隋光善 倪欽帥 周縝 邢立峰

[摘要] 目的 探討股骨附加前側(cè)小切口在股骨粗隆間骨折四型（Evans Ⅳ）中的應用效果。 方法 選擇2018年4月至2020年2月青島市海慈醫(yī)院收治的100例股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者，隨機分為觀察組與對照組，每組各50例，觀察組采用附加前側(cè)小切口股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘（PFNa）治療，對照組采用常規(guī)PFNa切開治療。比較兩組的手術指標、骨折愈合情況、髖關節(jié)恢復情況以及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組髖關節(jié)恢復優(yōu)良率為90.00%，高于對照組的74.00%（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）顯著低于對照組（16.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前側(cè)小切口PFNa治療，術中出血量更少，手術時間和愈合時間更短，髖關節(jié)恢復情況好，并發(fā)癥較少，更有利于患者術后恢復。

[關鍵詞] 附加前側(cè)小切口;股骨粗隆間骨折;Evans Ⅳ;股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R683.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）06-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of additional anterior small incision in type IV intertrochanteric fracture of femur （Evans IV）. Methods A total of 100 patients with Evans IV intertrochanteric fracture of femur who were admitted to Qingdao Haici Hospital from April 2018 to February 2020 were selected and randomly divided into the observation group （50 patients） and the control group （50 patients）. The observation group was treated with proximal femoral nail antirotation （PFNa） with the additional anterior small incision， and the control group was treated with conventional PFNa incision. The surgical indicators， fracture healing， hip recovery and complications of the two groups were compared. Results The operative time， intraoperative blood loss and fracture healing time of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. The excellent rate of hip joint recovery in the observation group was 90.00%， which was higher than that in the control group （74.00%）（P<0.05）.The complication rate of the observation group （4.00%） was significantly lower than that of the control group （16.00%），the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with intertrochanteric fractures of the femur Evans IV treated with PFNa with the additional anterior small incision have less intraoperative blood loss， shorter operative and healing time， better hip recovery， fewer complications， and better postoperative recovery.

[Key words] Additional anterior small incision; Intertrochanteric fracture of femur; Evans Ⅳ; Proximal femoral nail antirotation （PFNa）

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折類型，多發(fā)于老年群體，隨著我國老齡化程度的加深，其發(fā)病率不斷上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。雖然股骨粗隆間骨折較容易愈合，也很少出現(xiàn)缺血壞死，可以選擇保守治療，但由于保守治療的臥床時間較長，體質(zhì)弱的老年患者容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重的還可能導致死亡[3-4]。所以，如果患者無手術禁忌證，臨床上多選擇手術治療。股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNa）內(nèi)固定術是臨床上常用的治療股骨粗隆間骨折的手術方式之一[5]。PFNa是微創(chuàng)手術，治療股骨粗隆間骨折的金標準，但對于四型復雜骨折，有時需要進一步復位，但常規(guī)術中切開復位創(chuàng)傷大，不利于術后康復;隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，小切口技術被引入PFNa內(nèi)定術中，其可以有效減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進術后康復[6-7]。為了探究附加前側(cè)小切口PFNa在股骨粗隆間骨折四型（Evans）中的應用，本研究選擇青島市海慈醫(yī)院收治的100例股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2020年2月青島市海慈醫(yī)院收治的100例股骨粗隆間骨折Evans四型患者，隨機分為觀察組與對照組，每組各50例。觀察組男21例，女29例;年齡38～77歲，平均（61.23±5.26）歲;致傷原因：跌傷32例，交通傷18例。對照組男22例，女28例，年齡39～76歲，平均（61.34±5.30）歲;致傷原因：跌傷30例，交通傷20例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準? ①所有病例均為青島市海慈醫(yī)院確診并收治的股骨粗隆間骨折Evans四型患者;②不存在其他嚴重器質(zhì)性疾病;惡性腫瘤者;③術后均完成隨訪，臨床資料完整者;④患者及家屬均知曉研究內(nèi)容，自愿簽字同意參與研究。

1.2.2 排除標準? ①開放性骨折、陳舊性骨折患者;②受傷前就存在髖關節(jié)疾病者;③臨床資料不完整者;④非自愿參與研究，未完成研究者;⑤出院后失聯(lián)，未完成隨訪者。

1.3 方法

①兩組均完成術前相關檢查，排除手術禁忌證[8]，調(diào)整血糖和血壓水平，做好手術準備。術前先對骨折部位行臨時固定。②對照組采用常規(guī)PFNa治療，采用腰硬聯(lián)合麻醉，具體如下：患者仰臥，稍墊高患側(cè)，在大轉(zhuǎn)子定點做切口向近側(cè)延伸，長度約3～6 cm;在大轉(zhuǎn)子尖端稍偏前的位置鉆入導針，直至股骨髓腔;聯(lián)合鉆沿導針鉆至工作線，擴大股骨近端后，插入PFNa主釘，釘尾與大轉(zhuǎn)子尖端平齊;借助C臂X線機對患肢行牽引復位;頸干角適當后，在股骨頭方向鉆入螺紋導針;擴張股骨外側(cè)皮質(zhì)后打入螺旋刀片，位置滿意后鎖定，并縫合切口，完成手術。③觀察組采用小切口PFNa治療，內(nèi)容如下：患者呈仰臥位稍抬高患側(cè)，在髂前上棘下10 cm處做切口，長度約2～3 cm;依次切開皮膚、皮下組織，暴露股外側(cè)和闊筋膜張肌暴露骨折處;應用骨膜剝離器對骨折斷端進行撬撥按壓復位。在股骨大粗隆定點上方2 cm處做切口，長度約3～6 cm;鈍性分離臀大肌，臀中肌、臀小肌;沿著大粗隆內(nèi)側(cè)壁鉆入1根克氏針;確定克氏針位于股骨髓腔內(nèi)后，行股骨近端擴髓，置入合適的PFNa主釘，通過C臂X線機調(diào)整主釘，確保之后放置的螺旋刀頭在股骨頸中下1/3處;放置螺旋刀頭，遠端鎖釘并安裝尾帽后，沖洗縫合切口，完成手術。④術后兩組均進行常規(guī)抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療。兩組的早期康復訓練由醫(yī)院一康復科團隊負責。兩組均進行6個月隨訪。

1.4 觀察指標

①觀察兩組的各項相關指標，包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等。②采用髖關節(jié)Harris評分表[9]分別對兩組患者術后的髖關節(jié)功能進行評分，包括活動度、疼痛等，共100分。其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。③觀察兩組的術后并發(fā)癥，包括肢體縮短、感染、股骨頭壞死、髖關節(jié)內(nèi)翻等。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對研究中所涉及的數(shù)據(jù)進行處理和分析，手術指標等計量資料以（x±s）表示，兩組間差異用t檢驗，并發(fā)癥等計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組髖關節(jié)恢復情況比較

觀察組髖關節(jié)恢復優(yōu)良率為90.00%，顯著高于對照組的74.00%（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的16.00%（P<0.05）。見表3。

3 討論

老年人由于各項身體機能下降，骨質(zhì)疏松較為嚴重，發(fā)生跌倒后常會出現(xiàn)骨折，尤其是股骨粗隆間骨折;如果其治療不及時或不恰當，很容易引發(fā)髖內(nèi)翻畸形，影響患者的正?；顒覽10]。股骨粗隆間骨折治療分為保守治療和手術治療兩種，其中股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者除三骨折塊外，還合并有小粗隆骨折，骨折情況較為嚴重，臨床上多選擇手術治療[11-12]。PFNa是目前臨床上常用的一種微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的手術方式，對于四型復雜骨折，術中復位不良情況下，可能需要切開復位，由于其手術創(chuàng)傷較大，術后常存在多種并發(fā)癥[13]。隨著微創(chuàng)技術及理念的發(fā)展，附加前側(cè)小切口PFNa逐漸應用于臨床并取得了較好的治療效果，這是由于股骨關節(jié)囊前部的供血動脈較少，前側(cè)小切口可以降低對股骨頭最重要血運動脈——選股動脈血管網(wǎng)的損害，清除股骨關節(jié)囊內(nèi)的血腫，降低填塞效應的發(fā)生[14-15]。此外，研究顯示，前側(cè)小切口還可以提高復位質(zhì)量、骨折愈合率，促進血運恢復[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。這與唐勝斌[17]的研究結(jié)果相似，其研究將100例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分研究組（50例，行小切口閉合復位PFNa治療）和對照組（50例，行PFNa切開），結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的手術時間、出血量等手術指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）。這提示股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前側(cè)小切口PFNa治療的術中出血量更少、手術時間和骨折愈合時間更短。這是因為相比PFNa切開，附加前側(cè)小切口PFNa不僅切口更小，還可以聯(lián)合精準定位設備，有效避免對選股動脈血管網(wǎng)的損害，提高手術效率，降低出血量，同時還促進術后恢復。

PFNa是基于PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）而研發(fā)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，主要依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和支撐作用;相比其他刀片，螺旋刀片可以壓緊松質(zhì)骨，提升旋轉(zhuǎn)刀片的錨合力，特別適用于骨質(zhì)疏松老年患者，是一種操作簡單且能快速促進髖關節(jié)功能恢復的手術方法[18-19]。前側(cè)小切口PFNa治療采用微創(chuàng)理念，選擇供血動脈較少的股骨關節(jié)囊前部做切口，相比傳統(tǒng)的PFNa切開的出血量更低，同時，有效避免對正常血運的破壞，有利于降低圍術期創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進骨折愈合[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的髖關節(jié)恢復優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。這提示股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前側(cè)小切口PFNa治療的髖關節(jié)恢復情況更好，并發(fā)癥更少。究其原因是附加前側(cè)小切口PFNa的手術時間更短、失血量更少;同時，閉合復位有效減少對軟組織和骨折端血運的破壞，術后患肢消腫時間更短，有利于患者髖關節(jié)功能恢復，降低并發(fā)癥[22-25]。

綜上所述，股骨粗隆間骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前側(cè)小切口PFNa治療的術中出血量更少，手術時間和愈合時間更短，髖關節(jié)恢復情況更好，并發(fā)癥更少，更有利于患者術后恢復。

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（收稿日期：2021-09-01）