鎖骨遠端鎖定板和鎖骨鉤鎖定板治療成人NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效對比

孫若賓，許少剛，趙家邦，趙士君

在骨科急診中，鎖骨骨折占所有骨折的4%～6%，鎖骨外側1/3 段區(qū)域的骨折（即鎖骨遠端骨折）占鎖骨骨折的15%～20%［1］。Neer 根據(jù)骨折線與喙鎖韌帶和肩鎖關節(jié)的關系，將鎖骨遠端骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共3 種類型［2］，其中NeerⅡ型骨折屬于不穩(wěn)定骨折，由于其復位和維持復位困難，加之解剖學特點使得該類型骨折愈合率較低［3-4］。手術治療NeerⅡ型骨折已經(jīng)是臨床醫(yī)師的共識［5-6］。目前用于NeerⅡ型骨折手術的固定方式較多，包括克氏針張力帶、鎖骨螺釘、喙鎖螺釘、鎖骨鉤鎖定板、錨釘、鎖骨遠端鎖定板等，其各有優(yōu)缺點，但尚未達成臨床共識［7］。本研究從手術切口長度、術后疼痛、術后并發(fā)癥及肩關節(jié)功能等方面比較鎖骨遠端鎖定板及鎖骨鉤鎖定板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年11 月—2019 年12 月于鄭州市骨科醫(yī)院接受手術治療的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者63例，按患者接受的手術方式分為鎖骨遠端鎖定板組（31例）和鎖骨鉤鎖定板組（32例）。2組骨折均由外傷導致，鎖骨遠端鎖定板組交通事故傷17例、墜落傷10例、其他損傷4例，鎖骨鉤鎖定板組交通事故傷16例、墜落傷9例、其他損傷7例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）單側新發(fā)的鎖骨遠端NeerⅡ型骨折。（2）年齡18～60 歲。（3）受傷前肩關節(jié)功能正常。（4）可遵醫(yī)囑進行功能鍛煉，完成隨訪和判斷療效者。排除標準：（1）病理性、開放性的鎖骨遠端骨折。（2）合并肩袖、大血管、神經(jīng)等損傷。（3）多發(fā)性骨折，尤其合并同側肱骨、肩胛骨等骨折。（4）既往接受過肩關節(jié)手術。

1.3 手術方法 神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取“沙灘椅”位，抬高患側，患者的頭部向健側傾斜，常規(guī)消毒、鋪單。鎖骨遠端鎖定板組在患側鎖骨外側做一橫弧形切口，鎖骨鉤鎖定板組以患側骨折處為中心沿鎖骨體表投影軸線做一橫形切口；切口從鎖骨外側延伸到鎖骨外側緣，逐級分離，清除骨折斷端的血腫后，在直視下將骨折復位，并用復位鉗或克氏針臨時固定；鎖骨遠端鎖定板組將合適長度的鎖骨遠端鎖定板置于骨折區(qū)域，鎖骨鉤鎖定板組將鎖骨鉤鎖定板折鉤置入肩峰后下方骨膜下，并在骨折的遠端和近端擰入幾枚鎖定螺釘，術中使用C型臂透視檢查確認鎖定板和螺釘?shù)奈恢脻M意，確認螺釘未進入肩鎖關節(jié)，用大量生理鹽水沖洗傷口，并逐層縫合傷口，結束手術。

1.4 術后管理 所有患者均使用懸臂吊帶3 周，術后3 d 開始被動活動，術后3周開始主動活動，4～8周完成肩關節(jié)全程運動，并進行抗阻力肌力鍛煉。

1.5 觀察指標 （1）手術切口長度、術后疼痛、術后并發(fā)癥，其中術后疼痛采用疼痛視覺評分（VAS），以0～10 分表示疼痛程度。分數(shù)越大，疼痛越強烈。0分為無痛，10分為疼痛不能忍受。術后并發(fā)癥包括骨折未愈合情況、內置物松動、肩峰下骨侵蝕、肩關節(jié)疼痛。（2）肩關節(jié)功能評分，依據(jù)Constant-Murley 評分進行評定，滿分100 分，包括疼痛（15分）、日?；顒樱?0 分）、肩關節(jié)活動度（40 分）、肌力（25 分），分數(shù)越高，說明肩關節(jié)恢復越好。所有觀察指標均在術后3個月、6個月進行統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性，2組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者的性別、年齡、受傷部位、受傷至手術時間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組一般情況比較

2.2 手術指標比較 2 組患者術后切口均一期愈合，骨折愈合時間、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），鎖骨鉤鎖定板組手術切口長于鎖骨遠端鎖定板組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups of patients表2 2組手術指標比較 （）

Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups of patients表2 2組手術指標比較 （）

＊＊P＜0.01。

組別鎖骨遠端鎖定板組鎖骨鉤鎖定板組t n 31 32切口長度（cm）6.43±0.37 7.06±0.28 7.636＊＊骨折愈合時間（周）9.93±1.46 10.06±1.51 0.347手術時間（min）65.20±7.37 64.30±6.96 0.498

2.3 2 組患者術后疼痛和肩關節(jié)功能比較 術后3個月，鎖骨遠端鎖定板組疼痛VAS評分和Constant-Murley 評分優(yōu)于鎖骨鉤鎖定板組（P＜0.01）；術后6個月，2 組疼痛 VAS 評分和 Constant-Murley 評分差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

Tab.3 Comparison of postoperative pain and shoulder function between the two groups表3 2組患者術后疼痛和肩關節(jié)功能比較（分，）

Tab.3 Comparison of postoperative pain and shoulder function between the two groups表3 2組患者術后疼痛和肩關節(jié)功能比較（分，）

＊＊P＜0.01。

組別鎖骨遠端鎖定板組鎖骨鉤鎖定板組t 31 32 1.23±0.28 2.43±0.37 14.481＊＊86.28±4.37 75.43±4.16 10.096＊＊組別 術后6個月疼痛VAS評分Constant-Murley評分n 術后3個月疼痛VAS評分Constant-Murley評分鎖骨遠端鎖定板組鎖骨鉤鎖定板組t 1.03±0.21 1.01±0.17 0.416 90.43±5.31 91.24±7.25 0.505

2.4 2 組患者術后并發(fā)癥比較 在末次隨訪時，鎖骨遠端鎖定板組未出現(xiàn)骨折不愈合、內置物松動、肩峰下骨侵蝕、肩關節(jié)疼痛等并發(fā)癥；鎖骨鉤鎖定板組有4例出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕，10例出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛，鎖骨遠端鎖定板組的并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鎖定板組（0vs.43.75%，χ2=17.438，P＜0.01）。

2.5 典型病例 2組患者典型病例見圖1、2。

Fig.1 Preoperative and postoperative radiographs of a patient with distal clavicle locking plate fixation圖1 接受鎖骨遠端鎖定板固定患者術前和術后X線正位片

Fig.2 Preoperative and postoperative orthographic radiographs of a patient undergoing clavicular hook locking plate fixation圖2 接受鎖骨鉤鎖定板內固定患者術前和術后X線正位片

3 討論

鎖骨遠端骨折發(fā)生時，骨折移位程度主要取決于喙鎖韌帶、肩鎖關節(jié)囊、肩鎖韌帶及斜方肌三角肌附著部的綜合作用。由于鎖骨生物力學和解剖學上的特異性，鎖骨遠端骨折極易形成不穩(wěn)定型骨折，且其骨不連發(fā)生率最高可達30%左右，而關于其治療方式至今仍存在爭議。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折由于喙鎖韌帶的牽拉，常伴有明顯的斷端錯位，手法整復困難，難以固定，造成保守治療骨折不愈合率高［8-10］。目前，手術是其主要的治療方法，旨在穩(wěn)定骨折塊，促進早期愈合和功能恢復［11-12］。對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折有多種固定方式可以選擇，但各具優(yōu)點和缺點，因此，對于手術的固定方式尚存在爭議［13］。

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的有效治療就是維持骨折復位后的穩(wěn)定性，以便通過早期功能鍛煉，獲得良好的肩關節(jié)功能［14-15］。鎖骨遠端鎖定板和鎖骨鉤鎖定板是目前臨床上常用的內固定技術。鎖骨鉤鎖定板的技術原理是將鋼板遠側末端插入肩峰下，通過鉤尖抬高肩峰促使患者鎖骨下壓，進而對患者的肩關節(jié)起到復位、固定的作用，適用于鎖骨遠端粉碎性骨折或者遠端骨塊較小的骨折。但是由于設計的原理，鋼板置于肩峰下，其形態(tài)和肩峰下表面解剖形態(tài)不符，當肩鎖關節(jié)發(fā)生微動時易造成肩峰下摩擦和撞擊，從而引起肩關節(jié)疼痛，出現(xiàn)肩峰下撞擊癥、肩峰下骨侵蝕、肩袖損傷等并發(fā)癥［16-18］。在本研究中，盡管鎖骨鉤鎖定板組患者均達到一期愈合，但是仍發(fā)生肩峰下骨侵蝕4例和肩痛10例。

鎖骨遠端鎖定板固定鎖骨遠端骨折是直視下對骨折進行復位，置入多枚不同方向的鎖定螺釘對鎖骨遠端骨折塊進行固定，對遠端骨折塊起到較好的把持作用。鋼板位于骨膜外，最大限度減少了對骨折部位血供的影響，為骨折愈合提供了理想的環(huán)境，而且手術不干擾肩鎖關節(jié)，能夠避免肩鎖韌帶損傷、醫(yī)源性肩峰撞擊以及肩袖損傷等風險，對肩關節(jié)功能的影響小。術中應注意對鎖骨上神經(jīng)的保護，因為骨折周圍神經(jīng)的存在及功能的正常有利于骨折端橋體結構的形成；另外，需仔細縫合三角肌斜方肌筋膜，有利于喙鎖關節(jié)前后位的穩(wěn)定，以保證肩關節(jié)外展運動及活動度的正常恢復。

本研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠端鎖定板組在手術切口長度、術后疼痛、術后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于鎖骨鉤鎖定板組，但是對于術式和固定方式的選擇，仍然需要充分論證。本研究并沒有嚴格區(qū)分所有病例骨折的嚴重程度，對于一些骨折塊較小或者粉碎性骨折，影響螺釘把持力時，應選擇鎖骨鉤鎖定板結合克氏針實施固定。

綜上所述，對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，與鎖骨鉤鎖定板相比，采用鎖骨遠端鎖定板內固定更有利于促進鎖骨遠端骨折患者的術后肩關節(jié)功能恢復，并可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，在把握好適應證的前提下，可優(yōu)先采用鎖骨遠端鎖定板治療。