張倩倩，張建軍

（1.江漢大學 醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.湖北省第三人民醫(yī)院 肝病科，湖北 武漢 430033）

肝硬化大出血是最常見、最嚴重的并發(fā)癥。其主要原因之一是門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂（esophagogastric variceal bleeding，EVB）而出血，由于大量出血，病情進展快速，治療難度較高，是威脅肝硬化患病人群生命健康的重要因素。每年食管靜脈曲張出血的發(fā)生率為5%～15%，在出現該癥狀之后6周內發(fā)生死亡的患者占20%［1］，故早期準確地評估患者的病情和臨床預后，對于臨床治療以及患者的健康風險管理和制定新的臨床治療決策都具有非?？茖W的指導意義。

目前CTP評分、終末期肝病模型（MELD）用于評價肝硬化預后已得到廣泛的應用［2］。對于食管胃底靜脈曲張破裂出血病死率的預測上，國內外學者觀點不一。Iino等［3］對47例靜脈曲張出血患者進行了MELD評分和CTP評分，發(fā)現在預測1周病死率上兩者無明顯差異，在預測6周高病死率上的MELD評分比CTP評分的預測價值更佳。而中國學者崔舒等［4］認為兩者對靜脈曲張出血患者的1周病死率及6周病死率均有較好的預測價值，且在預測1周病死率及6周病死率上兩者無明顯差異。但是國外學者Fortune等［5］在研究70例急性靜脈曲張出血患者的過程中，對CTP和MELD評分進行了校正分析，發(fā)現食管胃底靜脈曲張破裂患者在治療6周內的死亡風險評價方面，CTP評分的總體表現和風險分層上顯著優(yōu)于MELD評分。在相關研究不斷深化的過程中，外國學者Laursen等［6］建立了一種評估所有類型的消化道出血患者30天病死率的風險評分——ABC評分，并顯示該評分在預測上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB）的病死率方面均具有良好的表現并且優(yōu)于現有的評分系統(tǒng)。本文研究目標是評價ABC評分方法對EVB病人30天預后及再出血的診斷價值，以期為其臨床治療決策提供理論和實踐基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以湖北省第三人民醫(yī)院在2018年1月?2021年3月收治的肝硬化患者為對象，從中選擇95例伴隨食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為實證研究樣本，這些患者的年齡區(qū)間為32～87歲，男性患者共計64例，女性患者共計31例，年齡均值為（59.17±10.96）歲，患者選定標準為：符合2019版肝硬化臨床診斷治療指南。在患者臨床診斷方面主要以患者病史、影像學檢查報告、胃鏡診斷報告及實驗室檢查報告為依據，剔除由其他原因引發(fā)消化道出血的患者。這些患者在入院后均接受了相關治療，如禁食、血容量補充、消化道止血、抑酸、降門脈壓力等。以所有患者在30天之內的治療結果為終點，根據患者生存與否劃分出死亡組、生存組；以依據入院治療30天內是否無出血癥狀，劃分再出血組、無再出血組。再出血根據肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2016年版）進行診斷。

1.2 納入及排除標準

患者選取標準：①年滿18周歲及以上；②在住院接受治療前后存在嘔吐物帶血、嘔吐物為咖啡渣樣物質、大便帶血或大便變黑；③經腸胃鏡等輔助檢查被診斷為靜脈曲張破裂出血的患者。排除標準為：①入院前或入院后經檢查排除非靜脈曲張破裂引起的出血，如食管癌、消化道潰瘍、膽囊癌等其他原因引起的出血；②入院后檢查資料不完整不能進行評分的患者。

1.3 方法

首先收集所有患者的基本資料和信息，如患者姓名、性別、年齡、致病原因，以及入院后首次的血紅蛋白含量、凝血酶原時間、INR數值、血清膽紅素水平、尿素氮水平、血肌酐水平、ASA評分［7］等。然后對肝性腦病狀況、精神狀態(tài)改變、是否有腫瘤播散進行分析，對患者開展腹部B超檢查，明確患者腹部積水量。并以患者入院后的首次檢驗及檢測結果進行ABC評分、CTP評分及MELD評分，繪制ROC曲線，比較3種方法的曲線下面積，評價3種評分系統(tǒng)對30天預后及再出血方面的診斷價值。

1.4 3種評分方法的建立

ABC評分按年齡、尿素氮、血白蛋白、血肌酐、意識狀態(tài)改變、肝硬化、腫瘤播撒、ASA評分8個指標按評分標準計算，年齡：60～74歲：1分，≥75歲：2分；血液檢查：尿素氮：＞10 mmol/L：1分；白蛋白：＜30 g/L：2分；血肌酐：100～150μmol/L：1分，＞150μmol/L：2分。并發(fā)癥：意識狀態(tài)改變：2分；肝硬化：2分；存在惡性腫瘤播撒：4分；ASA評分為3分：1分；ASA評分≥4分：3分。依據血清膽紅素、血漿白蛋白、凝血酶原延長時間、腹水、肝性腦病5個指標計算CTP評分［8］。MELD評分=3.8×ln［膽紅素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0；其他為1）。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS23.0統(tǒng)計軟件包進行分析；將符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（xˉ±s）表示，不同組別之間的比較采用獨立樣本t檢驗。凡是未達到正態(tài)分布要求的計量資料用中位數和四分位數［M（P25～P75）］表示，不同組別之間的比較采用Mann-Whitney U檢驗。3種評分方法預測患者生存率、再出血率的診斷準確性均用AUC數值來比較。用MedCalc 19.0.4軟件進行曲線下面積比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組評分結果的比較

本次研究共納入了95例靜脈曲張破裂出血患者，其中22人死亡，因失血導致死亡的有17人，因肝衰竭導致死亡1人，因多器官功能衰竭而死亡的患者共計3人，因腹部腔體感染而死亡的患者僅1人。依據患者在30天內住院治療結果為基準，將患者劃分為死亡組、生存組。通過對患者ABC評分、CTP評分、MELD評分檢驗結果的對比分析，發(fā)現兩組患者在這些方面的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據入院30天內是否出現再出血，將95例患者分為再出血組和未再出血組，再出血組和未再出血組患者在CTP評分、MELD評分上的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而再出血組和未再出血組在ABC評分上的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 評分情況的比較Tab.1 Comparison of ratings

2.2 3種評分對胃底食管靜脈曲張出血患者30天病死率的診斷價值比較

ABC評分、CTP評分及MELD評分預測肝硬化胃底食管靜脈曲張出血患者30天病死率的曲線下面積分別是0.917、0.817、0.768，ABC評分與MELD評分之間差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.454，P=0.014）。ABC評分與CTP評分差異無統(tǒng)計學意義，P=0.058。CTP評分與MELD評分差異無統(tǒng)計學意義，P=0.363。ABC評分、CTP評分及MELD評分最佳界值點分別為7.5、7.5、10.5，相應的敏感度分別為0.818、0.682、0.773，特異度分別為0.877、0.781、0.699。ABC評分法在預測靜脈曲張出血后30天病死率的3種評分方法中診斷價值最佳（見圖1，表2，表3）。

2.3 3種評分對胃底食管靜脈曲張出血患者再出血的診斷價值

ABC評分、CTP評分及MELD評分預測肝硬化胃底食管靜脈曲張出血患者再出血的曲線下面積分別是0.720、0.562、0.578，ABC評分與CTP評分及MELD評分之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CTP評分與MELD評分之間差異無統(tǒng)計學意義，P值為0.786（P＞0.05）。ABC評分是3種評分系統(tǒng)中對胃底食管靜脈曲張出血患者再出血結局有較好診斷價值的評分方法（P=0.001）（見圖2，表2，表3）。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血若治療不及時，會對患者生命健康存在巨大威脅，雖然最近幾年該病診斷的準確性不斷提高，治療技術快速發(fā)展，預后較過去有所改善，急性出血的病死率仍然很高［9］，高風險患者第一次出血靜脈曲張破裂出血后仍有很大的可能性出現再出血［10］，因此早期對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的短期死亡可能性及再出血風險進行評估，辨別高風險患者，有助于早期對高危病人進行臨床管理及干預，降低短期病死率及再出血率。

圖1 3種評價方法預測肝硬化胃底食管靜脈曲張出血30天病死率的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of three evaluation methods for predicting the 30-day mortality of liver cirrhosis with esophageal gastric varices bleeding

表2 3種評分對食管靜脈曲張出血患者再出血及死亡價值的比較Tab.2 Comparison of the value of three scoring methods for rebleeding and death in patients with esophageal varices bleeding

表3 3種評分系統(tǒng)之間AUC的比較Tab.3 Comparison of AUC between 3 scoring systems

圖2 3種評價方法預測肝硬化靜脈曲張出血患者再出血情況的ROC曲線Fig.2 The ROC curve of three evaluation methods for predicting rebleeding of cirrhosis with varicose hemorrhage

目前針對靜脈曲張破裂出血的患者建立的預后評分系統(tǒng)尚少，CTP與MELD評分依然為預后效果評價的兩大重要指標。雖然CTP評分主觀判斷因素占據主導［11］，但操作較為簡單，辨識性較高，適用性廣［8］，仍然是近年來國內外應用最廣泛的終末期肝病生存率的評估系統(tǒng)。MELD評分是Kamath等［12］通過不斷總結和探索不同類型肝硬化臨床病理特點和病程特點后建立的，目前的主要用途是用于肝移植的器官分配［13］。雖然其可以預測胃食管靜脈曲張出血、酒精性肝炎患者的病死率，但仍有15%～20%的病例不能準確預測［11］。最近國外學者建立了納入了所有類型的消化道出血患者以30天病死率為觀察目標的ABC評分，該評分能識別早期需要臨床干預的患者，其在臨床上的應用前景令人期待。

在30天生存率診斷價值上，本研究結果提示ABC評分、CTP評分及MELD評分的曲線下面積分別為0.917、0.817、0.768，其中ABC評分診斷價值最好（AUC=0.917），且ABC評分顯著優(yōu)于MELD評分，同時ABC評分預測短期預后能力與CTP評分無明顯差異（P＞0.05）。同時本研究中發(fā)現ABC評分＞7.5時，肝硬化導致的消化道出血的早期病死率風險明顯增加。在再出血風險上，本研究結果3種評分中只有ABC評分對EVB患者再出血有較好的預測能力，當ABC評分＞4.5時，EVB患者的再出血風險明顯增加。

總而言之，ABC評分對于肝硬化胃底食管靜脈曲張破裂患者在治療30天內的再出血風險及生存預后的診斷準確度整體上高于CTP評分及MELD評分，ABC評分是內窺鏡檢查前評分，適用于所有類型的消化道出血，方便應用，且對靜脈曲張出血患者的短期預后診斷準確性高，值得臨床推廣。