樊潔 歐陽思維 海向軍

西北民族地區(qū)環(huán)境生態(tài)與人群健康國家民委重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，西北民族大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨微觀結(jié)構(gòu)損壞，脆性增加為特征的全身性骨骼疾病[1-2]。我國是骨質(zhì)疏松癥患者最多的國家，最新調(diào)查結(jié)果顯示我國60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36 %, 其中女性占49 %，男性占23 %[3-4]。常見的老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥會導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，誘發(fā)骨折，嚴(yán)重者將會影響患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量[5]。骨密度(bone mineral density, BMD)測量在骨質(zhì)疏松癥的診斷中具有重要作用，尤其在早期篩查階段扮演著不可或缺的角色。跟骨定量超聲(quantitative ultrasound, QUS)以足跟部為檢測部位測量骨密度，反映骨強(qiáng)度的變化，在預(yù)測骨折風(fēng)險方面類似于雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)，甚至可以識別DXA未捕獲的骨質(zhì)量，具有操作簡單，經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)，適用于孕婦和兒童。可廣泛用于日常的體檢中，為低骨量人群提供警示，降低罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，并為骨質(zhì)疏松癥的初步篩查提供數(shù)據(jù)[6-7]。有研究[8]表明骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素，低骨量人群患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險要高于骨量正常者。骨量降低常常伴隨骨骼肌量的減少，當(dāng)骨骼肌減少到一定程度時，就會導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。2009年有學(xué)者提出“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念，意為在骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)上伴有骨骼肌活動力下降和肌量減少[9]。骨質(zhì)疏松癥與肌少癥密切相關(guān)[10]，同時患有骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的人群比只患有其中一種病癥的人群更容易發(fā)生骨折[11-12]。有研究[13]顯示骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率在不同性別和人種種族間有所不同，本研究選取甘肅臨夏回族自治州境內(nèi)的東鄉(xiāng)族人群作為調(diào)查對象，分析少數(shù)民族人群不同年齡階段的骨量和肌肉狀況，探討東鄉(xiāng)族成人骨強(qiáng)度、骨密度、骨骼肌含量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)之間的關(guān)系，分析低骨量與肌少癥相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降之間的關(guān)系，為骨質(zhì)疏松及肌少癥的預(yù)防提供早期篩查數(shù)據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本課題組于2014年8月至2018年8月隨機(jī)抽取甘肅省東鄉(xiāng)族成人432例(男性198例，女性234例)為研究對象，要求本人及父母三代均為東鄉(xiāng)族，其中20～29歲78人，30～39歲65人，40～49歲105人，50～59歲67人，60歲以上117人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折；②長期使用雌激素、維生素及鈣片者；③風(fēng)濕性疾病患者；④甲狀腺和甲狀旁腺疾病患者；⑤肝腎功能異常者；⑤腫瘤患者；⑥心血管疾病患者; ⑦骨關(guān)節(jié)畸形者。該研究經(jīng)西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過, 研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1骨質(zhì)測量：定量骨超聲法通過檢測組織中超聲波的傳播速度變化以及寬波衰減值，可以比較全面地反映骨骼的骨量、骨骼結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)性能。本檢測使用美國生產(chǎn)的GE EXPRESSⅡ超聲骨密度儀于夏季進(jìn)行，環(huán)境溫度維持在18～20 ℃。設(shè)備開機(jī)之后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)校正，被檢測者取坐位，暴露出右足，使用超聲凝膠涂抹右足跟部兩側(cè)，將探頭與跟骨長軸垂直，并固定右足于儀器凹槽中進(jìn)行測量，測量指標(biāo)主要包括：骨強(qiáng)度、骨強(qiáng)度指數(shù)、骨密度等。

骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量決定，骨質(zhì)疏松性骨折常常與骨強(qiáng)度下降相關(guān)。骨強(qiáng)度指數(shù)(bone strength index，SI)由超聲波傳導(dǎo)速度和振幅衰減結(jié)合得出，可反映骨強(qiáng)度，且精確度較高。

1.2.2體成分測量：采用生物電阻抗分析儀(日本，TANITA，MC-180)測量體成分指標(biāo)，包括體重、身高、四肢骨骼肌量、軀干肌肉量、肌肉總量等。測量前要求被測者避免劇烈運(yùn)動，測量時，排空二便，脫去鞋襪，雙足踩在足電極上，身體放松，雙手握住手電極，上肢呈自然下垂?fàn)顟B(tài)。

1.2.3QUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO骨密度診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)，受檢者實(shí)際測量值與健康同性別青年組的峰值比較：T值≥-1.0為正常；-1.0≥T>-2.5為骨量減少，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，骨量減少與骨質(zhì)疏松均為低骨量，定義為骨量異常[14]。

1.2.4肌少癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)是四肢骨骼肌含量(kg)與身高(m)平方的比值，根據(jù)肌肉衰減綜合征中國專家共識：ASMI低于同種族同性別年輕成年人骨骼肌質(zhì)量平均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差或生物電阻法(BIA)男性低于7.0 kg/m2、女性低于5.7 kg/m2，即診斷為肌量減少，可判定為肌少癥前期。當(dāng)肌肉含量減少的同時男性握力<30 kg，女性握力<20 kg ，常規(guī)步速<0.8 m/s，可判定為肌少癥[15-16]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 東鄉(xiāng)族成人不同性別及年齡段骨密度T值，骨強(qiáng)度指數(shù)，四肢骨骼肌含量及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)的變化情況

甘肅東鄉(xiāng)族男性身高、體重均值分別為166.7 cm和65.0 kg；女性身高、體重均值分別為155.3 cm和57.0 kg。男性四肢骨骼肌含量及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)整體高于女性，與女性各年齡段相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。男性骨強(qiáng)度指數(shù)略高于女性，60歲以上女性骨強(qiáng)度指數(shù)與男性同年齡段相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其他年齡段差異無統(tǒng)計學(xué)意義。男性的骨密度T值60歲以前均低于女性，20～29歲，40～49歲兩個年齡段差異顯著，60歲以后卻明顯高于女性(表1)。

表1 甘肅東鄉(xiāng)族成人四肢骨骼肌含量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨強(qiáng)度指數(shù)、T值比較

2.2 東鄉(xiāng)族成人骨量及肌少癥相關(guān)肌肉質(zhì)量下降情況分析

東鄉(xiāng)族男性與女性各年齡段均能檢測出低骨量，且東鄉(xiāng)族女性低骨量檢出率高于男性，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。東鄉(xiāng)族成人男性肌少癥前期的檢出率是6.06 %，女性是7.07 %，女性高于男性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 東鄉(xiāng)族成人低骨量及肌少癥前期檢出率(n,%)

2.3 東鄉(xiāng)族成人骨量異常對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)及骨強(qiáng)度指數(shù)的影響

結(jié)果顯示男、女性骨量異常組與骨量正常組相比，骨強(qiáng)度指數(shù)顯著下降，說明骨量減少與骨強(qiáng)度指數(shù)的降低顯著相關(guān)。同時女性骨量異常組還伴有四肢骨骼肌量含量的顯著降低表(3)。

表3 不同骨量情況下四肢骨骼肌量及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比較

2.4 東鄉(xiāng)族成人低骨量與少肌癥相關(guān)肌肉質(zhì)量下降之間的關(guān)系

東鄉(xiāng)族男性結(jié)果顯示，骨量異常組肌少癥前期檢出率為75 %，遠(yuǎn)高于骨量正常者(25 %)，女性骨量異常組肌少癥前期檢出率為57.1 %，同樣高于骨量正常組(42.9 %)。通過計算相對危險度研究低骨量與肌肉量降低之間的關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，男性RR=2.364，95 %置信區(qū)間為1.603～3.488，女性RR=2.794，95%置信區(qū)間為1.656～4.714，男、女性相對危險度均大于1且95 %置信區(qū)間不包括1，說明骨量降低是肌少癥相關(guān)的肌量減少的一個風(fēng)險因素(表4)。

表4 不同骨量情況下肌少癥前期的檢出率(n,%)

2.5 導(dǎo)致骨量降低與肌量減少的相關(guān)因素分析

年齡對骨密度、骨強(qiáng)度指數(shù)、四肢骨骼肌含量及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)有顯著的影響，隨著年齡的增長這些指標(biāo)都會降低。身高與骨強(qiáng)度指數(shù)、四肢骨骼肌量及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，并具有統(tǒng)計學(xué)意義。骨密度與骨強(qiáng)度顯著相關(guān)，骨強(qiáng)度與四肢骨骼肌量和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，并且差異顯著(表5)。

表5 相關(guān)指標(biāo)關(guān)系r值Table 5 Correlation analysis of r value between each index

3 討論

骨量流失和肌量減少都是導(dǎo)致骨折、殘疾的危險因素[17]，有學(xué)者[18]提出骨骼與肌肉可能存在相互關(guān)聯(lián)的影響因素，存在共同的信號通路并受相同的內(nèi)分泌因子調(diào)節(jié)。骨密度是反映骨骼強(qiáng)度的一個重要指標(biāo)，骨密度下降，會導(dǎo)致骨脆性增加，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險提高[19]。有研究[20]顯示骨密度和肌肉量成正相關(guān)，肌肉量每增加一個單位患有骨量減少或骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險就會下降37 %。這說明骨量減少與肌少癥相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降顯著相關(guān)。骨強(qiáng)度指數(shù)作為一個重要指標(biāo)，可以綜合反映人體的骨量和骨質(zhì)量，尤其是成長時期的骨強(qiáng)度峰值會對人體的骨量儲備產(chǎn)生影響，骨強(qiáng)度峰值越高，骨量儲備就越高，意味著抵抗骨質(zhì)疏松癥的潛力就越強(qiáng)[21]，相反，骨強(qiáng)度峰值過低，骨量儲備就偏低，骨折的風(fēng)險就會增加[22]。中華醫(yī)學(xué)會建議對已有骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松危險因素者要進(jìn)行骨質(zhì)疏松藥物的干預(yù)，低骨量人群要早期干預(yù)，并注重生活方式的改變，綜合治療[23]。

受地理環(huán)境，經(jīng)濟(jì)條件和生活習(xí)慣等因素的影響，不同少數(shù)民族間的骨強(qiáng)度、骨密度、骨量和肌肉量變化規(guī)律都存在一定的差異，因此分析不同民族的骨量與肌肉質(zhì)量變化有助于針對性的預(yù)防不同民族不同年齡出現(xiàn)的低骨量與肌肉質(zhì)量下降，為預(yù)防骨質(zhì)疏松和肌少癥打下基礎(chǔ)。本課題組在進(jìn)行少數(shù)民族健康扶貧的過程中，利用超聲骨密度儀與體成分分析儀對東鄉(xiāng)族成人低骨量與肌少癥相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示甘肅東鄉(xiāng)族男性四肢骨骼肌含量、骨強(qiáng)度及骨密度T值在40歲年齡段達(dá)到峰值，出現(xiàn)時間滯后于與藏族男性[24]，之后隨著年齡的增長開始不斷下降，這提示東鄉(xiāng)族男性40歲以后就要注意防止骨量流失和肌肉量減少，多增加肉類、鈣及蛋白質(zhì)的攝入，并且要保持一定時間的運(yùn)動，增加骨強(qiáng)度和肌肉量。東鄉(xiāng)族女性30歲以后四肢骨骼肌含量、骨強(qiáng)度及骨密度值整體低于20歲年齡段，提示女性應(yīng)該盡早進(jìn)行骨強(qiáng)度與骨骼肌的強(qiáng)化訓(xùn)練，防止骨量降低和肌肉質(zhì)量下降。另外，60歲以上的東鄉(xiāng)族女性骨強(qiáng)度與骨密度陡然降低并且與肌少癥相關(guān)的肌肉質(zhì)量明顯下降，這一結(jié)果可能與女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平顯著降低有關(guān)[25]。年齡是影響骨量和肌肉含量的一個重要因素，隨著年齡增加，機(jī)體功能降低，合成維生素與鈣的能力降低，導(dǎo)致骨量流失和肌肉量降低。但值得注意的是我們的研究結(jié)果顯示東鄉(xiāng)族成人低骨量與肌少癥相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降不僅僅發(fā)生在老年人群，20～40歲之間的青壯年也有發(fā)生，這提示骨質(zhì)疏松癥和肌少癥疾病目前可能正在年輕化，這一結(jié)果與2000年美國國家衛(wèi)生院發(fā)布的有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、診斷和治療的共識文件中提到的“骨質(zhì)疏松癥可能發(fā)生在所有人種、性別和年齡段中”，這一結(jié)論是相符的。另有研究[26]顯示青少年中也有病因不明的特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，并且提高青少年時期峰值骨量是預(yù)防老年骨質(zhì)疏松的重要措施[27]，因此我們應(yīng)該關(guān)注各個年齡段人群的骨量和肌肉狀況，多渠道評價低骨量人群患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，做到早篩查早預(yù)防早治療。

有研究[28]提出肌肉減少會導(dǎo)致骨量下降，骨量降低通常與肌肉質(zhì)量減少有關(guān)[29]。這與本研究調(diào)查結(jié)果一致，幾個指標(biāo)間的相關(guān)性分析顯示，骨強(qiáng)度與四肢骨骼肌含量和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)顯著相關(guān)，東鄉(xiāng)族成人骨量降低會導(dǎo)致骨強(qiáng)度、四肢骨骼肌含量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)下降，骨量異常人群肌少癥前期檢出率遠(yuǎn)要高于骨量正常人群，總體來說低骨量是肌少癥相關(guān)肌肉量下降的一個危險因素。

綜上，低骨量與肌少癥相關(guān)的肌肉含量降低之間是存在一定關(guān)聯(lián)的，在關(guān)注骨質(zhì)疏松的同時應(yīng)該監(jiān)測肌肉量的變化，預(yù)防肌少癥的發(fā)生。日常生活中多注意加強(qiáng)運(yùn)動，保證攝入足量的鈣和維生素D，飲食上盡量多食用肉類、奶類、豆類制品，提高骨密度及肌肉含量，提前預(yù)防是降低骨量流失和肌少癥相關(guān)肌肉量降低的最好辦法。另外，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松及肌少癥的教育宣傳，加強(qiáng)骨量及肌肉質(zhì)量的早期篩查，同時對肌肉力量降低，肌肉含量減少以及低骨量的人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注及干預(yù)，多舉措同時進(jìn)行對預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的發(fā)生具有重要意義。