陳昌貴

(射陽縣人民醫(yī)院 影像科,江蘇 鹽城 224300)

0 引言

冠狀動(dòng)脈局部被心肌纖維包繞、覆蓋,與心肌之間的脂肪間隙消失,該段心肌纖維稱為心肌橋,被覆蓋的血管稱為壁冠狀動(dòng)脈,心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈被認(rèn)為是解剖的一種變異,是先天的血管畸形,左前降支中段是其好發(fā)部位[1]。在心臟的收縮期壁冠狀動(dòng)脈管腔受壓變窄,舒張期壁冠狀動(dòng)脈管腔恢復(fù),心肌舒張與收縮會(huì)使冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,從而導(dǎo)致血流紊亂,心肌的灌注不良、降低,冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降以及黏多糖和脂質(zhì)沉積、彈性纖維損傷等諸多血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變,容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜粥樣斑塊形成,從而導(dǎo)致相關(guān)的心血管事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1—4月在射陽縣人民醫(yī)院實(shí)施CT冠脈血管造影的142例患者作為研究對(duì)象。男85例、女57例,年齡25—84歲,平均(61.2±10.2)歲。142例患者檢出左前降支心肌橋的有105例,檢出率為73.9%。

納入標(biāo)準(zhǔn):可配合320排CT冠脈血管造影的檢查,所有患者均無心、肺、腎功能不全,無碘過敏病史,無甲狀腺功能亢進(jìn)。左前降支的分段按照開口至第一間隔支發(fā)出處為近段,中段從第一間隔支至轉(zhuǎn)角處,遠(yuǎn)段為轉(zhuǎn)角處以遠(yuǎn)部分。動(dòng)脈狹窄的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為:(1-狹窄處的管腔直徑/正常管腔直徑)×100%,以最窄處為準(zhǔn);狹窄<50%為輕度,50%~75%為中度狹窄,>75%為重度狹窄診斷。心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)冠脈在心臟表面走行時(shí)局部被心肌纖維包繞、覆蓋,心肌與冠脈血管之間間隙消失;(2)覆蓋、包繞的纖維與心肌增強(qiáng)幅度相一致[1-2]。

1.2 方法

1.2.1 CT血管造影檢查

采用佳能One Aquilion320排CT進(jìn)行檢查。所有患者檢查前均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,學(xué)會(huì)檢查配合;向患者及其家屬介紹注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn),征得患者和家屬同意,并在知情同意書上簽名。部分患者在掃描前舌下含服5 mg硝酸甘油。CT掃描參數(shù)管電壓為120 kV,管電流為400 mA,層厚為0.5 mm,矩陣為512×512,螺距為0.5,視野FOV220 mm,心電圖(ECG)門控冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描;確定掃描范圍。冠脈積分掃描完成后采用雙筒高壓注射器將質(zhì)量濃度為300 mgI/mL非離子(碘佛醇)對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注射后進(jìn)行冠脈掃描檢查,注射劑量為50 mL,速率為4.5 mL/s;增強(qiáng)檢查完成后以4.5 mL/s的速率注射生理鹽水。使用自動(dòng)觸發(fā)掃描,ROI放置于降主動(dòng)脈,觸發(fā)閾值為138HU。掃描范圍從氣管分叉處到膈面水平處,掃描時(shí)間大約為3.5 s,吸氣后屏氣完成掃描,獲得心動(dòng)周期30%~80%的血管圖像。所有影像都使用工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.2.2 觀察指標(biāo)

(1)分析觀察左前降支檢查出的心肌橋的比例及患者的心肌橋位置、厚度及長(zhǎng)度。

(2)分析觀察左前降支發(fā)生心肌橋的近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)發(fā)生硬化斑塊的情況以及相應(yīng)管腔的狹窄程度。

(3)分析研究冠脈粥樣硬化與心肌橋的相關(guān)性。

1.2.3 圖像分析

收集分析142例患者的一般資料與影像資料觀察影像學(xué)的特點(diǎn),其中包括MPR,CPR,VR,MIP進(jìn)行分析研究,對(duì)各年齡組(21—30,31—40,41—50,51—60,61—70,71—80,81—90歲)發(fā)生硬化及管腔狹窄程度分析。所有病例檢查結(jié)果均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分析處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)使用(x±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 142例患者左前降支心肌橋的檢出及分布情況

142例患者檢出左前降支心肌橋的有105例,檢出率為73.9%;左前降支檢出硬化斑塊95例,檢出率為66.9%;其中發(fā)生于近段7例,中段83例,遠(yuǎn)段15例,中段發(fā)生率最高,為79.0%;心肌橋以單發(fā)為主,心肌橋厚度<2 mm的有36例,≥2 mm的有36例(見表1)。

表1 左前降支心肌橋厚度、長(zhǎng)度、位置及合并硬化斑塊的位置、狹窄程度(例,%,x±s)

2.2 心肌橋與硬化斑塊的關(guān)系

142例患者檢出左前降支心肌橋105例,檢出左前降支硬化斑塊95例,發(fā)生心肌橋合并硬化斑塊72例,無硬化斑塊33例;左前降支未檢出心肌橋37例,發(fā)生硬化斑塊23例,無硬化斑塊14例,CT檢出左前降支心肌橋的患者發(fā)生硬化斑塊和未檢出心肌橋的患者相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生心肌橋且發(fā)生硬化斑塊的病例72例,其中68例硬化斑塊發(fā)生于心肌橋近側(cè)段血管,1例發(fā)生于心肌橋遠(yuǎn)側(cè)血管,3例發(fā)生于近、遠(yuǎn)側(cè)血管,其中近側(cè)發(fā)生率達(dá)98%;心肌橋的厚度與發(fā)生硬化斑塊的管腔狹窄程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);心肌橋的長(zhǎng)度與發(fā)生硬化斑塊的管腔狹窄程度未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果如表2所示。

表2 左前降支心肌橋與左前降支硬化斑塊的相關(guān)性[n(%)]

2.3 硬化斑塊及管腔狹窄程度

各年齡組檢出硬化斑塊的比例隨年齡增大而增高,且61—70,71—80,81—90歲年齡組中管腔狹窄≥50的比例大于40%(見表3)。

表3 各年齡組發(fā)生硬化斑塊及管腔狹窄程度(例,%)

3 討論

有較多的研究文獻(xiàn)指出心肌橋是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素之一[2]。本研究針對(duì)左前降支的心肌橋、硬化斑塊進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)左前降支心肌橋主要發(fā)生在中段(79.0%),可能是因?yàn)榕c胚胎時(shí)期左前降支的血管位于心肌內(nèi)存在一定的關(guān)系。曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)心肌橋的近側(cè)管腔發(fā)生硬化斑塊與心肌橋的存在一定的關(guān)聯(lián)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)左前降支發(fā)生心肌橋的病例在心肌橋近側(cè)管腔容易形成硬化斑塊,發(fā)生率為98%,而心肌橋遠(yuǎn)側(cè)端的硬化斑塊形成少?？赡苁潜诠跔顒?dòng)脈處的心肌收縮時(shí)使得管腔局部管壁張力增大,發(fā)生血流變慢、逆轉(zhuǎn),心肌橋近側(cè)端管腔血管的內(nèi)膜受到損傷,血管管腔的內(nèi)皮細(xì)胞表面漸漸形成蟲蝕般的缺損,進(jìn)而脫落,血小板聚集再形成硬化斑塊。心肌橋遠(yuǎn)側(cè)端管腔因?yàn)槠淝胺叫募虻年P(guān)系,管腔內(nèi)的壓力低,發(fā)生硬化斑塊的概率低[3-4]。有研究報(bào)道心肌橋的厚度與壁冠狀動(dòng)脈的壓迫性呈正性相關(guān),從而推斷出心肌橋的厚度與近側(cè)端的硬化斑塊形成存在密切的相關(guān)性[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)左前降支的心肌橋與其發(fā)生硬化斑塊的管腔狹窄程度存在正相關(guān);同時(shí)發(fā)現(xiàn)高年齡組的病例發(fā)生斑塊時(shí)所致管腔狹窄程度較重。也由于本次研究樣本量較小,且為單支血管的研究,各年齡組的樣本量大小不一,因此期待加大樣本量和多支血管進(jìn)一步證實(shí)本次研究結(jié)果。

4 結(jié)語

左前降支檢出心肌橋以中段為主且多為單發(fā),有促進(jìn)心肌橋近側(cè)端血管形成硬化斑塊風(fēng)險(xiǎn),心肌橋厚度與發(fā)生硬化斑塊管腔狹窄程度有正相關(guān),在CT報(bào)告中應(yīng)該予以關(guān)注、重視;對(duì)于高年齡組病例同時(shí)應(yīng)該更加重視對(duì)其管腔狹窄程度的評(píng)估。