羅 列

（贛州市人民醫(yī)院心臟外科，江西 贛州 341000）

房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）是一種常見的先天性心臟疾病，約占所有先天性心臟病的8%～10%［1］。傳統(tǒng)的手術方式是在體外循環(huán)下開胸進行直視心內(nèi)修復，盡管傳統(tǒng)的開胸手術對于修補所有類型的房間隔缺損都是安全且修補效果良好，但其手術切口較大，術后疼痛及瘢痕明顯［2］，且體外循環(huán)和胸骨切開術都可能會導致術后并發(fā)癥增加［3］等種種原因，使臨床更加迫切需要一種更加微創(chuàng)且效果穩(wěn)定安全的手術方法。近年來，隨著微創(chuàng)導管技術的發(fā)展，出現(xiàn)了彩超引導下無需體外循環(huán)的房間隔缺損封堵術，其中包括在食道超聲（Transesophageal echocardiography，TEE）引導下經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術［4］和經(jīng)皮房間隔缺損封堵術這兩種術式。本文就在食道超聲引導下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術和經(jīng)皮房間隔缺損封堵術這兩種術式的臨床治療效果進行對比?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月于我院診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損且行房間隔缺損封堵術患者63 例，按照手術方式，分為經(jīng)胸封堵組（食道超聲引導下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術，n=30）和經(jīng)皮封堵組（食道超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術，n=33）。經(jīng)胸封堵組中男性14例，女性16例，年齡3～48 歲。經(jīng)皮封堵組中男性16 例，女性17例，年齡3～45歲。所有入組患者均在我院完成房間隔缺損封堵術。本研究排除合并其他先天性及后天性心臟病患者，僅研究單純有繼發(fā)孔型房間隔缺損患者。患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法經(jīng)胸封堵組：患者取仰臥位，給予全身麻醉，右側墊高30°，經(jīng)口腔置入食道超聲探頭，確認房間隔缺損大小、缺損的最大徑，測量缺損邊緣至下腔靜脈、上腔靜脈、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、冠狀靜脈竇口的距離，常規(guī)消毒鋪巾，在右胸胸骨附近第4肋間做3～4 cm 小切口，縱行切開心包，懸吊心包，根據(jù)食道超聲選擇合適的位置雙荷包縫合，靜脈注射肝素1 mg·kg-1，使全血凝固時間（ACT）＞250 s，根據(jù)房間隔缺損大小選擇合適的封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），在荷包中央穿刺，由食道超聲引導下經(jīng)過右心房、房間隔缺損進入左心房，置入鞘管，調(diào)整鞘管及封堵器的方向，釋放左房側傘并調(diào)整位置緊靠房間隔左側面，如果超聲觀察到其不影響二尖瓣的啟閉，將推送器回退釋放右房側傘，食道超聲觀察見封堵器形狀滿意，無殘余分流，無封堵器移位，相鄰各瓣膜啟閉正常，將右心房荷包線收緊打結，確切止血，對胸部切口進行縫合。

經(jīng)皮封堵組：患者仰臥位，給予全身麻醉，經(jīng)口腔置入食道超聲探頭，常規(guī)消毒鋪巾，行股靜脈穿刺置入血管鞘管，靜脈注射肝素1 mg·kg-1，在經(jīng)食道超聲引導下使用多功能導絲與超滑導絲通過房間隔到達左心房，沿著導絲送入帶內(nèi)芯的長鞘管，退出內(nèi)芯和導絲后送入測量好的房間隔缺損封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），在食道超聲監(jiān)測下釋放封堵器，超聲引導下做封堵器推拉試驗，需食道超聲確認封堵器位置和形態(tài)良好、固定滿意、無明顯殘余分流、周圍結構不受封堵器影響后，退出導管及導絲，壓迫穿刺部位后予以加壓包扎。

1.3 觀察指標記錄兩組手術時間、術后住院時間、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況；術后8 h 使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度（0～3為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為極度疼痛）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采取t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)皮封堵組的平均手術時間短于經(jīng)胸封堵組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)皮封堵組的術后住院時間和術中出血量明顯少于經(jīng)胸封堵組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)皮封堵組在術后8 h疼痛視覺模擬評分分值低于經(jīng)胸封堵組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)胸封堵組術后并發(fā)癥共7例（1 例氣胸、1 例切口愈合不良、2 例肺炎、2 例胸腔積液、1例縱隔氣腫），經(jīng)皮封堵組術后并發(fā)癥共2例（1例穿刺點大面積瘀血、1 例胸腔積液），經(jīng)胸封堵組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)皮封堵組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較/

表1 兩組患者手術相關指標比較/

組別經(jīng)胸封堵組經(jīng)皮封堵組t/χ2 P n 30 33手術時間/min 73.80±18.82 65.79±15.06 1.874 0.066術后住院時間/d 5.17±1.12 3.03±0.64 5.019 0.000術中出血量/mL 33.97±14.14 9.79±4.93 2.232 0.000疼痛評分/分3.17±0.83 2.51±0.97 9.223 0.006術后并發(fā)癥/n（%）7（23.33）2（6.06）2.841 0.031

3 討論

房間隔缺損患者傳統(tǒng)的治療方法包括心臟直視修補手術和經(jīng)X線引導下的介入封堵術。心臟直視手術需要在體外循環(huán)下進行，其手術技術成熟，療效準確，成功率高，能夠治療幾乎所有類型的房間隔缺損，然而，由于心臟直視手術需要體外循環(huán)輔助，對人體造成創(chuàng)傷較大，包括全身炎癥反應、多器官損傷、心肌缺血再灌注損傷等，另外，手術費用偏高，手術瘢痕大，多數(shù)患者不愿意接受此種手術方式［5］。X 線引導的介入封堵術可以做到較小的瘢痕和較低的費用，但X 線會對操作者和患者造成損傷，同時，術中使用造影劑也有過敏和導致腎衰竭的風險。

近年來，隨著食道超聲引導房間隔缺損封堵技術的發(fā)展，可以完全避免傳統(tǒng)的通過X 線引導房間隔封堵術中射線對醫(yī)患雙方的傷害，非常適合孕婦、兒童、血液病患者和其他特殊人群。利用超聲逐步替代X線進行引導介入治療已成為改進傳統(tǒng)經(jīng)皮介入技術的重要方法［6］。

本研究中，經(jīng)胸封堵組平均手術時間較經(jīng)皮封堵組長，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是由于在經(jīng)胸封堵組手術操作中需要進行心房穿刺點縫扎、切口止血與縫合等操作，導致經(jīng)胸封堵組手術時間延長。在術后住院時間方面，經(jīng)皮封堵組具有較為明顯的優(yōu)勢（P＜0.05），可能是由于經(jīng)胸封堵的患者切口為肋間切口，疼痛較為明顯，切口愈合時間也明顯長于經(jīng)皮封堵組，故患者術后住院時間較長。經(jīng)胸封堵組術中出血量較經(jīng)皮封堵組多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組差異緣于經(jīng)胸封堵組心房穿刺和胸部切口造成的少量出血，在手術醫(yī)生熟練操作的基礎上即使平均出血量較多的經(jīng)胸封堵組也僅有33.97 mL，雖然這明顯高于經(jīng)皮封堵組的9.79 mL，但兩組的出血量對于人體血液循環(huán)和生理機能影響不大。在疼痛評分方面，本研究采用的是疼痛視覺模擬評分法（VAS），經(jīng)胸封堵組疼痛評分明顯高于經(jīng)皮封堵組（P＜0.05），這可以歸咎于切口位置和大小，經(jīng)皮封堵組穿刺點一般較小，壓迫即可止血，而經(jīng)胸封堵組切口明顯大于穿刺口，且切口位置在肋間，肋間神經(jīng)疼痛較為明顯，因此經(jīng)皮封堵組在術后疼痛方面具有明顯優(yōu)勢，可以明顯減輕患者術后疼痛，減少患者術后的瘢痕形成［7］。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，經(jīng)胸封堵組術后并發(fā)癥發(fā)生率較高（P＜0.05），且并發(fā)癥種類也較多。主要是由于打開胸腔所致的一些肺部并發(fā)癥如：肺炎、胸腔積液、氣胸等，對于經(jīng)皮封堵術術后并發(fā)癥來說，穿刺點瘀血是這個術式特有的，常由于術后患者活動致壓迫穿刺點敷料移位或脫落等，造成穿刺點瘀血，術前全面宣教、術后適當鎮(zhèn)痛可以在一定程度上避免該并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮房間隔封堵術對比經(jīng)胸房間隔封堵術在術后住院時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后疼痛方面具有較為明顯的優(yōu)勢，其創(chuàng)傷更小，瘢痕更加隱蔽，同時較少出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，具有一定的臨床應用前景。