45%，95%CI（10.99%，13.91%）］明顯高于有 配偶者［22.85%，95%CI（21.81%，23.89%）；5.62%，95%CI（5.05%，6.19%）］。年齡是認(rèn)知障礙發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素，為了探究老年人婚姻狀況與MCI 及癡呆患病率的關(guān)聯(lián)是否隨年齡而變化，我們將老年人分成四個(gè)年齡段（65～69歲、70～74歲、75～79歲和≥80歲），并按性別進(jìn)行分類，探究不同年齡段不同性別老人婚姻狀況與MCI及癡呆患病率的關(guān)系。

圖1 顯示了不同年齡和不同性別老人婚姻狀況與MCI 和癡呆患病率之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)無論是男性還是女性，MCI和癡呆患病率都隨著年齡增長而增加。在男性中，年齡在80 歲及以上無配偶者M(jìn)CI 和癡呆的患病率最高［41.54%，95%CI（33.07%，50.00%）；32.00%，95%CI（27.28%，36.72%）］。而有配偶男性的MCI 和癡呆患病率都顯著低于無配偶男性（χ2=21.86，P＜0.01），尤其在65～69 和80 歲及以上老年男性中最為顯著［29.38%，95%CI（22.97%，42.20%）；17.94%，95%CI（15.88%，20.00%）］；［41.54%，95%CI（33.07%，50.01%）；32.00%，95%CI（27.28%，36.72%）］。在80 歲及以上女性中，有配偶者的癡呆患病率顯著低于無配偶者（χ2=8.01，P＜0.01），有27.76%，95%CI（22.96%，32.56%）無配偶者被診斷為癡呆，而有配偶老年女性的癡呆患病率為17.00%，95%CI（11.79%，22.21%）。

圖1 不同年齡段及不同性別者婚姻狀況與MCI和癡呆的患病率的關(guān)系Fig.1 Relationship between marital status and prevalence of MCI and dementia among people of different ages and genders

2.3 調(diào)整混雜因素后不同年齡段老人婚姻狀況與MCI和癡呆患病率的相關(guān)性

單因素分析發(fā)現(xiàn)高齡，低教育程度，糖尿病，內(nèi)向的性格特征是患MCI 及癡呆的危險(xiǎn)因素［OR=3.3622，95%CI（3.017，4.348）；OR=1.681，95%CI（1.456，1.940）；OR=1.232 95%CI（1.008，1.395）；OR=1.215，95%CI（1.018，1.452），均P＜0.01］；參與體育鍛煉，智力活動，擁有良好的社會支持度是患MCI 及癡呆 的保護(hù)因素［OR=0.785，95%CI（0.697，1.199）；OR=0.655，95%CI（0.593，0.722）；OR=0.635，95%CI（0.507，0.795），均P＜0.01］。進(jìn)一步分析不同年齡段不同性別老年人婚姻狀況與MCI及癡呆的相關(guān)性，在調(diào)整了教育程度，糖尿病，性格特征，體育鍛煉，智力活動，社會支持度等混雜因素后建立Logistic 回歸模型（表2-3）。結(jié)果顯示65～69 歲有配偶的男性老年人患MCI 和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)降低 了36.1%［P=0.028，OR=0.639，95%CI（0.429，0.952）］，80 歲及以上有配偶的老年男性患MCI 和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)降低了54%［P=0.004，OR=0.460，95%CI（0.269，0.785）］。而老年女性有無配偶與患MCI 及癡呆的關(guān)聯(lián)性則無差異顯著性（均P＞0.05）。

表2 調(diào)整混雜因素后不同年齡段男性老人婚姻狀況與MCI和癡呆患病率的關(guān)系Table 2 Relationship between marital status and prevalence of MCI and dementia in male elderly of different ages after adjusting for confounding factors

3 討論

本研究基于湖北省城鄉(xiāng)地區(qū)65 歲以上老年人的橫向調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了8 221 名老年人婚姻狀況與MCI和癡呆患病率之間的關(guān)系，并進(jìn)一步分析了這種關(guān)系的年齡和性別間差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)65歲及以上老年人MCI 患病率為25.98%，癡呆患病率為7.24%，MCI 患病率高于賈建平等人2014 年發(fā)表的一項(xiàng)全國性調(diào)查［14-15］，可能的原因與本次調(diào)查的老年人有一部分來自農(nóng)村地區(qū)，文化程度偏低且年齡偏大有關(guān)，另外也提示中國老年MCI患病率有增高的趨勢。本研究結(jié)果還表明有配偶有助于減少M(fèi)CI和癡呆的患病，即使在調(diào)整幾個(gè)潛在的混雜因素后，男性老年人有配偶對MCI和癡呆的保護(hù)作用仍然存在，這與哈佛大學(xué)大腦老化研究的結(jié)果一致［16］。以往有研究表明，男性可能比女性更容易受到婚姻狀況變化的負(fù)面影響［17］，本研究發(fā)現(xiàn)在婚姻狀況與MCI和癡呆患病率的聯(lián)系中，性別是一個(gè)潛在的調(diào)節(jié)因素，男性有配偶者與較低的MCI和癡呆患病率的相關(guān)性更顯著，這與之前的研究一致［18-19］。然而，在一些西方國家的老年人中沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)的性別差異［20］?？偠灾?，性別在婚姻狀況與認(rèn)知障礙的關(guān)聯(lián)中可能起到調(diào)節(jié)作用，東西方國家在婚姻狀況與認(rèn)知障礙關(guān)系中的性別影響機(jī)制可能有所不同［21］，需要進(jìn)一步研究。在未來的研究中，應(yīng)該通過跨文化比較來探討婚姻狀況與認(rèn)知障礙間的性別差異。

表3 調(diào)整混雜因素后不同年齡段女性老人婚姻狀況與MCI和癡呆患病率的關(guān)系Table 3 Relationship between marital status and prevalence of MCI and dementia in female elderly of different ages after adjusting for confounding factors

本研究還對年齡這一認(rèn)知障礙的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析［22-23］，將年齡分層，再加入文化程度，社會支持度，性格特征，糖尿病，體育鍛煉和智力活動等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)在65～69歲和80歲及以上老年男性有配偶者與降低MCI 和癡呆患病的聯(lián)系最為顯著，而老年女性有配偶者與降低患MCI和癡呆的聯(lián)系則消失了。這一結(jié)果提示有配偶對保護(hù)認(rèn)知功能至關(guān)重要，尤其針對65～69歲和80歲及以上老年男性。

本研究結(jié)果顯示有配偶參與者M(jìn)CI 和癡呆患病率明顯低于無配偶者，表明維持婚姻對患MCI和癡呆有預(yù)防作用，其預(yù)防作用得益于婚姻是良好的支持系統(tǒng)，有配偶的老人能得到配偶的陪伴，互相的言語交流減慢大腦生理功能下降，延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生［24-25］。無配偶者的婚姻狀態(tài)（離異、喪偶）使其產(chǎn)生悲觀情緒，生活質(zhì)量下降，情感交流顯著減少，常常產(chǎn)生孤獨(dú)感，對自己的不認(rèn)可、不自信，以及溝通能力下降，不能很好地融入社會中，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知障礙［26-29］。而老年人婚姻狀況對其認(rèn)知的影響也取決老年人對生活的態(tài)度，如性格開朗，積極參加體育鍛煉和智力活動，可以增強(qiáng)自我調(diào)理能力，增強(qiáng)對負(fù)性事件的耐受能力。目前國內(nèi)外對婚姻狀況對認(rèn)知障礙的影響尚無定論，爭議性較大［16］。由于研究對象和研究方法選擇上的不同、隨訪時(shí)間的長短、地域人種文化差別，以及認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素的不同，導(dǎo)致研究結(jié)果的差異，但多數(shù)研究結(jié)果支持穩(wěn)定健康的婚姻對認(rèn)知功能有保護(hù)作用，反之則可增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)［30-33］。

本項(xiàng)目存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在：①這是一項(xiàng)橫斷面研究，不能建立婚姻狀況與MCI和癡呆之間的因果關(guān)系；②由于抽樣方法沒有完全隨機(jī)，選取的兩地（武漢市與大悟縣）有較大異質(zhì)性，可能存在一定的抽樣誤差；③由于未婚、離異、喪偶、再婚四種婚姻狀況的人數(shù)相對較少，未婚、離異、喪偶參與者被分到一起，這在一定程度上模糊了婚姻狀況與MCI及癡呆患病的關(guān)系，后期研究可以增加樣本量以構(gòu)建更加豐富的婚姻狀況變量，使研究更加全面科學(xué)；④本研究沒有調(diào)查其他負(fù)性事件的潛在影響，一些負(fù)性生活事件會使老年人產(chǎn)生孤獨(dú)感，對自己不認(rèn)可、不自信，進(jìn)而也會出現(xiàn)認(rèn)知障礙。