李忠霞，岳靜茹，王 萍

（1.江漢大學 醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430014）

門靜脈高壓癥是指由于門靜脈壓力持續(xù)增高引發(fā)的一系列癥候群，主要表現(xiàn)為腹水、門-腔側(cè)支循環(huán)開放、脾功能亢進及脾大等，其最常見原因為肝硬化，約占90%左右，然而，非肝硬化性門靜脈高壓只占10%左右，其主要分為慢性門靜脈血栓形成和特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓，其中特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓（idiopathic non?cirrhotic portal hypertension，INCPH）更為罕見，是一種病因不明，且由非肝硬化因素所致的肝內(nèi)門靜脈閉塞所引起的肝臟血管疾病，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)型門靜脈高壓，其顯著特點是肝功能正?；蚪咏＃?］。在臨床實踐中，特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓癥常常被誤診為隱源性肝硬化，該病的發(fā)病機制尚不清楚［2］，但其病理學特征明顯有別于肝硬化。目前本病尚無特異性的診斷試驗，須進行肝臟活檢病理檢查，并在排除其他可能導致門脈高壓及肝病的疾病之后才能診斷。特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓癥的治療主要是針對門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥，目前其治療策略主要參考肝硬化門靜脈高壓指南推薦，基于本病病理生理過程及自然病程的治療策略亟需深入研究。目前尚無特異性非肝硬化性門靜脈高壓癥的治療指南，專家意見推薦遵循肝硬化門脈高壓患者的防治指南［3］。本文報道1例中老年女性特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓癥患者，并結(jié)合相關(guān)文獻討論該病的病因、臨床表現(xiàn)及治療，報告如下。

1 臨床資料

患者女，57歲，因“嘔血1天”入院，于2019年12月5日入住武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科監(jiān)護室。既往史：有慢性支氣管炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、門靜脈血栓、多次出現(xiàn)胸腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹膜炎、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石、腔隙性腦梗死病史；2010年行“脾切除+膽囊切除術(shù)”，2012年因“附件囊腫”行“雙側(cè)附件切除術(shù)”，2013年行“EVL及胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)”；有多次輸血史；否認病毒性肝炎、結(jié)核、血吸蟲等傳染病史；否認藥物過敏史；入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/min，規(guī)則，呼吸20次/min，規(guī)則，血壓140/85 mmHg。神清，全身皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心律整齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍，腎區(qū)叩痛陰性，雙下肢不腫，病理征陰性。輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白88 g/L，淋巴細胞百分數(shù)15.6%，淋巴細胞計數(shù)0.92×109/L，肝功能：白蛋白36.7 g/L，球蛋白43.4 g/L，白球比值0.85；心肌酶譜：a?羥丁酸脫氫酶236 U/L，乳酸脫氫酶280 U/L，肌酸激酶175.8 U/L，肌酸激酶同工酶43.0 U/L；大便常規(guī)：潛血陽性；凝血常規(guī)、血脂七項、腎功能五項、電解質(zhì)五項、血氨測定、胰腺炎篩查、輸血前檢查、甲胎蛋白大致正常，患者拒絕行胃腸鏡及胸腹CT檢查。入院后給予患者暫禁食禁水、抑酸護胃、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、輸注紅細胞等對癥治療，5 d后患者病情平穩(wěn)要求出院，出院診斷為特異性非肝硬化性門靜脈高壓、肝硬化。

追溯患者既往病史，患者2008年體檢入外院就診，行腹部CT檢查示脾大，脾亢，未給予特殊治療，2010年因膽囊結(jié)石行膽囊切除加脾切除術(shù)，2013年突發(fā)嘔血，查肝功能、腎功能正常，胃鏡檢查示食管胃底靜脈曲張并出血；腹部CT示門靜脈高壓，脾切除術(shù)后，胸腹腔積液；行肝臟彈性成像、肝穿刺活檢排除肝硬化、肝癌。行食管胃底曲張靜脈組織膠注術(shù)，后出血癥狀較前好轉(zhuǎn)。2016年患者因腹脹入該院消化科監(jiān)護室，查生化全套：前白蛋白98.5 mg/L，白蛋白27.4 g/L，球蛋白44.9 g/L，尿酸523.7μmol/L，鉀3.30 mmol/L，乳酸脫氫酶321.8 U/L，肌酸激酶同工酶33 U/L；全程C反應蛋白1.98 mg/dL；BNP 205.60 pg/mL；血常規(guī)：血紅蛋白50 g/L，血小板計數(shù)415×109/L；肝炎全套未見異常；肺及上腹CT示：右側(cè)大量胸腔積液伴右中下肺膨隆不全，門脈高壓癥，腹腔積液。抽取腹水生化未見結(jié)核桿菌及腫瘤細胞，給予輸注紅細胞、抽取胸腹水、利尿、抑酸護胃、輸注白蛋白等對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)，出院診斷為肝硬化失代償性門靜脈高壓，自身免疫性肝炎。2016?2018年患者因胸腹水反復住院，查血常規(guī)示貧血，肝腎功能、電解質(zhì)正常。抽取胸腹水生化未見結(jié)核桿菌及腫瘤細胞，查腹部CT示：右側(cè)大量胸腔積液、門脈高壓癥、肝硬化、腹腔積液。2019年9月患者因嘔血再次入院，腹部CT示大量胸腔積液、門脈高壓癥、肝硬化、門靜脈血栓形成可能，腹腔積液，給予胸腹強穿刺抽取液體、利尿、止血對癥治療。根據(jù)患者既往病史可知，患者的門靜脈高壓早于肝硬化的出現(xiàn)，因此推斷患者可能是特異性非肝硬化性門靜脈高壓癥，但治療上一直采用肝硬化性門靜脈高壓的治療方法進行治療，但并發(fā)癥控制尚可，患者預后較肝硬化性門靜脈高壓好。

2 討論

目前對于INCPH的病因研究有以下幾種：①感染。如腹腔及胃腸道感染引起腸道菌群通過腸壁及腹膜進入血管形成導致門靜脈栓塞［4］。②免疫障礙。自身免疫病合并INCPH患者多是先出現(xiàn)自身免疫病的癥狀，經(jīng)過數(shù)年再出現(xiàn)門靜脈高壓的一系列癥狀。并且有報道NCPH可能和自身免疫病有共同的發(fā)病機制［5］，INCPH常與自身免疫障礙性疾病共同存在，如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等［6］。③血液疾病?；颊咦陨硖幱谌缪“逶龆嗉案吣臓顟B(tài)下［7］，可反復形成血栓導致門靜脈阻塞。④遺傳因素。有部分疾病如Turner綜合征、Adams?Oliver綜合征等都與與INCPH的發(fā)病有關(guān)。⑤藥物或毒物接觸史。有研究發(fā)現(xiàn)服用某些抗病毒藥物及免疫抑制劑會導致患者出現(xiàn)INCPH［8］，停止服用上述藥物，門靜脈高壓癥狀有所緩解［9］，因此，INCPH的發(fā)病與某些抗病毒及免疫抑制劑可能有關(guān)。

結(jié)合本例患者癥狀及相關(guān)文獻的報道，INCPH患者的臨床表現(xiàn)可有腹痛、乏力、腹水［10］、肝性腦病、門靜脈血栓形成［11?12］，極少許患者還有可能出現(xiàn)肝肺綜合征、門脈高壓性肺動脈高壓以及肝細胞肝癌。最主要的臨床癥狀還是與門靜脈高壓的并發(fā)癥有關(guān)［4］，有將近42%的患者可無任何明顯癥狀，有32%的患者最常見的臨床表現(xiàn)為靜脈曲張破裂出血［12］。出血部位依次為食管靜脈曲張（84%）、胃底靜脈曲張（7%）、門脈高壓性胃?。?%）和異位靜脈曲張（2%）［10］。還有74%的患者在無明顯上消化道出血的情況下仍可出現(xiàn)靜脈曲張［12］，因此采取防止靜脈曲張破裂出血的預防措施，患者再次出血風險可高達9%左右，出血后1年內(nèi)的再出血率會有所增高，可達約22%［12］。

INCPH常用的診療方法有：①結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)。如存在明顯的胃食管靜脈曲張、腹水、脾大等門靜脈高壓失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。②實驗室檢查。大部分INCPH患者的肝功能基本正常，脾功能亢進所致的貧血、白細胞減少和血小板減少很常見。因此檢查結(jié)果的異常并不與INCPH患者疾病嚴重程度相關(guān)。③影像學檢查。多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)脾大、腹水、門靜脈壁增厚、大的肝內(nèi)門靜脈回聲增厚等，門靜脈軸出現(xiàn)“枯樹征”是INCPH的特征性表現(xiàn)［13］，CT檢查可以更好地評估肝臟形態(tài)、血管及血流灌注改變［13］。增強CT和CE?MRI檢查，INCPH的特征性表現(xiàn)為延遲期門靜脈壁增厚、沿門靜脈分布的低強化區(qū)［14］。因此，兩者均可發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓征象，并可評估內(nèi)臟靜脈軸的通暢性。肝臟瞬時彈性測定對INCPH的診斷和鑒別診斷有一定幫助，其肝臟硬度常低于普通肝硬化患者［15］。④活檢病理學。通過活檢排除慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳性血色病、Wilson病、原發(fā)性膽汁性肝硬化，先天性肝纖維化、結(jié)節(jié)病、血吸蟲病、布加綜合征導致的門靜脈高壓［16］。

對癥治療是INCPH患者的主要治療方法，目前尚無INCPH的治療指南，專家意見推薦遵循肝硬化門脈高壓患者的防治指南［3］。主要是對靜脈曲張破裂出血、脾大、脾亢、腹水、肝性腦病、門靜脈血栓的預防及治療，研究［12］報道采用肝硬化門靜脈高壓的防治策略治療INCPH安全有效。靜脈曲張破裂出血的治療：首先可用生長抑素、特利加壓素、血凝酶等止血藥物進行治療，同時輔以質(zhì)子泵抑制劑治療，一般情況可控制。如藥物治療無效，可行內(nèi)鏡手術(shù)組織膠注射術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)等。若內(nèi)鏡下治療無效者，需進行手術(shù)治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），TIPS手術(shù)成功率為83%，但術(shù)后有肝性腦?。?4%）、靜脈曲張再出血（28%）、腹腔出血（10%）、肝功能衰竭（5%）和死亡（12%）等風險。對于合并門靜脈血栓或處于高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝來預防和治療血栓的形成［17］，對于TIPS手術(shù)的患者更應預防性給予抗凝治療，可降低TIPS手術(shù)支架短期內(nèi)堵塞，對患者有益。當疾病發(fā)展至終末期，對患者最根本的治療方法為肝移植［2，4］，目前國內(nèi)肝移植治療仍較少，有6%的IPH患者需要肝移植治療［18］。肝移植適應癥包括很多，門靜脈血栓、肝功能衰竭、肝肺綜合征和難治性靜脈曲張破裂出血［18］。INCPH患者肝移植的預后較好［19］，術(shù)后很少復發(fā)［20］。

綜上所述，結(jié)合該病例，由于患者起病時間久遠，患者無法闡明病因，早期無明顯表現(xiàn)，入院筆者所在醫(yī)院時已屬于晚期，晚期臨床表現(xiàn)為腹痛、乏力、腹水、肝性腦病、門靜脈血栓形成，食管靜脈曲張破裂出血，查血常規(guī)肝腎功能未見異常，胃鏡檢查食管靜脈曲張破裂，追溯患者既往肝彈性成像及肝穿刺活檢診斷患者無肝硬化及各種肝炎，因此患者可被診斷為特異性門靜脈高壓，既往被誤診斷為肝硬化性門靜脈高壓，給予患者止血、護肝治療，主要以門靜脈高壓并發(fā)癥的治療為主，患者預后可。因此，當臨床上遇到晚期門靜脈高壓的患者診斷明確患者是否為特異性非肝硬化性門靜脈高壓時存在一定的難度，但對于診斷是否明確，其治療方法仍屬于一致，就算存在誤診也沒有耽誤其治療效果，因為INCPH患者的肝功能較肝硬化性門靜脈高壓患者的好，并且并發(fā)癥也較后者更容易控制，因此非肝硬化性門靜脈高壓患者的長期預后較肝硬化性門靜脈高壓的患者更好［4］。有研究［11］發(fā)現(xiàn)未進行肝移植的患者10年生存率為82%，總體預后較好，出現(xiàn)腹水及存在嚴重的合并癥都與INCPH預后不良相關(guān)。通過本篇案例報道，加強臨床醫(yī)生對特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓的了解及認識，以減少臨床誤診及漏診。