譚崇俊，劉 敏

（江漢大學(xué) a.醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；b.附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430015）

心力衰竭是由于心臟充盈和（或）射血功能受損引起的以呼吸困難和體力活動受限為主要表現(xiàn)的一種心血管綜合征。擴張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，多數(shù)病因不詳［1］，目前對于擴張型心肌病的研究處于初級階段，對擴張型心肌病的治療尚無特效藥，主要針對心衰治療，應(yīng)用β受體拮抗劑、ACEI/ARB等延緩心室重構(gòu)，減慢病程進展［2］。近年來興起的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）逐漸在心衰患者中得到廣泛應(yīng)用，ARNI可改善心肌重構(gòu)，顯著降低心衰患者的病死率［3］，研究［4］顯示其對擴張型心肌病合并心力衰竭有較可觀的療效。芪藶強心膠囊作為一種中成藥，已被證實在心衰治療中有較為顯著的效果，研究［5］表明其可抑制交感神經(jīng)活性、改善心室重塑。近年來，擴張型心肌病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究有了較大突破［6］，本研究旨在探討ARNI中的諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉）聯(lián)合芪藶強心膠囊對擴張型心肌病心衰的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2019年10月至2020年10月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的83例擴張型心肌病心力衰竭患者。本研究經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)的擴張型心肌病合并心衰患者；②紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級且射血分?jǐn)?shù)＜40%；③年齡＞18歲；④無相關(guān)藥物過敏及禁忌者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②妊娠期或哺乳期婦女；③治療依從性差；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤合并急性心梗。

共入選83例符合標(biāo)準(zhǔn)患者，使用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組42例，其中男性22例，女性20例，平均年齡（68.42±10.30）歲；對照組41例，男性21例，女性20例，平均年齡（67.56±6.83）歲。兩組患者一般資料（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、心率、收縮壓等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

常規(guī)治療參照《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》，包括利尿、強心、擴管、β受體拮抗劑等傳統(tǒng)治療，若近期服用ACEI/ARB類藥物則進行藥物洗脫1周。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（商品名：諾欣妥，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mg/片，國藥準(zhǔn)字J20171054）每天2次口服，每次100 mg；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.3 g/粒，國藥準(zhǔn)字Z20040141），每天3次口服，每次4粒。連續(xù)治療12周，比較治療前后患者NT?proBNP水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）的變化。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between patients of two groups

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

1）療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后心衰癥狀和體征基本消失，心功能改善程度大于或等于Ⅱ級（NYHA分級）；

有效：治療后心衰癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善程度Ⅰ級（NYHA分級）；

無效：治療后心衰癥狀和體征仍持續(xù)存在，心功能改善不足Ⅰ級（NYHA分級）。

總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2）觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療前后NT?proBNP、LVEF、LVEDD的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用卡方檢驗，計數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對比

結(jié)果見表2，治療后觀察組和對照組總有效率分別為92.85%和85.37%，觀察組較對照組治療有效率更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后有效率比較Tab.2 Comparison of effective rate between two groups after treatment

2.2 治療前后觀察指標(biāo)對比

表3對比分析了兩組患者治療前后NT?proBNP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、LVEDD水平。治療前，兩組患者NT?proBNP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各項指標(biāo)均有改善，觀察組較對照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療后各項觀察指標(biāo)對比Tab.3 Comparison of observation indexes between two groups after treatment

3 討論

擴張型心肌病合并心力衰竭的傳統(tǒng)治療藥物包括利尿劑、血管擴張劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、洋地黃類等，近年來興起的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的替代藥物，被很多研究證實對擴張型心肌病心力衰竭有較好的治療效果［8］。諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉）是第一個被批準(zhǔn)的ARNI制劑，它通過纈沙坦阻斷血管緊張素Ⅱ受體和通過沙庫巴曲代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657抑制腦啡肽酶而抑制血管收縮、改善心肌重構(gòu)，可顯著改善心衰患者癥狀和生活質(zhì)量，降低心衰患者死亡風(fēng)險［9］。擴張型心肌病作為一種以心臟射血能力下降為特點的心肌病，其心力衰竭類型很好地契合沙庫巴曲纈沙坦鈉的適應(yīng)癥。PARADIGM?HF試驗顯示，沙庫巴曲纈沙坦在射血分?jǐn)?shù)、降低性心力衰竭病死率和住院率方面優(yōu)于依那普利，沙庫巴曲纈沙坦可作為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭治療更優(yōu)化的選擇［10］。

雖然心力衰竭的現(xiàn)代治療藥物已有較大突破，但目前的藥物仍不能很好地滿足心力衰竭進展的延緩和癥狀的控制，中醫(yī)藥輔助治療心力衰竭成為未來的一大展望［11］。中醫(yī)絡(luò)病理論脈絡(luò)學(xué)說認為，氣陽虛乏、脈絡(luò)阻滯、尿少水腫的絡(luò)息成積可引發(fā)心室重塑，與RAAS、SNS激活導(dǎo)致心室重構(gòu)的慢性心衰病機概念相吻合［12］。芪藶強心膠囊為一種運用絡(luò)病理論治療心衰的中藥復(fù)方制劑，其主要成分為黃芪、人參、黑順片、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮。功效主要為益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫。研究［13］表明，芪藶強心膠囊能增強心肌收縮力、增加心排量，具有傳統(tǒng)的強心、利尿和擴管作用，還能抑制RAAS系統(tǒng)過度激活、抑制交感神經(jīng)和延緩心室重構(gòu)。基礎(chǔ)研究［14］表明，心臟過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）是芪藶強心膠囊治療心衰的靶點，芪藶強心膠囊不僅可有效改善心室重構(gòu)和心肌細胞能量代謝，還可抑制成纖維細胞轉(zhuǎn)分化，改善心肌凋亡、纖維化等。

中西醫(yī)結(jié)合治療是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢，既可以發(fā)揮西藥的靶向作用機制的優(yōu)點，又可以發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)整體論治的特色。本研究采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合芪藶強心膠囊治療擴張型心肌病合并心力衰竭，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組LVEF、LVEDD、NT?proBNP改善優(yōu)于單用諾欣妥組（P＜0.05），觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），表明諾欣妥聯(lián)合芪藶強心膠囊較單用諾欣妥治療擴張型心肌病心力衰竭有更好的療效，兩藥聯(lián)合用于治療擴張型心肌病心力衰竭值得臨床借鑒。