王學(xué)宏，陳旭卓，毛 懿，沈 達(dá)，張善勇#

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國際口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院口腔科，蘇州 215000

顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位 （anteriorly disc displacement， ADD） 是 最 常 見 的 顳 下 頜 關(guān) 節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）內(nèi)錯亂之一，主要表現(xiàn)為張口受限以及關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、彈響等，20～30歲的患病率、就診率最高，但在生長發(fā)育期的青少年中也有很高的發(fā)病率［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生在生長發(fā)育期的ADD 不及時進(jìn)行復(fù)位，可能會引起髁突的退行性改變甚至吸收，最終導(dǎo)致下頜后縮、偏斜等頜骨畸形［3-5］。

關(guān)節(jié)盤移位的治療方法有多種，包括保守治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開放性手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)［6-7］具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)操作難度較高，現(xiàn)階段仍未推廣普及。顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)最早由WOLFORD［8］提出，是一種相對容易掌握的開放性術(shù)式，因此不論ADD患者屬于哪個年齡階段，國內(nèi)絕大多數(shù)TMJ 外科醫(yī)師皆采取此術(shù)式。但在近年臨床工作中，筆者團(tuán)隊(duì)注意到處于生長發(fā)育期的患者，進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)后，似乎較成年人更易復(fù)發(fā)，且在二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤后區(qū)組織被原縫合錨固線撕裂。因此為進(jìn)一步探討發(fā)生這一現(xiàn)象的原因，本研究基于磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），回顧研究經(jīng)開放性關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)治療的青少年患者，分析青少年不同發(fā)育階段顳下頜關(guān)節(jié)錨固術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015 年1 月—2020 年1 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科接受顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的青少年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診年齡≥12 歲且≤18 歲，性別不限。②經(jīng)MRI 證實(shí)至少一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位，由同一位手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)，術(shù)后即刻MRI 顯示關(guān)節(jié)盤復(fù)位成功。③有術(shù)后≥6 個月的隨訪MRI 記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不全或質(zhì)量較差者，無法清晰呈現(xiàn)關(guān)節(jié)盤、髁突及下頜切跡等影像，不滿足MRI 評價要求者。②患有無先天性發(fā)育畸形、關(guān)節(jié)區(qū)感染、頜面部外傷、青少年風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，以及其他可能影響頜骨生長發(fā)育的疾病史。

1.2 MRI評價內(nèi)容

所有患者手術(shù)前后的MRI 均由1.5-Tesla 成像儀（飛利浦，荷蘭）獲得。該儀器雙側(cè)有TMJ 表面線圈接收器，能夠拍攝張閉口位的髁突矢狀及冠狀圖像，以此評估關(guān)節(jié)盤位置和髁突狀態(tài)［9］。在磁共振成像儀導(dǎo)出的8 張圖像中，選擇能顯示髁突最大直徑的圖像（多數(shù)為第3、4 層面），采用三圓中心法［4-5，10］進(jìn)行關(guān)節(jié)盤位置、長度和髁突高度定量分析。使用Adobe Photoshop CS5 進(jìn)行標(biāo)志點(diǎn)描記，MB-Ruler 測量軟件進(jìn)行測量，測量精度為0.01 mm。

1.2.1 關(guān)節(jié)盤前移位距離 通過三圓中心法確立髁突頭長軸，第一圓O1 位于髁突頭頂部，與其前、后和上表面內(nèi)切。第二圓O2 位于髁突最膨大處，與其前、后表面內(nèi)切。連接2 圓心，作為髁突頭長軸y1，關(guān)節(jié)盤后帶后緣中點(diǎn)C 與長軸y1 之間的距離定義為關(guān)節(jié)盤前移的距離（圖1）。

1.2.2 關(guān)節(jié)盤長度 A 點(diǎn)為關(guān)節(jié)盤前緣中點(diǎn)，B 點(diǎn)為關(guān)節(jié)盤中間帶最狹窄處中心，C 點(diǎn)為關(guān)節(jié)盤后帶后緣中點(diǎn)。線段AB 的長度加上線段BC 的長度定義為關(guān)節(jié)盤長度（圖1）。

1.2.3 髁突高度 于髁突頸部最狹窄處做第三圓O3 與前后緣相切，過圓心O2、O3 的連線作直線y2，為髁突頸部的長軸。過直線y2 分別做垂線x1、x2，且x1、x2 分別外切下頜切跡和髁突頂部，直線x1、 x2 之間的距離h 定義為髁突的高度h（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)盤長度、關(guān)節(jié)盤移位距離和髁突高度測量方法Fig 1 Measurement methods of disc length,displacement distance and condylar height

1.2.4 關(guān)節(jié)盤位置評價 關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)后，在任一層面MRI 的張閉口斜矢狀位上，關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突頭長軸“12 點(diǎn)”方向前時，為盤未復(fù)位或復(fù)發(fā)（圖2）。當(dāng)關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突頭長軸“12 點(diǎn)”位置及之后，關(guān)節(jié)盤位置良好（圖3）。

圖2 MRI顯示關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)后復(fù)發(fā)示例（男性，14歲）Fig 2 MRI showed the discs had relapsed after surgery(male,14 years old)

圖3 MRI顯示關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)后位置穩(wěn)定示例（女性，16歲）Fig 3 MRI showed the discs position was stable during follow-up（female,16 years old）

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有MRI圖像描記和測量均由2名TMJ?？漆t(yī)師進(jìn)行。若兩者誤差超過5%，則由第三位TMJ ?？漆t(yī)師對圖像進(jìn)行再評估。所有數(shù)據(jù)的處理分析均采用SPSS 25.0軟件包完成。定量資料以±s表示，定性資料以n（%）表示，分析青少年不同發(fā)育階段術(shù)后復(fù)發(fā)率差異使用χ2檢驗(yàn)，研究手術(shù)前后髁突高度、關(guān)節(jié)盤長度變化采用配對t檢驗(yàn)，比較不同年齡組髁突生長高度及關(guān)節(jié)盤前移位差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，可信區(qū)間為95%。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)排除和納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例患者（144側(cè)關(guān)節(jié)），其中男性26 例，女性64 例；初診年齡12～18歲，平均年齡（14.2±1.2）歲；隨訪時間6～59 個月，平均（16.0±12.0）個月。

2.1 不同年齡段復(fù)發(fā)率

隨訪期間，共16 側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率11.1%。以15 歲年齡為界分組，B 組患者復(fù)發(fā)率高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。2 組術(shù)后隨訪髁突高度增長變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 不同年齡段復(fù)發(fā)率Tab 1 Recurrence rates in different age groups

表2 不同年齡段髁突高度變化Tab 2 Condylar height growth of different age groups

2.2 不同年齡段術(shù)前關(guān)節(jié)盤前移位距離

B 組患者術(shù)前關(guān)節(jié)盤前移位距離大于A 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 不同年齡段術(shù)前關(guān)節(jié)盤前移位距離Tab 3 Preoperative TMJ disc displacement distance in different age groups

2.3 不同年齡段手術(shù)前后關(guān)節(jié)盤長度

2 組術(shù)前平均關(guān)節(jié)盤長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。2 組術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)盤長度分別為（11.23±1.93）mm（A 組）及（11.31±3.96）mm（B 組），較術(shù)前都有所增加。

表4 不同年齡段手術(shù)前關(guān)節(jié)盤長度Tab 4 Preoperative disc length in different age groups

3 討論

開放性顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)主要通過將一顆特制的錨固釘置入髁突下方，再由錨固線將關(guān)節(jié)盤和置入髁突的錨固釘進(jìn)行固定來恢復(fù)關(guān)節(jié)盤與髁突的正常解剖位置。該術(shù)式具有操作難度低、術(shù)后效果較為穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。但是術(shù)后錨固釘與盤后區(qū)之間的距離受到了錨固線的限制，髁突如果短時間內(nèi)生長過快，可能會造成錨固線穿過的盤后區(qū)組織撕裂，關(guān)節(jié)盤位置再次發(fā)生改變。而相比于開放性顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)，顳下頜關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位手術(shù)［9-10］將關(guān)節(jié)盤縫合固定在外耳道前壁軟骨深面，避免了髁突高度的變化對手術(shù)效果的影響。但受限于術(shù)式操作難度，國內(nèi)絕大多數(shù)TMJ外科醫(yī)師對青少年ADD患者采取開放性錨固術(shù)。

髁突是下頜骨生長發(fā)育中心之一。LIU 等［11］發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨在12～14 歲開始在髁突周圍形成，此時也被稱為青春期生長突增期；WORFOLD 等［12-13］的研究表明，女性下頜骨的生長高峰期在12.5 歲，男性在14.5 歲。因此本研究以15 歲年齡為界，將所納入的患者分為A 組和B 組。所有患者術(shù)后1 周MRI都顯示為復(fù)位良好。在隨訪階段，A 組患者（>15 歲）復(fù)發(fā)率為3.6% （2/56），B 組患者（≤15 歲） 復(fù)發(fā)率為14.8%（13/88）；A 組患者復(fù)發(fā)率與先前研究［14］相當(dāng)，但年齡較小的患者（B 組）表現(xiàn)出較高的復(fù)發(fā)率。B 組術(shù)后隨訪髁突高度增加大于A 組（P=0.036），而導(dǎo)致差異的原因可能是B 組術(shù)后經(jīng)歷了快速生長發(fā)育期，髁突短時間內(nèi)快速生長，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤后區(qū)撕裂。這也進(jìn)一步證實(shí)了我們之前的推測。因此對于處于快速生長發(fā)育期前的患者，統(tǒng)一采用開放性錨固術(shù)是否合適，是否應(yīng)該通過年齡來細(xì)化術(shù)式的選擇，仍需更深入的研究。

本文探討其他可能影響關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)療效的因素，發(fā)現(xiàn)2 組之間術(shù)前關(guān)節(jié)盤長度差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但關(guān)節(jié)盤前移位距離存在差別，B 組患者前移位的嚴(yán)重程度大于A 組，這也可能是B 組復(fù)發(fā)率較高的因素之一。2 組術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)盤長度較術(shù)前都有所增加，表明手術(shù)復(fù)位的同時，術(shù)前移位折疊的關(guān)節(jié)盤可以恢復(fù)原有的長度。2 組隨訪期間髁突高度都較術(shù)前有所增加，提示青少年患者經(jīng)過盤復(fù)位手術(shù)后，髁突可有不同程度的新骨形成。這與之前的研究結(jié)果相似［14-16］，表明在合適的適應(yīng)證下，顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)是治療顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)錯亂的有效手段之一。

本研究首次提出，不同年齡階段的青少年患者進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)可能存在療效差異，希望給予臨床醫(yī)師以啟發(fā)。對于顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的青少年患者，應(yīng)選用何種手術(shù)方式來避免髁突生長對手術(shù)療效的影響？是否應(yīng)該待患者生長發(fā)育期過后再進(jìn)行手術(shù)？這些都是將來研究需要探討的問題。本研究尚存在一些不足之處：首先，本研究為回顧性研究，時間跨度較大，分布不均勻；其次，本研究通過MRI 判斷術(shù)后效果，未與臨床癥狀相結(jié)合。今后需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。