劉小華，魏繼福

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，江蘇 南京 210029；2南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，江蘇 南京 210000

腎移植被認為是終末期腎臟病患者最有效的腎臟替代治療方式之一［1］。與透析相比，腎移植患者的生活質(zhì)量更高［2］。但一些腎移植相關的并發(fā)癥，如急性排異、慢性移植物功能障礙、免疫抑制劑相關的腎毒性，增加了慢性腎臟病患者對移植的擔憂［3-4］。此外，腎移植后發(fā)生嚴重并發(fā)癥如急性排異會進一步導致移植物失功，慢性移植物功能障礙風險增加［5］。因此，了解急性排異的病理生理機制對腎移植患者短期及長期預后至關重要。

血管細胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM1）是定位于細胞膜上，屬免疫球蛋白超家族的黏附分子，其分子量為110 kDa。它特異地與白細胞（除中性粒細胞外）所產(chǎn)生的屬Integrin家族的黏附分子VLA-4結合，介導細胞黏附和信號轉(zhuǎn)導，在細胞分化、炎癥反應、動脈粥樣硬化等多種病理過程中發(fā)揮作用［6］。較多研究顯示，VCAM1與移植排異相關［7］。本研究旨在探討VCAM1 rs2392221 基因多態(tài)性與腎移植術后急性排異發(fā)生之間的關系。

1 對象和方法

1.1 對象

入選2011 年2 月—2015 年12 月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎移植的200 例患者為研究對象。納入標準：①年齡18～60歲；②腎移植術后至少3個月內(nèi)肌酐穩(wěn)定［肌酐＜120 μmol/L，3 個月內(nèi)未發(fā)生急性排異、腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）或者機會性感染］；③腎移植術后隨訪6 個月以上。排除標準：①慢性病毒感染如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病患者；②妊娠患者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（2016-SR-029），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)Banff 15標準診斷急性排異的患者。根據(jù)間質(zhì)浸潤和動脈內(nèi)膜炎的程度對AR 進行評分［8］。隨訪期間發(fā)生急性排異的患者納入AR 組，未發(fā)生急性排異的患者納入非AR組。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、身高、急性排異發(fā)生的情況、移植DGF的情況以及腎移植患者的免疫用藥方案。

1.2.1 基因檢測

檢測步驟：①收集患者的外周血樣本2 mL。提取DNA 后，利用瓊脂糖凝膠電泳定量分析基因組DNA（gDNA）的濃度和純度，并對基因完整性進行評估；②gDNA 被添加到含上游和下游特異性的目標區(qū)域的寡核苷酸混合物中。應用非接觸式超聲波破碎儀（Diagenode，比利時）裂解gDNA。裂解后進行末端修飾，添加接頭，PCR 擴增；③擴增后按照制造商說明書將DNA 加載到Illumina cBot 儀器中，再基于人類參考基因組hg19 數(shù)據(jù)使用Genome Analysis Tool Kit、Picard軟件和dbSNP 132進行分析。

1.2.2 免疫抑制治療

所有移植受者的免疫誘導方案為巴利昔單抗。免疫維持方案為3 種或4 種免疫抑制藥物：環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯和潑尼松，加或不加西羅莫司。免疫抑制藥物的劑量根據(jù)患者血肌酐水平及血藥濃度調(diào)整。當患者出現(xiàn)急性排異時，糖皮質(zhì)激素方案為甲強龍200 mg/d，沖擊治療3～5 d。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（）表示。計數(shù)資料用率表示。采用Logistic 回歸分析基因型分布與急性排異的關聯(lián)性，并計算各模型相關的比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confident interval，CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

研究共納入200 例腎移植患者，男124 例，女76 例。200 例中有69 例（男42 例，女27 例）發(fā)生至少1次急性排異。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 2組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between AR and non?AR subjects

2.2 VCAM1 rs2392221基因多態(tài)性與AR的相關性

對VCAM1 rs2392221 與AR 發(fā)生之間的關系進行分析發(fā)現(xiàn)，VCAM1 rs2392221基因多態(tài)性與AR的發(fā)生顯著相關。共顯性模型CCvs.CT：OR=3.71，95%CI：1.82～7.58；CCvs.TT：OR=5.41，95%CI：1.14～25.75，P＜0.001；顯性模型OR=3.90，95%CI：1.97～7.72，P＜0.001；隱性模型OR=3.57，95%CI：0.77～16.54，P=0.357；超顯性模型OR=3.31，95%CI：1.65～6.65，P=0.002；加性模型OR=3.04，95%CI：1.70～5.43，P=0.034（表2）。

表2 rs2392221基因多態(tài)性與急性排異發(fā)生相關性分析Table 2 Results of multiple inheritance analysis of rs2392221 with the occurrence of acute rejection in five models

3 討論

細胞黏附分子與白細胞向炎癥部位的轉(zhuǎn)運和聚集密切相關，如巨噬細胞和T 細胞。近年來研究顯示，VCAM1 可能與免疫相關疾病的進展顯著相關，如移植排異。由于器官移植供者或受者不匹配，所以移植后會發(fā)生移植排斥反應。移植排斥反應是由白細胞向炎癥部位浸潤引起的。淋巴細胞和單核細胞在排斥反應中起核心作用，并最終導致移植物損傷［9-12］。移植排斥反應是受者白細胞和供者內(nèi)皮細胞之間復雜的相互作用。在過去幾十年里，許多關于移植排斥的研究顯示VCAM1 在移植器官的內(nèi)皮細胞表達上調(diào)，包括肝、腎、肺和心臟。Lautenschlager 等［13］研究顯示，肝移植患者發(fā)生急性排異時，VCAM1 在血管內(nèi)皮表達顯著增加。Hill等［14］研究顯示在腎移植排斥反應中，VCAM1 在腎小管周毛細血管內(nèi)皮表達上調(diào)，且主要表達于小管基底外側表面。心臟移植患者發(fā)生急性排異時心肌內(nèi)膜活檢也顯示VCAM1表達增加［15］。此外，Hart等［16］研究顯示VCAM1 在造血干細胞移植也起到重要作用。因此，VCAM1的表達可能在移植排斥反應中發(fā)揮重要作用，并可能成為移植排斥反應的生物標志物。但目前缺乏VCAM1 基因多態(tài)性與移植排異相關性的研究。

VCAM1 rs2392221突變首次發(fā)現(xiàn)與腎移植急性排異相關。根據(jù)本研究結果，常規(guī)開展VCAM1 rs2392221 基因檢測是優(yōu)化腎移植患者維持免疫治療方案的直接方法。通過基因分析，提前對潛在腎移植AR 患者進行鑒別，可以幫助早期診斷急性排異，及時調(diào)整腎移植患者免疫抑制方案，改善腎移植患者預后。當然，本研究也存在較多不足，首先本研究未對VCAM1 基因其他已報道過的突變位點進行檢測和分析［17］，其次本研究未分析腎臟病理與VCAM1 rs2392221的相關性。未來需要更大更多的臨床研究以及體外功能試驗來證實我們的觀點。

綜上，本研究顯示VCAM1 rs2392221 基因多態(tài)性與腎移植患者急性排異的發(fā)生顯著相關，VCAM1 rs2392221的基因檢測可能有助于移植排異的早期診斷及治療。