何明聰

摘要：妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝是妊娠期常見疾病，且對(duì)母嬰結(jié)局具有明顯影響，有效的風(fēng)險(xiǎn)因素分析能夠有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病的發(fā)生率，最大程度的改善母嬰的結(jié)局和預(yù)后。目前臨床發(fā)現(xiàn)，患者自身因素、血清學(xué)指標(biāo)、胎兒生長受限等因素均是引起胎盤早剝的重要因素。本文就目前妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝的影響因素研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：妊娠期高血壓;胎盤早剝;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R714.24+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）07--01

妊娠期高血壓疾?。℉ypertensive Disorders Complicating Pregnancy，HDCP） 是較為常見的一組與妊娠相關(guān)的高血壓疾病，常引起產(chǎn)后出血、DIC、肝腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。至今為止，不論是在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，妊娠期高血壓疾病仍然是導(dǎo)致人類孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率高的原因之一。據(jù)估計(jì)，其全球發(fā)病率約為3-10%[1-2]。目前國際上被普遍接受的妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓這五大類。HDCP是胎盤早剝最常見的原因，隨著HDCP病情的進(jìn)展，胎盤早剝發(fā)生率明顯增加，子癇前期患者發(fā)病率高達(dá)4.1%～39%[3-4]。研究證實(shí)，胎盤早剝?cè)\斷和處理的及時(shí)性與預(yù)后密切相關(guān)。因此，在出現(xiàn)臨床癥狀前預(yù)測其發(fā)生并及時(shí)加以干預(yù)，對(duì)于改善母嬰不良結(jié)局具有重要意義。本文就目前妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝的影響因素研究進(jìn)展做一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝病理生理機(jī)制

胎盤早剝的病理生理機(jī)制目前多認(rèn)為主要始發(fā)于底蛻膜局部血管破裂出血，首先子癇前期出現(xiàn)導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞不斷侵入子宮的螺旋小動(dòng)脈，引起痙攣、硬化，減弱胎盤的灌流能力，造成遠(yuǎn)端毛細(xì)血管、滋養(yǎng)層細(xì)胞出現(xiàn)變性、缺血性壞死，導(dǎo)致血管破裂，誘發(fā)嚴(yán)重性出血[5];一旦于胎盤、子宮間不斷形成血塊，且不斷擴(kuò)大，促使子宮壁部分或全部與胎盤剝離，進(jìn)而誘發(fā)胎盤早剝。胎盤剝離病情隱匿，并且其病情發(fā)展較快，難以檢測和預(yù)測，極易導(dǎo)致妊娠晚期出血、腎衰、失血性休克等嚴(yán)重疾病，胎兒也會(huì)發(fā)生死亡、重度窒息等嚴(yán)重不良預(yù)后，危害極大[6]。因此做好育齡婦女的健康教育工作，加強(qiáng)高危妊娠管理監(jiān)測，積極治療妊娠高危因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善母嬰妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

2.妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝的影響因素

2.1產(chǎn)婦自身因素? 年齡作為胎盤早剝獨(dú)立影響因素，呈J型分布。當(dāng)年齡 > 35歲或 < 20歲時(shí)，胎盤早剝發(fā)病率明顯增加，高齡發(fā)生胎盤早剝的 OR 值為 1.44（95%CI：1.35 ～ 1.54）[7-9]。其原因可能是子宮肌層動(dòng)脈血管壁的正常平滑肌纖維被膠原纖維逐步替代，且子宮動(dòng)脈血管硬化范圍隨年齡顯著增大，血管病變限制了動(dòng)脈血管腔的擴(kuò)張，胎盤局部缺血壞死而引發(fā)破裂出血。隨年齡增加妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等導(dǎo)致的血管病變發(fā)生概率也相應(yīng)增加，更進(jìn)一步增加了胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是分娩3次及以上的孕婦是胎盤早剝的高危因素，OR 值為 1.4（95% CI：1.2 ～ 8.6）[10]。其發(fā)病原因可能與子宮內(nèi)膜損傷次數(shù)增加，胎盤附著穩(wěn)定性差有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，孕期吸煙、酗酒、吸毒等不良嗜好與不良圍產(chǎn)事件的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，不同程度妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝產(chǎn)婦腹痛、陰道流血、血性羊水、失血性休克、宮底升高等癥狀發(fā)生率具有明顯差異，胎盤早剝程度越深則癥狀越嚴(yán)重。

2.2臨床血清學(xué)指標(biāo)? 在胎盤早剝?cè)缙谠\斷的基礎(chǔ)研究中，發(fā)現(xiàn)許多介導(dǎo)胎盤早剝發(fā)生的酶及細(xì)胞因子，包括同型半胱氨酸、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、妊娠相關(guān)血漿蛋白（pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）等，然而其診斷價(jià)值，仍需要大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。研究發(fā)現(xiàn)孕婦的纖維蛋白原、孕周、血肌酐、既往分娩史、羊水過少及尿素氮等因素可能為子癇前期發(fā)生的誘因[11]。血清內(nèi)血肌酐及尿素氮表達(dá)水平升高，可能造成孕婦出現(xiàn)胎盤早剝，分析原因?yàn)樽影B前期患者的胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞不斷侵入子宮的螺旋小動(dòng)脈，造成痙攣、硬化，引起循環(huán)血容量缺乏，降低腎供血及腎小球?yàn)V過率，進(jìn)而降低尿素氮及血肌酐排出量，增加 血清內(nèi)表達(dá)水平，導(dǎo)致小血管的痙攣進(jìn)一步加重，引起腎供血不足進(jìn)一步惡化，由此形成惡性循環(huán)，進(jìn)而引起胎盤剝離，誘發(fā)胎盤早剝[12]。同時(shí)纖維蛋白原水平下降可使孕婦出現(xiàn)胎盤早剝，在正常情況下，血漿內(nèi)纖維蛋白及凝血因子的水平不斷增加，機(jī)體血液狀態(tài)呈高度凝集情況，可對(duì)機(jī)體進(jìn)行有效保護(hù)[13]。但在患者發(fā)生子癇前期情況下，可因高血壓對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，使遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管出現(xiàn)變性壞死、破裂出血，產(chǎn)生胎盤后血腫，引起胎盤缺血、功能不全，大量釋放纖維蛋白原、凝血因子等相關(guān)促凝血活酶，增強(qiáng)凝血作用，降低其水平，引起胎盤剝離，誘發(fā)胎盤早剝[14]。而血壓水平升高可造成孕婦出現(xiàn)胎盤早剝，子癇前期患者的血管痙攣可降低管壁滲透壓，增加外周阻力，升高舒張壓，導(dǎo)致管壁破裂，促使胎盤剝離，引起胎盤早剝[15]。大量文獻(xiàn)對(duì)胎盤早剝高危因素進(jìn)行了報(bào)道，但鮮有研究對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)分，也缺乏根據(jù)胎盤早剝?cè)u(píng)分進(jìn)行相應(yīng)規(guī)范防治的研究。

2.3胎兒生長受限? 妊娠期高血壓疾病及胎兒生長受限均為妊娠相關(guān)性疾病，通過病因?qū)W分析可知二者的發(fā)病機(jī)制均與胎盤因素有關(guān)，即表現(xiàn)為胎盤的發(fā)育和生成異常?；加腥?娠期高血壓疾病的孕婦尤其是子癇前期患者的 FGR 發(fā)生率明顯高于正常孕婦，同時(shí)部分患有 FGR 的孕婦隨著孕周增加會(huì)出現(xiàn)血壓升高等相關(guān)臨床癥狀。胎兒生長受限組的孕婦發(fā)生PA 是無胎兒生長受限組的2.35倍，其發(fā)病機(jī)制主要是由于胎盤血管供血不足、胎盤的功能不足。胎盤的絨毛面積和毛細(xì)血管的面積大量減少，會(huì)增生大量的絨毛基底膜，導(dǎo)致胎盤的梗死，直接導(dǎo)致胎盤早剝PA[16]。

2.4其他危險(xiǎn)因素? 臍帶異常（臍帶過短或臍帶繞頸、繞體致臍帶相對(duì)過短），分娩過程中胎兒下降，強(qiáng)力牽引導(dǎo)致胎盤剝離。鈍性損傷尤其腹部直接撞擊或擠壓、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)均可致子宮收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位，誘發(fā)急性胎盤早剝。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝影響的危險(xiǎn)因素并不單一，如何利用各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測變量更精準(zhǔn)地、個(gè)體化預(yù)測妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝發(fā)生成關(guān)注的熱點(diǎn)。妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝?cè)u(píng)估是及時(shí)診斷胎盤早剝和盡早采取干預(yù)措施的前提，然而又是現(xiàn)有指南和規(guī)范中的薄弱環(huán)節(jié)。為了制定較為完善的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后評(píng)估策略，應(yīng)從以下兩個(gè)方面展開研究：（1）用過回顧性研究，從母體因素、胎盤臍帶因素、胎兒因素及外在因素等不同角度分析胎盤早剝的危險(xiǎn)因素，尋找胎盤早剝的相關(guān)危險(xiǎn)因素和特異性臨床指標(biāo);（2）產(chǎn)后臨床評(píng)估指標(biāo)的確定，通過前瞻性的縱向研究，使用重復(fù)測量分析方法，明確產(chǎn)后評(píng)估的主要及次要指標(biāo)，并確定各指標(biāo)的評(píng)估時(shí)點(diǎn)。在這兩方面研究的基礎(chǔ)上，初步擬定形成基于多維度指標(biāo)構(gòu)建妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝的評(píng)分量表。幫助臨床醫(yī)生及時(shí)診斷并治療胎盤早剝，改善母兒結(jié)局。

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