劉煌 朱楷 曾勇 席銀華

[摘要] 巨大睪丸鞘膜積液是臨床常見的病癥，是男性特有的疾病，但是同時伴有感染現(xiàn)象的在臨床上較為少見，往往對患者的生活質(zhì)量造成一定程度的影響，本文就2020年10月18日宜春市人民醫(yī)院收治的1例誤診為腹股溝嵌頓疝的巨大睪丸鞘膜積液患者資料及其診療經(jīng)過進行回顧性分析，總結(jié)巨大睪丸鞘膜積液伴感染誤診腹股溝嵌頓疝的經(jīng)驗體會，以期為臨床再遇到類似體征時的診斷與鑒別提供參考依據(jù)，并合理借助CT、彩超等影像學(xué)技術(shù)予以診斷，盡快采取外科手術(shù)治療，改善病情。

[關(guān)鍵詞] 巨大睪丸;鞘膜積液;感染;腹股溝嵌頓疝

[中圖分類號] R697.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）06-0167-03

臨床上鞘膜積液是男性生殖系統(tǒng)的常見病，通常積液好發(fā)于四個部位：睪丸、精索、睪丸精索與睪丸鞘膜，其中以睪丸鞘膜積液最為常見，為鞘狀突在內(nèi)環(huán)口處及其以下未閉鎖而形成[1]。在臨床上可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，繼發(fā)性由腫瘤、炎癥、外傷等引起，以陰囊及腹股溝區(qū)腫塊、尿頻尿痛伴墜脹感等癥狀為主要表現(xiàn)，形成腹膜后巨大囊腫者實屬罕見，合并感染現(xiàn)象更為少見，容易造成誤診[2-3]。2020年10月18日宜春市人民醫(yī)院普外科收治1例右側(cè)巨大睪丸鞘膜積液伴感染患者，術(shù)前體檢及相關(guān)輔助檢查誤診為右腹股溝嵌頓疝急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中實施右側(cè)睪丸鞘膜巨大膿腫切開引流+睪丸鞘膜部分切除術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以期為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將該例患者的診療經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

患者，男性，56歲，因“20余年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊增大伴疼痛加重2 d”，于2020年10月18日08：50分入宜春市人民醫(yī)院普外科就診，患者訴20余年前發(fā)現(xiàn)無原因的右側(cè)陰囊增大，且逐漸增大，并伴有酸脹不適，墜脹感，平日無尿路系統(tǒng)異常癥狀，平臥后無消退。既往史無特殊。2020年10月16日自覺陰囊疼痛加重，灼熱，觸痛明顯，伴惡心嘔吐，寒戰(zhàn)高熱，體溫最高至39.6℃，無明顯尿頻尿急尿痛，無腰痛等其他不適。于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，考慮“右腹股溝嵌頓疝并腸壞死？”，未經(jīng)特殊治療處理，急診轉(zhuǎn)入宜春市人民醫(yī)院繼續(xù)治療。入院查體：體溫 39.6℃，脈搏120 次/min，呼吸 30 次/min，血壓 130/87 mmHg， 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，急性病容。皮膚黏膜：全身無皮疹。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭顱大?。赫?，頭顱外形正常，無畸形，無壓痛，無腫塊，無外傷，無瘢痕，頭發(fā)：濃密有光澤。眼瞼：正常，眼球正常，結(jié)膜正常，鞏膜正常，瞳孔正常，雙側(cè)對稱，光反射正常;口唇正常，咽后壁稍充血。頸部正常，雙側(cè)甲狀腺無腫大，無壓痛，無結(jié)節(jié)，未及震顫，無血管雜音。胸部：胸壁無壓痛，無靜脈曲張，雙側(cè)無皮下氣腫，胸廓正常，雙側(cè)乳房正常對稱。雙側(cè)呼吸運動對稱，雙側(cè)語顫正常，雙側(cè)叩診清音，無胸膜摩擦音，兩下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。無心前區(qū)隆起，心尖搏動位置正常，強度正常。無心包摩擦感，心臟相對濁音界無明顯擴大。肝臟肋下未觸及，膽囊未觸及，脾肋下未觸及，無肝區(qū)叩痛，雙腎未觸及，雙側(cè)無腎區(qū)叩痛，全腹未觸及腹部包塊，肝濁音界正常，移動性濁音（-），腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。脊柱四肢：脊柱無側(cè)彎，四肢肌力正常，肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。專科情況陰囊皮膚紅腫、增厚，右側(cè)陰囊呈橢圓形增大，大小約15 cm ×11 cm×9 cm，邊界不清，有明顯觸痛，質(zhì)地硬，平臥不能回納，透光試驗陰性，睪丸、附睪無法觸及。左側(cè)正常。腹部立臥位片未見腸梗阻及消化道穿孔征。2020年10月18日彩超示：雙側(cè)睪丸大小正常，右側(cè)睪丸鞘膜內(nèi)有無回聲區(qū)，邊界模糊，有包膜，內(nèi)透聲差，可見片狀低回聲，其內(nèi)未見血流信號。下腹部CT平掃提示：右側(cè)腹股溝，陰囊區(qū)明顯擴張、積液囊袋影，右側(cè)腹股溝疝？睪丸鞘膜積液？血常規(guī) WBC 19.94×109/L，中性粒細胞89.60%，Hb 138 g/L，Pt 133×109/L。尿常規(guī)BLD（-），PRO（-），LEU（-）。診斷：1.右側(cè)巨大睪丸鞘膜積液伴感染？2.右腹股溝嵌頓疝？入院后予以急診全麻下行經(jīng)臍腹腔鏡探查。探查后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肌恥骨孔完整無薄弱，未見疝內(nèi)環(huán)口。5 ml注射器穿刺右側(cè)陰囊腫脹明顯處，抽及黃色膿性積液，并送細菌培養(yǎng)?？紤]為睪丸鞘膜積液伴感染。撤離氣腹，縫合肚臍戳卡孔。術(shù)中實施右側(cè)睪丸鞘膜巨大膿腫切開引流+睪丸鞘膜部分切除術(shù)。取右側(cè)陰囊前外側(cè)做一縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露睪丸鞘膜，觀察其呈囊性，推出切口后打開，吸出膿液呈黃色，量約為450 ml，再推出睪丸及附睪，見附睪正常，但睪丸鞘膜明顯增厚，將多余鞘膜切除，殘端行電凝止血，翻轉(zhuǎn)后留置引流管負壓球吸引。術(shù)后給予抗生素繼續(xù)抗感染，病理檢查：（睪丸鞘膜）鞘膜積液伴急慢性炎細胞浸潤。鞘膜積液細菌培養(yǎng)結(jié)果：2 d培養(yǎng)無細菌或真菌生長。本例患者2020年10月20日行經(jīng)臍腹腔鏡探查，術(shù)中行右側(cè)睪丸鞘膜巨大膿腫切開引流+睪丸鞘膜部分切除術(shù)后治愈，2020年10月22日后體溫降至正常，實驗室檢查炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，睪丸形態(tài)恢復(fù)正常，2020年10月29日出院。

2 討論

睪丸鞘膜積液是男性生殖系統(tǒng)常見病癥，早期無特異性癥狀，睪丸可隨病情進展而逐漸增大，目前臨床所見的睪丸鞘膜積液大多為中小型，而如此巨大并且伴感染者實屬罕見，國內(nèi)也僅有散在的報道[4]。當(dāng)睪丸鞘膜內(nèi)液體留存過多，即為鞘膜積液。通常引起鞘膜積液的原因為：正常的鞘膜腔內(nèi)漿液極少，當(dāng)鞘膜功能發(fā)生紊亂時，意味著分泌和吸收功能障礙，從而使鞘膜積液[5-6]。此病多發(fā)生在一側(cè)，若未得到及時有效的治療，鞘膜內(nèi)長期積液，將會導(dǎo)致精子功能異常，影響性生活，導(dǎo)致不育[7]。

目前研究表明，鞘膜積液的感染存在三種可能機制：（1）細菌血行播種鞘膜漿膜黏膜;（2）繼發(fā)性鞘膜積液感染，如繼發(fā)于睪丸、附睪及其附屬物的化膿性感染;（3）從腹腔內(nèi)經(jīng)未閉鞘狀突播散，最常見于兒童感染的鞘膜積液[8-9]。本例患者近來無外傷及肺炎、尿路感染等相關(guān)誘因，術(shù)后膿液細菌培養(yǎng)為陰性，臨床未能明確其陰囊腫塊腫脹加重，灼熱疼痛，并出現(xiàn)膿毒血癥的相關(guān)感染來源。急性腹股溝區(qū)陰囊區(qū)的巨大紅腫形成，有時候難以與腹股溝區(qū)其他病變鑒別：如嵌頓性腹股溝疝、睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪炎、睪丸腫瘤壞死、腹股溝淋巴結(jié)病或異位睪丸等[10]。文獻報道彩超可用于區(qū)分絕大部分此類囊性病變與腹股溝區(qū)其他病變[11]。在病例中，彩超表現(xiàn)為無血管性囊性病變，位于睪丸的上方和遠處。計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）也有助于作出病變的診斷[12]。透光實驗也有助于鑒別腹股溝斜疝及睪丸腫瘤[13]。本例報道的56歲男性患者，來院時以右腹股溝區(qū)，陰囊區(qū)漸進性包塊為主訴，表現(xiàn)為間歇性隱痛，突發(fā)疼痛加劇，臨床表現(xiàn)均類似嵌頓性腹股溝疝。因為患者年齡大，陰囊發(fā)現(xiàn)氣體信號，并且病灶直接通向腹腔，認為疝囊內(nèi)有腸管，因此考慮腹股溝疝，這也是本例出現(xiàn)誤診的主要原因。透光實驗也是臨床上鑒別鞘膜積液及腹股溝嵌頓疝的重要方法之一，但透光實驗也常有誤診情況，不利于病情診治[14-15]。本例患者睪丸鞘膜增厚及鞘膜內(nèi)積膿明顯，透光實驗為陰性。總結(jié)本例患者的誤診原因如下：（1）病例罕見，病情復(fù)雜，容易造成誤診。（2）病人以右側(cè)陰囊增大伴疼痛加重就診，臨床醫(yī)生以及影像科醫(yī)生的思路往往被限制于腹股溝疝，特別是低年資醫(yī)生的思路更容易受局限[15]。（3）綜合各種臨床資料進行全面分析，邏輯推理，去偽存真的能力較差。建議年輕醫(yī)生在今后的臨床實踐中有必要加強邏輯思維及全面分析病情的能力，并不斷積累經(jīng)驗，才能避免誤診。

綜上所述，當(dāng)發(fā)現(xiàn)成人急性腹股溝區(qū)陰囊區(qū)的巨大腫塊時，鑒別診斷上必須考慮到鞘膜積液并/不并感染的可能性，盡管這種情況在中老年人中很少見。同時由于腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)并不簡單，實施檢查前需要了解患者的局部構(gòu)造，采取個性化檢查方式，方能減少漏診和誤診的情況發(fā)生，并避免不必要的侵襲性手術(shù)。但如果診斷仍然有可疑的，可進行必要的探查手術(shù)，避免由于誤診導(dǎo)致病情進一步惡化而造成更壞的臨床結(jié)果。

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（收稿日期：2021-09-30）