周姣姣　蔣小燕　孫琴華　楊奇超　薛冰霜　徐瑞君　馮小芬

摘要：目的：比較德谷胰島素與甘精胰島素胰島素對(duì)圍手術(shù)期2型糖尿病患者血糖控制及安全性。方法：采用前瞻性對(duì)照分析方法，納入擬進(jìn)行骨折手術(shù)的2型糖尿病患者共120例，隨機(jī)分為甘精胰島素+3次門冬胰島素組（甘精組，I組）和德谷胰島素+3次門冬胰島素組（德谷組，II組）。對(duì)其降血糖所需胰島素量、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、切口感染發(fā)生率及住院總時(shí)間等方面差異進(jìn)行比較分析。結(jié)果：德谷組在胰島素所需量、術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于甘精組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：德谷胰島素能有效控制2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖，減少低血糖及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少待術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：德谷胰島素;甘精胰島素;2型糖尿病;圍手術(shù)期

【Astract】 Objective： To observe the effectivity and safety of insulin degludec during periperative treatment of type 2 diabetes with fracture. Methods： Differences of blood glucose level， the time needed for reaching well controlled blood gloucose level， hypoglycemia episodes， the infection rate of operation incisions and the cost of therapy were compared between insulin degludec（n=60） and insulin glargine（n=60）. Results： The dose， time of arriving the target， hypoglycemia incedence， and infection incidence of operation incisions in the insulin degludec weresignificantly lower than those of insulin glargine（P<0.05）. Conclusions： Degludec treatment can improve a diabetes control in a quick， effective，safe and economic way for perioperative treamtment of type 2 diabetes.

【Key words】Insulin Degludec; Insulin Glargine; Type 2 diabetes; Perioperative

約有40 -50% 的糖尿病患者在一生中需要接受外科手術(shù)治療，而糖尿病患者外科手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的1.5 - 2倍。糖尿病的常見并發(fā)癥冠心病等均會(huì)使患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大大增加及圍術(shù)期血糖持續(xù)不降，可能發(fā)生手術(shù)切口感染、傷口難以愈合導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)患者麻醉耐受性較差，機(jī)體修復(fù)能力下降，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的外科并發(fā)癥甚至?xí)＜吧?。有效控制血糖，使糖尿病病人安全度過圍手術(shù)期是糖尿病外科手術(shù)患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

圍術(shù)期血糖異常通常分為高血糖、低血糖及血糖波動(dòng)不穩(wěn)三類情況。其中圍術(shù)期血糖升高嚴(yán)重威脅患者預(yù)后，在增加術(shù)后感染概率、延遲傷口愈合基礎(chǔ)上，這類患者將伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。圍術(shù)期低血糖癥狀常常由于術(shù)后麻醉藥物的殘留而導(dǎo)致病情掩蓋、延誤搶救。目前，多次皮下注射胰島素已成為控制圍手術(shù)期血糖的有效方法，其中德谷胰島素和甘精胰島素是兩種常用的控制基礎(chǔ)血糖的重組長(zhǎng)效人胰島素類似物，均能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌。因此本研究旨在通過不同基礎(chǔ)胰島素的使用對(duì)比分析，從而減少圍術(shù)期患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后質(zhì)量，減少住院時(shí)間，控制住院費(fèi)用。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2019年1月-2020年12月在武進(jìn)人民醫(yī)院骨科進(jìn)行骨折手術(shù)的2型糖尿病患者120例，其中男性59例，女性61例，年齡30-70歲，糖尿病病程為0-15年。所有患者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未使用胰島素治療;排除：①其他類型糖尿?。?型糖尿病、妊娠糖尿?。?，②合并皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)者等其他影響糖代謝疾病，③合并嚴(yán)重心、腎、肝功能異常者。

1.2 治療方法

德谷胰島素組應(yīng)用德谷胰島素（Degludec，諾和諾德公司）聯(lián)合三針門冬胰島素治療;甘精胰島素組應(yīng)用甘精胰島素（Lantus，法國賽諾菲-安萬特公司）聯(lián)合三針門冬胰島素治療;德谷胰島素及甘精胰島素均在21：00皮下注射藥物，起始劑量均為0.25U·kg·d，門冬胰島素在三餐前20分鐘注射，起始劑量均為基礎(chǔ)量1/3。兩組術(shù)前及術(shù)后未進(jìn)食階段均停用門冬胰島素，基礎(chǔ)胰島素劑量不變，并予GIK液（葡萄糖：胰島素=4：1）輸注，術(shù)中測(cè)指尖血糖控制在6.0-10.0mmol/L[5]。術(shù)后進(jìn)食后恢復(fù)門冬胰島素皮下注射。此外，監(jiān)測(cè)空腹、三餐后及01：00末梢血糖，當(dāng)空腹血糖>8.3mmol/L，德谷胰島素及甘精胰島素增加2-6U/d，如空腹及夜間血糖小于3.9mmol/L，減少基礎(chǔ)胰島素2-4U/d。

1.3 效果評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用同一血糖儀（美國雅培血糖儀）對(duì)空腹、三餐后2h及01：00血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，禁食階段Q4h監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素應(yīng)用劑量。觀察并比較兩組胰島素使用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后感染、栓塞）及住院天數(shù)。結(jié)合文獻(xiàn)資料及2020版專家共識(shí)，將圍手術(shù)期目標(biāo)血糖范圍控制在4.4-8.34mmol/L。大多數(shù)共識(shí)認(rèn)為將血漿血糖值低于3.9mmol/L作為糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以`x ± s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M （QL， QU）]表示。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方分析。按術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間作為因變量（≤8天為0，>8天為1），采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)性分析。P <0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié) 果

2.1????????????????????????????????????????????????????? 兩組患者一般資料比較

在患者知情同意的前提下，將患者隨機(jī)分為：德谷胰島素聯(lián)合3針門冬胰島素組和甘精胰島素聯(lián)合3針門冬胰島素組。其中甘精胰島素組60例（I組），年齡48.22±11.10歲，病程9.3±2.7年，糖化血紅蛋白9.76±2.29%;德谷胰島素組60例（II組），年齡46.08±11.94歲，病程10.5±1.9年，糖化血紅蛋白9.98±2.31%。兩組患者一般資料見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，I組和II組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、HbA1c、FPG、2hPG、空腹C肽、餐后2小時(shí)C肽差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。（表1）

2.2 兩組療效比較

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后的血糖狀況及療效比較見表2。I組胰島素總量為53±13U/d，短效/長(zhǎng)效為2.9±1.6，達(dá)標(biāo)時(shí)間為6.6±2.1天，低血糖發(fā)生率為13%，總住院天數(shù)為14.5±3.5天;II組胰島素總量為42±11U/d，短效/長(zhǎng)效為1.4±0.5，達(dá)標(biāo)時(shí)間為4.7±1.5天，低血糖發(fā)生率為3%，總住院天數(shù)為12.3±2.6天。II組胰島素總量、短效與長(zhǎng)效胰島素用量比值、達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、住院總天數(shù)均較I組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（表2）

2.3? 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

I組出現(xiàn)術(shù)后感染7例、栓塞4例，II組出現(xiàn)術(shù)后感染3例，栓塞1例，II組與I組相比術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，P<0.05。（圖1）

2.4 術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)影響因素分析

Logistic回歸分析，術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)與入院時(shí)糖化血紅蛋白、空腹血糖以及短效與長(zhǎng)效胰島素用量比值相關(guān)。（表3）

3 討論

全球范圍內(nèi)，我國糖尿病患者數(shù)量已躍居首位。2 型糖尿病患者高血糖狀態(tài)易增加機(jī)體糖基化終末產(chǎn)物水平，使其大量堆積于骨膠原蛋白上，導(dǎo)致成骨細(xì)胞在膠原蛋白上的附著量下降，從而阻礙成骨細(xì)胞分化與增殖，同時(shí)高血糖狀態(tài)還會(huì)刺激細(xì)胞因子分泌腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子，從而增強(qiáng)破骨細(xì)胞增殖、分化，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體骨骼強(qiáng)度及質(zhì)量下降，增加骨折的發(fā)生率。[8]即使血糖長(zhǎng)期控制良好的病人，也會(huì)因手術(shù)時(shí)應(yīng)激、麻醉等原因而導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大，甚至難以控制。應(yīng)激性的高血糖狀態(tài)會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，阻礙膠原合成，導(dǎo)致切口不愈合或愈合延遲;同時(shí)吞噬細(xì)胞的吞噬和趨化能力下降，易導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)感染。[9]因此糖尿病患者在術(shù)前將血糖控制在適當(dāng)范圍對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行及降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。圍手術(shù)期血糖控制措施主要分為口服藥物聯(lián)合胰島素、胰島素多次皮下注射以及胰島素泵。胰島素泵作為一種較新的治療方法，因其能夠模擬人體生理胰島素分泌曲線，所以能夠較好地控制血糖保持在適宜范圍。但是該種治療方法較昂貴[10]，操作復(fù)雜，且多項(xiàng)研究表明胰島素泵治療與胰島素多次皮下注射在血糖達(dá)標(biāo)方面差異不大。

本研究主要對(duì)比了近年來新入臨床的德谷胰島素與甘精胰島素療效方面差別，兩者均可有效控制血糖，改善圍手術(shù)期患者預(yù)后。其中，德谷胰島素為多個(gè)六聚體的混合體，通過改變?nèi)艘葝u素分子的一個(gè)氨基酸，即去掉其B鏈第30位氨基酸，再通過1個(gè)谷氨酸連接子，將1個(gè)16碳脂肪二酸的側(cè)鏈連接到B29位上。另外在德谷胰島素的制劑中，添加苯酚、鋅，使各個(gè)六聚體相互作用結(jié)合，形成穩(wěn)定的多六聚體，從而達(dá)到緩慢釋放進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)的目的。德谷胰島素作為長(zhǎng)效胰島素類似物，在皮下吸收平穩(wěn)，注射24h內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，無峰值出現(xiàn)，很好地避免了夜間低血糖、黎明現(xiàn)象及Somigy現(xiàn)象，故可在有效保證全天血糖控制安全性的基礎(chǔ)上，明顯縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，德谷胰島素，超長(zhǎng)效，更符合人體生理胰島素分泌，降低胰島素總用量，短效與長(zhǎng)效胰島素用量比值更接近1，使得達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、住院天數(shù)均下降，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥，使患者平安度過圍手術(shù)期。由于注射時(shí)間靈活、性價(jià)比高，患者易于接受，而且操作簡(jiǎn)便、安全，值得在非糖尿病?？茋中g(shù)期推廣使用。

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