宋艷，莊妍，劉歡，王靜

目前，全球范圍內(nèi)進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者估計(jì)為490.2萬(wàn)～708.3萬(wàn)［1］，隨著人口老齡化及糖尿病、肥胖、高血壓患病人數(shù)的增加，透析患者的人數(shù)也在逐年快速增長(zhǎng)。作為透析患者使用最廣泛的生命維持技術(shù)，血液透析雖然明顯提高了患者的生存率，但是在提高患者生存質(zhì)量與減少并發(fā)癥發(fā)生方面仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。大量研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)血液透析患者缺乏運(yùn)動(dòng)且運(yùn)動(dòng)能力低下［2-3］。運(yùn)動(dòng)能力的下降與并發(fā)癥、住院率的增加及生活質(zhì)量的降低密切相關(guān)［4-6］，是血液透析患者死亡的預(yù)測(cè)因素［3，7］。鑒于運(yùn)動(dòng)能力受損對(duì)血液透析患者的影響，醫(yī)療工作人員或研究者迫切需要有效且簡(jiǎn)單的測(cè)量工具對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，同時(shí)確定需要干預(yù)的人群。與耗時(shí)長(zhǎng)、復(fù)雜的客觀測(cè)量工具相比，簡(jiǎn)單且有效的問(wèn)卷可能更適合對(duì)患者開(kāi)展指標(biāo)評(píng)價(jià)［8］。杜克活動(dòng)狀況指數(shù)（Duke Activity Status Index，DASI）與日常體力活動(dòng)問(wèn)卷（General Practice Physical Activity Questionnaire，GPPAQ）中的步速問(wèn)題均可評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力，被廣泛應(yīng)用于臨床中［9-10］，但較少有研究關(guān)注其在血液透析患者中的效度。另外，與生活方式有關(guān)的觀念、態(tài)度和習(xí)慣可能受到文化的影響［11-12］，問(wèn)卷的使用也需要文化的調(diào)適。因此，本研究旨在驗(yàn)證DASI和GPPAQ的步速問(wèn)題在中國(guó)與英國(guó)血液透析患者兩個(gè)文化群體中的效度，從而為臨床工作者選擇合適的問(wèn)卷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究來(lái)自一項(xiàng)探索中國(guó)與英國(guó)血液透析患者運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)水平的多中心橫斷面研究。于2018年1月至2020年9月，采用方便抽樣法，在中國(guó)某大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析中心、英國(guó)萊斯特腎臟病網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)選取符合要求的血液透析患者。根據(jù)探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析的統(tǒng)計(jì)精確性，樣本量的估算基于“經(jīng)驗(yàn)法則”，即受試者樣本量是問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的3～10倍［13］。DASI含12項(xiàng)條目［14］，GPPAQ步速問(wèn)題含1項(xiàng)條目［15］，依照上述法則，本研究每組納入的受試者數(shù)量最少為36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲的中國(guó)與英國(guó)血液透析患者；（2）同意且能夠參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法行走者，如截肢、依靠輪椅行動(dòng)者；（2）妊娠期女性；（3）任何由于嚴(yán)重的共病或其他原因而被臨床醫(yī)生認(rèn)定為無(wú)法完成本研究者，如近3個(gè)月發(fā)生心血管事件（嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、卒中等）、重度慢性阻塞性肺疾病、活動(dòng)性肝臟疾病等；（4）近6周內(nèi)發(fā)生過(guò)顯性感染；（5）因語(yǔ)言問(wèn)題或因其他原因不能理解患者信息單并給予知情同意者。

研究者為表示有興趣參與研究的患者提供信息單，并向患者解釋研究的細(xì)節(jié)，患者至少有48 h決定是否參與本研究。如患者在考慮后仍對(duì)研究感興趣，研究者請(qǐng)其在進(jìn)入研究前簽署知情同意書(shū)。本研究分別經(jīng)南通大學(xué)倫理委員會(huì)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，編號(hào)分別為：Ref.2020-31和South East Scotland REC 01（Ethics Ref.14/EM/1049）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 在獲得患者知情同意后，通過(guò)查詢醫(yī)療記錄或個(gè)人訪談的方式收集患者的人口學(xué)資料，包括性別、年齡、透析時(shí)間、吸煙情況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并其他慢性病情況及用藥情況。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估 在本研究中，受試者只需完成一次性的測(cè)量評(píng)估，總時(shí)長(zhǎng)約為1 h。鑒于血液透析治療后患者存在潛在疲勞或不適，研究者選擇在透析前或非透析日對(duì)患者進(jìn)行往返行走試驗(yàn)（shuttle walking test，SWT）和簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估（short physical performance battery，SPPB）的步速測(cè)量，在透析過(guò)程中進(jìn)行DASI與GPPAQ中步速問(wèn)題的問(wèn)卷調(diào)查。所有問(wèn)卷與客觀測(cè)量工具的使用均由同一研究者完成，客觀測(cè)量工具中的音頻指導(dǎo)也采用統(tǒng)一版本。

（1）DSAI：是一份自我管理量表，一項(xiàng)在普通人群中的驗(yàn)證結(jié)果顯示，其無(wú)論是在開(kāi)發(fā)階段（r=0.81，P＜0.001）還是在驗(yàn)證階段（r=0.58，P＜0.001）均與峰值攝氧量（VO2peak）密切相關(guān)［14］。DASI涉及個(gè)人照護(hù)、行走、做家務(wù)、性行為能力、娛樂(lè)活動(dòng)等12項(xiàng)活動(dòng)，每項(xiàng)活動(dòng)包括“是”“否”兩個(gè)選項(xiàng)。其中，“否”表示零分；“是”表示代謝消耗，即特定體力活動(dòng)的能量消耗（EE），使用代謝當(dāng)量水平（METs）表示。12項(xiàng)活動(dòng)的METs相加得到總分，范圍為0～58.2 METs。

（2）GPPAQ：是NHS健康檢查計(jì)劃的一部分，被廣泛應(yīng)用于全科診療中體力活動(dòng)水平的評(píng)估，以及心臟病、卒中、糖尿病、腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［15］。GPPAQ第一部分的結(jié)果可以將受試者分為4個(gè)體力活動(dòng)指數(shù)（PAI）類別，即積極活動(dòng)、中度活動(dòng)、少量活動(dòng)、不活動(dòng)；第二部分是步速問(wèn)題，包括4個(gè)選項(xiàng)，分別為慢速（＜3 mph/＜4.8 km/h）、平穩(wěn)步速（3～4 mph/4.8～6.4 km/h）、輕盈步速（3～4 mph/4.8～6.4 km/h）、快速（＞4 mph/＞6.4 km/h）。受試者根據(jù)自身實(shí)際情況對(duì)問(wèn)卷各部分選項(xiàng)進(jìn)行勾選。

（3）SWT：是一種已在透析患者中經(jīng)過(guò)驗(yàn)證且廣泛使用的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估試驗(yàn)［16-17］。該測(cè)試簡(jiǎn)單、易行，且具有良好的耐受性［18-19］。SWT包括遞增負(fù)荷往返步行試驗(yàn)（incremental shuttle walking test，ISWT）和耐力往返步行試驗(yàn)（endurance shuttle walking test，ESWT），受試者根據(jù)外部聲音信號(hào)的指示往返行走10 m的路線。在ISWT中，受試者以逐漸增加的速度連續(xù)來(lái)回行走，若未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成聲音信號(hào)的指示，測(cè)試即告終止。隨后，受試者以在ISWT中行走的總距離換算出ESWT的速度，并以此作為恒定的速度根據(jù)外部聲音信號(hào)盡可能地行走10 m的路線，若根據(jù)聲音信號(hào)的指示未能走完規(guī)定路線，測(cè)試即告終止。記錄受試者的行走總時(shí)間，ESWT中步行距離（m）=速度（m/min）×行走時(shí)間（min）。

（4）SPPB評(píng)估：最初是為了測(cè)試?yán)夏耆说南轮δ?，?jīng)研究證實(shí)具有較好的效度［20］，被廣泛應(yīng)用于不同類型老年人中［21-22］。多項(xiàng)研究表明，該測(cè)試是評(píng)價(jià)慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)能力的可靠工具［23-25］。SPPB包括步行測(cè)試（步速測(cè)試）、肌肉力量測(cè)試和平衡測(cè)試。在本研究中，研究者采用其客觀的步速測(cè)試對(duì)GPPAQ的步速問(wèn)題進(jìn)行效度檢驗(yàn)。受試者以正常步行速度步行兩次5 m的路程，記錄其走到4 m處時(shí)所需要的時(shí)間，取兩次時(shí)間的平均值作為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。DASI與SWT的校標(biāo)效度檢驗(yàn)采用相關(guān)性分析，當(dāng)兩變量均呈正態(tài)分布時(shí)采用Pearson相關(guān)分析，當(dāng)兩變量不均呈正態(tài)分布時(shí)采用Spearman秩相關(guān)。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的判斷基于Cohen指南中r值判斷標(biāo)準(zhǔn)，即0.10～0.29為弱相關(guān)、0.30～0.49為中等程度相關(guān)、0.50～1.00為強(qiáng)相關(guān)［26］。相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖采用GraphPad Prism 8.0.1繪制。GPPAQ步速問(wèn)題與SPPB步速測(cè)試的校標(biāo)效度檢驗(yàn)涉及多組獨(dú)立均數(shù)的比較，故采用方差分析，具體使用的是一般線性模型中的單因素方差分析，各組間的兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的一般資料 研究招募了52例中國(guó)血液透析患者，其中12例因缺乏興趣或擔(dān)心耗時(shí)而拒絕參與。在英國(guó)的研究中招募了43例血液透析患者，其中2例拒絕、2例因病情嚴(yán)重退出。本研究最終有40例中國(guó)患者和39例英國(guó)患者完成了4項(xiàng)測(cè)試評(píng)估，兩組受試者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的一般資料Table 1 General information of Chinese and British hemodialysis patients

2.2 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的DASI評(píng)估結(jié)果及效度檢驗(yàn) 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的DASI、ISWT、ESWT評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。在中國(guó)與英國(guó)血液透析患者中，DASI和 ISWT均存在正相關(guān)（r中國(guó)=0.39，rs英國(guó)=0.60；P＜0.05），DASI與ESWT均無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs值分別為0.28、0.31，P＞0.05），見(jiàn)圖 1。

圖1 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者DASI與SWT的相關(guān)性分析Figure 1 A linear regression showing DASI against SWT in Chinese and British patients undergoing hemodialysis

表2 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的DASI和SWT評(píng)估結(jié)果Table 2 Outcome measures of DASI and SWT in Chinese and British hemodialysis patients

2.3 中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的GPPAQ步速問(wèn)題評(píng)估結(jié)果及效度檢驗(yàn) （1）中國(guó)血液透析患者使用SPPB測(cè)量所得的步速結(jié)果與其自我評(píng)估的GPPAQ步速類別見(jiàn)表3。根據(jù)患者在GPPAQ中步速問(wèn)題的自我評(píng)估結(jié)果，將患者歸為慢速、平穩(wěn)步速、輕盈步速、快速4類，4類患者客觀測(cè)量的SPPB步速范圍存在重疊，平均SPPB步速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.186，P=0.107）。其中，1例（6.3%）自我評(píng)估為慢速、16例（94.1%）自我評(píng)估為平穩(wěn)步速的患者與其客觀測(cè)量的SPPB步速不一致，7例（17.5%）自我評(píng)估為輕盈步速、快速的患者與其客觀測(cè)量的SPPB步速不一致。（2）英國(guó)血液透析患者使用SPPB測(cè)量所得的步速結(jié)果與其自我評(píng)估的GPPAQ步速類別見(jiàn)表4。根據(jù)患者在GPPAQ中步速問(wèn)題的自我評(píng)估結(jié)果，將患者歸為慢速、平穩(wěn)步速、輕盈步速3類，無(wú)患者認(rèn)為自身步速可歸為快速。自我評(píng)估為平穩(wěn)步速、輕盈步速患者客觀測(cè)量的平均SPPB步速低于由GPPAQ步速問(wèn)題定義的范圍。3類患者客觀測(cè)量的平均SPPB步速比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.002，P＜0.001）。其中，自我評(píng)估為慢速患者的平均SPPB步速低于自我評(píng)估為平穩(wěn)步速、輕盈步速者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；自我評(píng)估為平穩(wěn)步速、輕盈步速患者的平均SPPB步速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.421）。

表3 中國(guó)血液透析患者GPPAQ步速問(wèn)題與SPPB步速測(cè)量的效度檢驗(yàn)Table 3 Validation of the GPPAQ walking pace against gait speed obtained from the SPPB in Chinese hemodialysis patients

表4 英國(guó)血液透析患者GPPAQ步速問(wèn)題與SPPB步速測(cè)量的效度檢驗(yàn)Table 4 Validation of the GPPAQ walking pace against gait speed obtained from the SPPB in the British hemodialysis patients

3 討論

3.1 DASI可以作為中國(guó)和英國(guó)血液透析患者運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)工具 本研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)與英國(guó)血液透析患者的DASI和ISWT存在中度相關(guān)和強(qiáng)相關(guān)，說(shuō)明DASI可以為兩個(gè)文化背景下的血液透析患者提供有效的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。這一發(fā)現(xiàn)與多項(xiàng)通過(guò)最大運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行DASI檢驗(yàn)的結(jié)果一致，如：1989年對(duì)50名受試者的研究證實(shí)DASI可以提供一種標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)能力測(cè)量方法，與VO2peak有強(qiáng)相關(guān)性（r=0.58，P＜0.001）［14］；COUTINHO-MYRRHA等［27］發(fā)現(xiàn)葡萄牙語(yǔ)版本的DASI和心血管疾病患者的VO2peak之間存在明顯正相關(guān)；在血液透析患者的研究中，DASI也已被證明可以作為VO2peak的替代指標(biāo)成為運(yùn)動(dòng)能力的有力測(cè)量工具［28］。本研究擴(kuò)展了DASI在中國(guó)與英國(guó)血液透析患者中的效用性，證實(shí)其可用于評(píng)估血液透析患者的運(yùn)動(dòng)能力。兩個(gè)文化群體DASI和ISWT相關(guān)性程度的差異，可能是來(lái)自問(wèn)卷在文化調(diào)適上的不同。DASI最初是HLATKY等［14］以英語(yǔ)作為原始語(yǔ)言設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)的，而DASI的中文版是通過(guò)跨文化翻譯、調(diào)適而成［29］，這可能會(huì)影響DASI在中國(guó)血液透析患者中的有效性。

VO2peak是測(cè)量運(yùn)動(dòng)能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于檢測(cè)成本較高、實(shí)施復(fù)雜及對(duì)受試者體力有要求等，其測(cè)量常無(wú)法實(shí)施，特別是對(duì)于身體虛弱的慢性病患者。SWT因其簡(jiǎn)單、漸進(jìn)的特征，以及高可靠性，在許多研究中得到了廣泛應(yīng)用［30-31］。使用VO2peak檢驗(yàn)ISWT的效度，在不同人群中均顯示出強(qiáng)相關(guān)（r值為0.54～0.88），如肥胖女性、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者、慢性阻塞性肺病患者［32-33］。DASI評(píng)估參與者完成特定活動(dòng)的能力，ISWT測(cè)量參與者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成固定的往返行走路線的身體功能。DASI和ISWT評(píng)價(jià)的指標(biāo)之間存在本質(zhì)關(guān)聯(lián)，這也潛在解釋了在兩個(gè)血液透析群體中DASI和ESWT間不存在相關(guān)性的問(wèn)題，因?yàn)镈ASI并不評(píng)估參與者進(jìn)行某些活動(dòng)的耐力。

3.2 GPPAQ步速問(wèn)題在中國(guó)和英國(guó)血液透析患者中呈現(xiàn)不同的效度 在本研究中，GPPAQ的步速問(wèn)題在不同文化背景下的血液透析患者中存在不同的效度。中國(guó)患者客觀測(cè)得的步速在歸入平穩(wěn)步速、輕盈步速、快速3類步速后，不符合英國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定的GPPAQ步速標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，GPPAQ步速問(wèn)題無(wú)法區(qū)分中國(guó)患者的步速類別，這可能說(shuō)明其對(duì)中國(guó)血液透析患者的步速評(píng)估不具有適用性。但是，在不同的類別中，英國(guó)患者客觀測(cè)得的步速均值卻依照GPPAQ步速范圍的增加呈遞增趨勢(shì)。一個(gè)可能的原因是中文版GPPAQ步速的單位是從英文版mph轉(zhuǎn)換為km/h。首先，km/h在中國(guó)不是一個(gè)常用步速單位；其次，讓參與者把自己的步速轉(zhuǎn)換為單位的形式以作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本就是一個(gè)模糊的估算，而將km/h轉(zhuǎn)化為患者熟悉的m/s又是再一次估算的過(guò)程。

盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)在英國(guó)血液透析患者中以CDC標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的GPPAQ慢速評(píng)估與SPPB測(cè)得的步速一致，在中國(guó)也只有1例患者超出CDC的慢速標(biāo)準(zhǔn)。另外，英國(guó)患者歸類到GPPAQ步速分組中的SPPB慢速均值明顯低于平穩(wěn)步速和輕盈步速均值，這些發(fā)現(xiàn)都可以表明GPPAQ步速問(wèn)題可能適用于評(píng)估參與者的慢步速［34］。越來(lái)越多的研究表明，大多數(shù)血液透析患者的步速較慢，而較慢的步速與患者的虛弱、心肌梗死及死亡率關(guān)系密切［35-37］。國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡工作組認(rèn)為，步速是老年人發(fā)生不良事件的一個(gè)重要指標(biāo)［38］，而血液透析患者通常被認(rèn)為是早衰的代表群體。盡管目前還沒(méi)有足夠的研究關(guān)注步速與血液透析患者之間的關(guān)系，但是步速已經(jīng)被證實(shí)可以作為血液透析患者的一種靈敏健康預(yù)測(cè)指標(biāo)使用，且易于測(cè)量。此外，需要注意的是，GPPAQ中平穩(wěn)步速和輕盈步速的模糊分類可能存在潛在的局限性，導(dǎo)致參與者不能區(qū)分這兩類行走速度。

3.3 本研究的局限性 問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，該過(guò)程主要包括對(duì)一部分意向人群進(jìn)行問(wèn)卷檢驗(yàn)的預(yù)試驗(yàn)，以及信度與效度檢驗(yàn)。在本研究中，研究者未使用DASI和GPPAQ對(duì)相同的血液透析患者進(jìn)行第二次測(cè)試，無(wú)法獲得這兩份問(wèn)卷的重測(cè)信度。然而，根據(jù)信度和效度之間的關(guān)系，使用已完善的測(cè)量工具進(jìn)行效度檢驗(yàn)是決定DASI和GPPAQ步速問(wèn)題質(zhì)量最重要的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究雖然僅對(duì)DASI和GPPAQ步速問(wèn)題進(jìn)行了校標(biāo)效度的檢驗(yàn)，但是仍然可以說(shuō)明問(wèn)卷的適用性問(wèn)題。其次，問(wèn)卷信度和效度檢驗(yàn)對(duì)于最小樣本量的要求存在多種說(shuō)法［39-40］。由于本研究涉及兩個(gè)不同文化群體，兩組研究對(duì)象需同時(shí)完成身體功能的主觀報(bào)告與客觀測(cè)量，最終研究者選擇樣本量是DASI 12項(xiàng)條目的3倍，即每組36例，低于上述推薦樣本量［39-40］，但是滿足探索性因子分析與驗(yàn)證性因子分析的“經(jīng)驗(yàn)法則”。

綜上所述，DASI在中國(guó)與英國(guó)血液透析患者中顯示出了較好的校標(biāo)效度，可以用于血液透析患者運(yùn)動(dòng)能力的測(cè)量。雖然GPPAQ的步速問(wèn)題在英國(guó)血液透析患者中能夠區(qū)分出不同的步速類別，但在中國(guó)與英國(guó)兩個(gè)文化群體中，GPPAQ的步速標(biāo)準(zhǔn)均無(wú)法協(xié)助患者準(zhǔn)確報(bào)告自己的步速。值得注意的是，該量表的步速問(wèn)題可以識(shí)別步速為“慢速”的患者，在評(píng)估或區(qū)分中國(guó)與英國(guó)血液透析患者“慢”與“不慢”的步速上具有一定潛在效用。

作者貢獻(xiàn)：宋艷負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施，數(shù)據(jù)的分析與文章的撰寫；莊妍、劉歡負(fù)責(zé)中國(guó)患者信息單的解釋與數(shù)據(jù)處理；王靜協(xié)助數(shù)據(jù)分析與文章撰寫。

本文無(wú)利益沖突。