黃鳳巧　農(nóng)惠惠　趙月濤

關(guān)鍵詞：脾臟;巨大血管瘤;放射治療。

1 病例介紹

患者，男，23歲，因“腰背部隱痛1月，發(fā)現(xiàn)脾臟占位9天”于2011-3-28入院。查體：脾臟左肋下兩橫指可觸及腫大，質(zhì)韌、邊緣光滑，無觸痛;余查體未見異常。輔助檢查：外院CT提示：脾臟下部占位，大小約8.2cm×5.7cm×5.0cm，增強后腫塊邊緣強化，延遲掃描見周邊向中心逐漸填充呈等密度，考慮血管瘤。入院后繼續(xù)完善檢驗檢查：血常規(guī)、血生化、血凝四項、腫瘤標記物均正常。胸部X線未見異常;腹部彩超提示：肝膽胰腺未見異常，脾臟增大，實質(zhì)回聲均勻，脾臟下極可見一高回聲光團，內(nèi)見大小約7.2cm×7.0cm，邊界清晰，光團周邊血供稍豐富，考慮血管瘤。臨床診斷脾臟血管瘤，患者因個人原因拒絕手術(shù)及介入等有創(chuàng)治療方案，予簽字后行脾臟血管瘤放療：PGTV（脾臟下極病灶）DT6MV-X/3000cGy/15f，每天1次、每周5次，共15次。治療過程順利，定期復(fù)查血常規(guī)及血生化未見放療引起的血液毒性反應(yīng)，治療結(jié)束后患者腰背痛癥狀好轉(zhuǎn)出院。后分別于2011年7月、2012年2月、2014年2月、2016年3月返院門診復(fù)查，均行腹部CT平掃+增強提示血管瘤治療后病灶逐漸縮小。近一次復(fù)查為2020年1月16日，再次復(fù)查CT提示：脾臟下緣膨隆，內(nèi)見直徑約3cm類圓形低密度病灶突出脾臟輪廓，邊界清楚，脾臟下緣占位較前縮小，結(jié)合臨床為血管瘤。電話隨訪至今，患者自放療結(jié)束后再無腰背痛癥狀，自覺一般情況良好。

2 討論

2.1概述 脾臟血管瘤是一種浸潤性生長的良性腫瘤，組織發(fā)生學(xué)一般認為脾血管瘤組織胚胎發(fā)育異常為脾血管瘤形成的基礎(chǔ)[1]。臨床上多見肝臟原發(fā)性血管瘤，脾臟血管瘤屬少見，巨大型更屬罕見。多數(shù)與肝臟血管瘤類似，發(fā)病人群以20-50歲多見，男性多于女性，多呈單發(fā)結(jié)節(jié)型，多發(fā)者為少見。脾臟血管瘤屬脾臟多見良性病變，早期多無典型癥狀和體征，大多數(shù)患者均體檢時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)脾臟腫瘤逐漸增大，壓迫周圍器官后可出現(xiàn)不同程度的腹脹、局部疼痛。

2.2診斷及鑒別診斷 隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，臨床上脾臟血管瘤多經(jīng)B超及或CT、磁共振增強檢查得到術(shù)前診斷。超聲檢查具有無創(chuàng)、直觀、靈敏、準確的優(yōu)勢，可作為脾血管瘤篩查的首選方法。其聲像圖表現(xiàn)與肝血管相似，多表現(xiàn)為單個或者多個邊界清晰的高回聲塊，邊界清楚，邊緣欠光整，瘤體內(nèi)回聲強度一致，彩色多普勒顯示團塊周邊有繞行的動脈和門靜脈，腫塊內(nèi)未見明顯血流[2]。CT或磁共振的增強檢查可提高診斷，CT多表現(xiàn)為脾臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)占位病變，增強后早期周邊出現(xiàn)強化，延遲期強化向中心推進呈等密度填充[3]。此病例的B超及CT檢查均出現(xiàn)典型血管瘤表現(xiàn)，臨床診斷明確。

對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)區(qū)分良惡性進行鑒別。良性腫瘤中，脾臟囊腫易與血管瘤合并囊變者混淆。脾囊腫分為先天及后天兩類，以后天獲得性囊腫為主，占脾囊腫80%，CT表現(xiàn)為：脾內(nèi)圓形水樣密度影，邊界銳利，邊緣光滑，囊內(nèi)密度均勻，囊壁可見鈣化，注射造影劑后囊腫不增強。而在脾惡性腫瘤中，最需警惕脾血管肉瘤，此類腫瘤臨床上多有發(fā)熱、腹部不適，脾臟增大、腹水及血液改變，如貧血、白細胞減少，且腫瘤發(fā)作較快，早期可有轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)：為囊實性混雜密度腫塊，注射造影劑后，脾內(nèi)腫不均勻增強。由于脾臟腫瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特征性，對于影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的脾臟腫瘤，仍需手術(shù)進一步病理確診。

2.3治療及預(yù)后 一般而言，僅10%-20%的脾臟血管瘤患者需要進一步治療，對于大多數(shù)無癥狀且脾血管瘤體積小于3cm的患者，可選擇“等待及觀察”。

目前國內(nèi)臨床上治療脾臟血管瘤的方法主要為外科手術(shù)，特別是在腫瘤影像學(xué)不典型，與其他病變難以鑒別時。但對于體積較大的血管瘤，術(shù)中大出血可能導(dǎo)致致死的風(fēng)險。然而對于彩超及CT或磁共振檢查明確提示脾臟血管瘤的患者，放射治療不失為一種有效且無創(chuàng)的安全治療模式，它的治療機制等同于其他內(nèi)臟血管瘤的機制：主要為射線作用于血管內(nèi)皮，使其腔壁內(nèi)皮細胞損傷和通透性增高，血液中蛋白質(zhì)及其他有形成分滲出（如紅細胞），有助于局部纖維化和腫瘤萎縮[4]。

此病例行彩超及CT檢查，兩個影像結(jié)果均見血管瘤典型改變，臨床診斷明確，因患者個人恐懼手術(shù)等有創(chuàng)治療方式，遂選擇無創(chuàng)的放射治療。因脾臟血管瘤屬罕見病，國內(nèi)無此類病例的相關(guān)放射治療共識。借鑒肝血管瘤治療模式與治療劑量，患者通過放療后臨床癥狀改善，復(fù)查提示病灶逐漸縮小。提示治療有效。類似患者因自身原因拒絕手術(shù)或老年患者，不能耐受手術(shù)及有創(chuàng)操作者，行局部放射治療不失為一種有效治療手段。

參考文獻：

[1]劉芳，劉合春，梅保華，等.原發(fā)性脾臟血管瘤的診斷與治療[J]，江西醫(yī)藥雜志，2013，48（12）：1188-1190.

[2]趙麗，費祥武，許俊.超聲發(fā)現(xiàn)成人脾臟血管瘤1例[J]，中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（8）：754.

[3]路濤，張浩.脾血管CT表現(xiàn)特點[J]，中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（3）：223-225.

[4]曾逖聞，劉明遠，主編.現(xiàn)代良性病放射治療學(xué)[M]，人民軍醫(yī)出版社，2003：125-128.

作者簡介：黃鳳巧（1985-12），女，在讀研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腫瘤放療。