張芳芳 景永明 李世鋒 李中健

競爭性心律失常是指低位起搏點自律性增高，或主導(dǎo)起搏點的自律性及頻率降低，形成兩個及以上的起搏點，其相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心房(室)的一種心律失常[1]。競爭性心律失常的頻率與主導(dǎo)的竇性心律頻率接近，RR間期變化較小，且發(fā)作時間、持續(xù)時間均存在不確定性，因此在動態(tài)心電圖分析過程中，通過常用分析方法往往難以準(zhǔn)確判斷。心電散點圖是動態(tài)心電圖分析的利器，但散點圖體現(xiàn)的是RR間期的變化[2-3]，競爭性心律失常形成的心電散點圖重疊于竇性心律散點圖中，利用散點圖亦不易發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診、誤診。心電瀑布圖是宏觀展示動態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀圖，可展示P-QRS-T波的形態(tài)信息、PR間期及QT間期的變化等[3]，其P峰帶、PR間期、R峰帶及T峰帶的變化，為競爭性心律的分析提供了新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在本院接受動態(tài)心電圖檢查，并診斷為竇性心律合并競爭性心律失常的41例患者作為研究對象。在41例患者中，22例合并房性自主心律，其中男10例、女12例，平均(68.9±15.3)歲；14例合并交界性自主心律，其中男7例、女7例，平均(61.2±22.1)歲；5例合并室性自主心律，其中男4例、女1例，平均(70.8±8.1)歲。

1.2 分析軟件

使用DMS軟件(北京)有限公司開發(fā)的ECG Lab Holter 12.5.0079A版動態(tài)心電圖分析軟件，在散點圖-時間散點圖分析板塊中裝載完成人工智能變焦多通道色譜圖(心電瀑布圖)。心電瀑布圖以QRS波群為中心、以≥RR間期的固定時長截取心電圖片段，按時間順序排列為縱行并進(jìn)行高度壓縮，再以不同顏色標(biāo)識各波的振幅大小[4]。動態(tài)分析軟件可任意選擇并截取600～2 000 ms時長的瀑布圖，根據(jù)波形的高低用紅、黃、藍(lán)標(biāo)識P波、R波和T波(廠家不同，各波的顏色不同)。一般R波最高，用紅色表示；P、T波次之，用黃色表示；基線為水平線，用藍(lán)色表示；當(dāng)波形低于基線時，用黑色表示。此類彩色心電瀑布圖可體現(xiàn)P-QRS-T波群的形態(tài)信息。

1.3 方法

回顧性分析競爭性心律失常心電瀑布圖。選擇P、QRS、T波群變化比較大的導(dǎo)聯(lián)及合適的時長，觀察心電瀑布圖的變化規(guī)律，總結(jié)競爭性心律失常瀑布圖的特征。

2 結(jié)果

2.1 合并房性自主心律時的心電瀑布圖特征

22例竇性心律合并房性自主心律患者的心電瀑布圖表現(xiàn)為竇性心律P峰帶斷裂，出現(xiàn)顏色交替變化；具體的顏色變化取決于所選導(dǎo)聯(lián)竇性P波及房性異位P波的振幅及形態(tài)變化。R及T峰帶無明顯變化。如圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)所示，竇性心律時P峰帶為由藍(lán)漸變?yōu)辄S(以下稱為藍(lán)黃色)、R峰帶為紅色、T峰帶為黃色，房性自主心律時P峰帶為黑色。兩種心律交替出現(xiàn)時，P峰帶呈藍(lán)黃色與黑色交替出現(xiàn)。

2.2 合并交界性自主心律時的心電瀑布圖特征

14例竇性心律合并交界性自主心律患者的心電瀑布圖表現(xiàn)為竇性心律P峰帶斷裂(即顏色交替變化)或漂移，竇性心律與交界性自主心律形成競爭，竇性P波可在QRS波的前、中或后；交界性自主心律出現(xiàn)逆行P波或竇性P波重疊于QRS波中時，竇性P峰帶斷裂，出現(xiàn)顏色交替變化；竇性P波在QRS波前，PR間期縮短，P峰帶向R峰帶漂移；P波在QRS波后，則P峰帶漂移至R峰帶下方；R及T峰帶無明顯變化。如圖2A所示，竇性心律時P峰帶為藍(lán)黃色、R峰帶為紅色、T峰帶為橙紅色，P波重疊于QRS波中，P峰帶出現(xiàn)斷裂，黃色與藍(lán)色交替出現(xiàn)；而圖2B顯示P峰帶出現(xiàn)漂移，靠近或重疊于R峰帶，甚至漂移至R峰帶下方。

2.3 合并室性自主心律時的心電瀑布圖特征

5例竇性心律合并室性自主心律患者的心電瀑布圖表現(xiàn)為P、QRS、T峰帶出現(xiàn)同步斷裂，并同步出現(xiàn)顏色交替變化。如圖3所示，竇性心律時P峰帶為黃色，R峰帶為紅色，T峰帶由藍(lán)色漸變黑色；室性自主心律時P峰帶為藍(lán)色，QRS峰帶為黃色，T峰帶為橙紅色，P、R、T峰帶出現(xiàn)同步斷裂，P峰帶黃(竇性心律)藍(lán)(P波重疊于室性自主心律)色交替，R峰帶出現(xiàn)紅黃色交替，T峰帶出現(xiàn)藍(lán)黑色與紅色交替。

圖1 竇性心律合并房性自主心律時的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 600 ms)

A：P波重疊于QRS波中；B：P波在QRS波前后。

圖3 竇性心律合并室性自主心律時的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 600 ms)

3 討論

動態(tài)心電圖可連續(xù)記錄數(shù)萬次心搏，能提高非持續(xù)性心律失常的檢出率[5]，為臨床診療工作提供依據(jù)。利用心電波形及RR間期分析各類心律失常時，通常需要逐個逐類排查，費時費力且容易漏診[6]。尤其是發(fā)生競爭性心律失常時，由于其頻率與竇性心律頻率接近，RR間期變化較小，在大量心電片段中不易被發(fā)現(xiàn)；加之此類心律失常形成的心電散點圖重疊于竇性心律散點圖中，通過心電散點圖亦難以做出快速準(zhǔn)確的診斷。在工作中，我們發(fā)現(xiàn)心電瀑布圖有助于快速準(zhǔn)確診斷此類心律失常。心電瀑布圖可反映P-QRS-T波群的形態(tài)信息及PR間期。竇性心律時，心電瀑布圖上可呈現(xiàn)出顏色一致、持續(xù)穩(wěn)定存在的P、QRS、T峰帶。當(dāng)合并室上性異位心律失常時，P峰帶出現(xiàn)斷裂(顏色交替變化)或漂移，QRS、T峰帶不變；合并室性異位心律失常時，P、QRS、T峰帶同步出現(xiàn)顏色交替變化。相較于竇性心律，房性自主心律QRS波及T波形態(tài)不變，PR間期變化不明顯，P波形態(tài)、振幅、極性發(fā)生變化。故竇性心律合并房性自主心律時，心電瀑布圖R及T峰帶不變，而P峰帶位置雖無變化，但顏色卻出現(xiàn)變化：若P波振幅變小，則P峰帶顏色變淺；若P波由直立變?yōu)榈怪?，則P峰帶會變?yōu)楹谏?，整體看就像是P峰帶突然斷裂(圖1)。竇性心律合并交界性自主心律時，QRS-T波形態(tài)不變，R、T峰帶不變。P波與QRS波的關(guān)系如下：P波可出現(xiàn)在QRS波之前，或是重疊于QRS波中或位于QRS波之后。當(dāng)P波在QRS波之前，PR間期縮短，P峰帶向R峰帶漂移；當(dāng)P波重疊于QRS波中時，P峰帶出現(xiàn)斷裂；當(dāng)P波位于QRS波之后，P峰帶漂移至R峰帶下方(圖2A、2B)。竇性心律合并室性自主心律時，P波與QRS波無關(guān)，QRS-T波形態(tài)發(fā)生變化，所以P、R、T峰帶會同步發(fā)生變化，P波重疊于QRS波中且P峰帶出現(xiàn)斷裂，R、T峰帶的顏色變化取決于QRS波和T波的形態(tài)、振幅與極性。如本文中的室性自主心律，Ⅱ?qū)?lián)QRS波由竇律時的主波向上變?yōu)槭倚宰灾餍穆蓵r的主波負(fù)向，R峰帶由紅色變?yōu)辄S色，T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲ琓峰帶顏色由藍(lán)黑色變?yōu)榧t色，心電瀑布圖整體出現(xiàn)顏色交替變化(圖3)。

心電散點圖是分析心律失常的重要工具，可同時展示節(jié)律信息和時間信息[7]，但不能體現(xiàn)P波與QRS波關(guān)系，以及P-QRS-T波群形態(tài)信息的變化，尤其是當(dāng)節(jié)律變化不明顯時，散點圖無法直接識別心律失常，而心電瀑布圖恰恰彌補(bǔ)了上述不足。心電瀑布圖可以宏觀展示P-QRS-T波群的形態(tài)及PR間期、QT間期等信息。當(dāng)競爭性心律失常與竇性心律交織在一起時，通過選擇P-QRS-T波群變化比較明顯的導(dǎo)聯(lián)，就可以從心電瀑布圖上清晰觀察到競爭性心律失常發(fā)生的時刻、持續(xù)時間，并準(zhǔn)確判讀出來，故心電瀑布圖亦是動態(tài)心電圖分析中的另一重要工具，其作用不容忽視。