岳靜茹，李忠霞，張 姮

（1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430014）

胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（gastric antral vascular ectasia，GAVE）是一種病因不明、較為罕見(jiàn)的獲得性血管疾病，約占非靜脈曲張上消化道出血的4%，可能導(dǎo)致消化道慢性失血和缺鐵性貧血，臨床中可因隱匿性消化道失血而被漏診。臨床上主要通過(guò)內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理檢查確診GAVE，首選內(nèi)鏡方式進(jìn)行治療。本文報(bào)道1例老年女性GAVE患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診治方法。

1 臨床資料

患者，女，86歲，2018年10月初次來(lái)武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，以“間斷大便異常、乏力一年余”為主訴。患者2017年起間斷出現(xiàn)黑便，未引起重視，后逐漸出現(xiàn)乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，并多次住院輸血治療。2018年9月外院住院治療血常規(guī)示Hb 88.0 g/L↓，HCT 28.7%↓；貧血全套：維生素B12 1 493 pg/mL，鐵33.1μmol/L；大便常規(guī)：隱血陽(yáng)性；Coomb′s試驗(yàn)陰性；網(wǎng)織紅細(xì)胞：11.50%；凝血常規(guī)、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、免疫抗體全套等均未見(jiàn)異常。全腹CT未見(jiàn)胃腸、肝臟病變。胃鏡檢查考慮“胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥？”，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療半月后大便未轉(zhuǎn)黃，遂來(lái)該院。既往有慢性腎衰竭病史10余年、糖尿病病史20余年、高血壓病病史20余年、冠心病病史7年余，曾行冠脈支架植入術(shù)，長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥阿司匹林腸溶片；20余年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，有多次輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。入科查體：神志清楚，精神差，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律整齊，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音稍活躍，雙下肢不腫。入院后查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.94×1012/L↓，血紅蛋白濃度58 g/L↓，紅細(xì)胞壓積19.70%↓；肝腎功能示：肌酐88.0μmol/L↑，白蛋白35.2 g/L↓（40～55），轉(zhuǎn)氨酶正常；輸血前檢查提示無(wú)病毒性肝炎；大便潛血弱陽(yáng)性；14C呼氣試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡示：所見(jiàn)大腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常（進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸），內(nèi)痔。胃鏡檢查示：胃竇黏膜充血腫脹，以幽門口為中心的輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，表面可見(jiàn)滲血，診斷“胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（西瓜胃）”，行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）（見(jiàn)圖1）。囑患者暫停用阿司匹林腸溶片，并予以抑酸、收縮內(nèi)臟血管、保護(hù)黏膜、護(hù)腎、降脂、輸注紅細(xì)胞等治療?；颊叽蟊泓S色成形，復(fù)查大便潛血陰性；血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05×1012/L↓，血紅蛋白濃度78 g/L↓，紅細(xì)胞壓積26.60%↓；出院時(shí)囑患者停用阿司匹林腸溶片，換用對(duì)胃副作用更小的硫酸氫氯吡格雷片抗血小板治療。

2019年1月患者來(lái)該院復(fù)查APC治療后恢復(fù)情況，患者訴乏力，無(wú)黑便。入院檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.09×1012/L↓，血紅蛋白濃度68 g/L↓，紅細(xì)胞壓積23.20%↓；貧血指標(biāo)示血清鐵降低，葉酸、維生素B12均在正常范圍內(nèi)；肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。囑患者暫停用硫酸氫氯吡格雷片，行胃鏡檢查可見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管，范圍較前明顯縮小，部分表面少許滲出，行第2次APC治療（見(jiàn)圖2）。出院前復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.88×1012/L，血紅蛋白濃度90 g/L↓，紅細(xì)胞壓積29.60%↓；大便潛血陰性。2019年5月患者再來(lái)院復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12×1012/L↓，血紅蛋白濃度99 g/L↓，紅細(xì)胞壓積31.00%↓；胃鏡檢查可見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張毛細(xì)血管，范圍較前有所擴(kuò)大，部分表面少許滲出，予以第3次APC治療（見(jiàn)圖3）。出院前復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.25×1012/L↓，血紅蛋白濃度101 g/L↓，紅細(xì)胞壓積32.00%↓；大便潛血陰性。2021年3月患者因解墨綠色大便伴乏力1月余來(lái)該院，入院查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.08×1012/L↓，血紅蛋白濃度71 g/L↓，紅細(xì)胞壓積22.70%↓。胃鏡檢查可見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管范圍較前明顯縮小，部分表面少許滲出，予以第4次APC治療（見(jiàn)圖4）。出院前復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.41×1012/L↓，血紅蛋白濃度77 g/L↓，紅細(xì)胞壓積25.70%↓。

圖1 第1次APC治療前后，胃鏡下見(jiàn)胃竇黏膜充血腫脹，以幽門口為中心的輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，表面可見(jiàn)滲血Fig.1 Before and after the first APC treatment,the mucosa of gastric antrum bled obviously under gastroscopy,the dilated capillaries were arranged in a radial pattern centered on the pylorus,with blood exudation on the surface

圖2 第2次APC治療前后，胃鏡下見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管，范圍較前明顯縮小，部分表面少許滲出Fig.2 Before and after the second APC treatment,the spoke-like strips of dilated blood vessels in the gastric antrum were significantly smaller than before under gastroscopy,with a bit of exudation on the part of the surface

圖3 第3次APC治療前后，輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張毛細(xì)血管，范圍較前有所擴(kuò)大，部分表面少許滲出Fig.3 Before and after the third APC treatment,the radially distributed strips of dilated blood vessels in the gastric antrum had a slightly more extensive range than before,with a bit of exudation on the part of the surface

圖4 第4次APC治療前后，胃鏡下見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管，范圍較前明顯縮小，部分表面少許滲出Fig.4 Before and after the fourth APC treatment,the spoke-like strips of dilated blood vessels in the gastric antrum were significantly smaller than before,with a bit of exudation on the part of the surface

2 討論

GAVE最早由Rider等［1］于1953年首次提出，這是一種較為罕見(jiàn)的獲得性血管疾病，患者大多是老年人，女性人數(shù)大約是男性的兩倍。GAVE約占非靜脈曲張上消化道出血的4%，可能導(dǎo)致消化道隱匿性失血和缺鐵性貧血，在進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑治療的基礎(chǔ)上仍有60%～70%的患者因復(fù)發(fā)性貧血而需要輸血［2?3］。GAVE的病因尚不明確，臨床發(fā)現(xiàn)其數(shù)種合并癥，包括自身免疫性疾?。ɡ缦到y(tǒng)性硬化癥）、肝硬化、慢性腎功能衰竭和心血管疾病等［4?6］。根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，GAVE的發(fā)病機(jī)制有以下幾種假說(shuō)：機(jī)械應(yīng)力、體液因素及自身免疫因素等［7］。根據(jù)機(jī)械應(yīng)力理論，胃竇部的毛細(xì)血管擴(kuò)張外觀是由胃竇黏膜劇烈蠕動(dòng)牽拉和幽門脫垂引起的慢性損傷表現(xiàn)。體液因素學(xué)說(shuō)認(rèn)為胃泌素、血管活性抑制肽（vasoactive inhibitory peptide，VIP）、血清素、兒茶酚胺、前列腺素等物質(zhì)分泌增加會(huì)誘導(dǎo)梭形細(xì)胞增殖、增生、括約肌長(zhǎng)時(shí)間松弛以及毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張［7］。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)約62%GAVE患者合并有自身免疫疾病，包括雷諾綜合征、系統(tǒng)性硬化病等［8］。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)抗著絲點(diǎn)抗體、抗核抗體等與GAVE的發(fā)病密切相關(guān)［5］。GAVE通常依靠?jī)?nèi)鏡下的表現(xiàn)和病理檢查來(lái)診斷。GAVE按照內(nèi)鏡下特征主要分為條狀和點(diǎn)狀兩種：前者自幽門向胃竇部沿胃長(zhǎng)軸呈放射狀排列，外觀狀似西瓜皮條紋，又稱“西瓜胃”；后者彌漫點(diǎn)狀分布，呈彌漫性蜂巢樣改變，又稱“蜂窩胃”［7］?！拔鞴衔浮倍喑霈F(xiàn)在非肝硬化患者中，且主要以中年婦女為主；而“蜂窩胃”則主要出現(xiàn)在肝衰竭患者中。內(nèi)鏡下外觀表現(xiàn)與患者的預(yù)后無(wú)關(guān)，但可能反映了不同的發(fā)病機(jī)制［9］。GAVE的典型病理表現(xiàn)為胃竇部黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、局灶性血栓形成、梭形細(xì)胞增殖和纖維玻璃樣變性［7］。GAVE需與肝硬化門靜脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy，PHG）及遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）相鑒別。PHG的毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)與門靜脈壓力增高有關(guān)，患者大多有肝硬化基礎(chǔ)疾病。PHG好發(fā)于胃底、胃體部，在內(nèi)鏡下多見(jiàn)“蜂窩胃”樣表現(xiàn)［3］。HHT為顯性遺傳性疾病，患者多有家族史，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性鼻出血及皮膚、黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，而其他器官如肺臟、肝臟、胃腸道、大腦和脊髓等也可出現(xiàn)相關(guān)動(dòng)、靜脈畸形表現(xiàn)［10］。

GAVE的治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。藥物治療主要包括激素類（如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素）、奧曲肽、氨甲環(huán)酸、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、沙利度胺）等。臨床上有病例報(bào)告［11?17］報(bào)道了以上藥物對(duì)GAVE患者起到了一定的臨床效果，可改善失血量、減少輸血需求等，但效果較為有限，并且不會(huì)改變GAVE的內(nèi)鏡/組織學(xué)特征，且其有效性和安全性尚未得到充分證實(shí)［18］。相比之下，內(nèi)鏡治療在GAVE治療中更為有效，常作為首選治療，在內(nèi)鏡治療不可行或無(wú)效時(shí)可考慮以上藥物治療。內(nèi)窺鏡治療包括冷凍治療、Nd?YAG激光照射法、氬離子凝固術(shù)（APC）、內(nèi)鏡套扎術(shù)（endoscopic band ligation，EBL）以及射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）。冷凍療法通過(guò)超低溫造成黏膜表層和固有層壞死，進(jìn)而使表皮再生并覆蓋原有淺層血管從而達(dá)到止血目的，Kantsevoy等［19］對(duì)12例GAVE患者行冷凍療法取得了完全緩解或部分緩解的效果。冷凍療法的局限在于需要特殊設(shè)備和醫(yī)師專業(yè)嫻熟的操作技術(shù)。Nd?YAG激光照射法通過(guò)激光而非直接接觸來(lái)破壞組織，造成廣泛的黏膜損傷，實(shí)現(xiàn)淺層和黏膜下血管的凝固。目前對(duì)于激光凝固治療的臨床報(bào)道較少，且由于成本較高、并發(fā)癥嚴(yán)重（穿孔、狹窄、甚至死亡）［20?21］，已在很大程度上被其他治療方式所取代［2］。氬離子凝固術(shù)（APC）是一種非接觸凝固技術(shù)，凝固深度可控（0.5～3 mm），高頻電流通過(guò)離子化和導(dǎo)電氣體（稱為氬等離子體）施加到黏膜層中［7］。與Nd?YAG激光照射法相比，APC操作簡(jiǎn)便、成本更低，最重要的是安全性更高，并發(fā)癥更少且較輕微，目前已成為治療GAVE的首選和使用最普遍的治療方法，其缺點(diǎn)在于復(fù)發(fā)率高，可能是由于GAVE的血管擴(kuò)張和增生也出現(xiàn)在黏膜下層，而APC只治療黏膜層的血管［22］。內(nèi)鏡套扎術(shù)（EBL）通過(guò)器械將小型膠圈套入病變部位，利用膠圈較強(qiáng)的彈性阻斷病變部位的血運(yùn)，使其缺血、壞死，遠(yuǎn)期可致黏膜和黏膜下層纖維化，從而達(dá)到更好的止血目的。這是一種安全、患者耐受性較好、設(shè)備要求和操作簡(jiǎn)單、覆蓋范圍較廣的技術(shù)，與APC相比，內(nèi)鏡下套扎治療設(shè)備更為簡(jiǎn)單，在短時(shí)間內(nèi)治療覆蓋范圍更廣。射頻消融術(shù)（RFA）是一種將射頻消融電極貼于病變部位，通過(guò)射頻電流產(chǎn)生凝固壞死而消除病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。根據(jù)目前的證據(jù)，關(guān)于RFA治療GAVE的病例報(bào)道獲得了令人滿意的臨床成功率，且有效避免了患者長(zhǎng)期輸血［23?26］。RFA是一種耐受性良好且可行的方法，適用于對(duì)APC和條帶結(jié)扎反應(yīng)不佳的GAVE患者［27］。

雖然APC通常被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療的第一選擇，但近幾年的研究分析發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)鏡治療方法也越來(lái)越顯示出其優(yōu)勢(shì)。RFA和EBL已經(jīng)越來(lái)越多地用于難治性GAVE患者的替代治療，甚至有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)比APC更有優(yōu)勢(shì)。Hirsch等［28］通過(guò)對(duì)204名內(nèi)鏡治療GAVE的meta分析發(fā)現(xiàn)EBL在內(nèi)鏡根除率、出血復(fù)發(fā)率、輸血要求等方面均優(yōu)于APC。O′Morain等［29］對(duì)62名GAVE患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)與APC相比，接受EBL治療的患者需要更少的后續(xù)治療時(shí)間，并且平均血紅蛋白上升更多，得出EBL治療GAVE比APC更有效的結(jié)論。2項(xiàng)內(nèi)鏡治療GAVE患者的meta分析發(fā)現(xiàn)EBL在治療中表現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果，且不良事件很少［30?31］。內(nèi)鏡治療已成為GAVE治療的普遍選擇，具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥。APC、EBL、RFA等方法在GAVE出血的治療中顯示出不同的成功率和臨床效果。然而，目前發(fā)表的相關(guān)報(bào)道多為回顧性研究，且患者數(shù)量較少，無(wú)法提供足夠的證據(jù)來(lái)比較每種方法，因此目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)說(shuō)明GAVE的最佳內(nèi)鏡治療方法［18］。外科手術(shù)是實(shí)現(xiàn)GAVE完全治愈的唯一方法，但比藥物和內(nèi)鏡治療更具侵入性且并發(fā)癥更多，特別是對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。有文獻(xiàn)報(bào)道了一種更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡手術(shù)，對(duì)病人造成創(chuàng)傷小，止血效果好，治療時(shí)間短，也能很好地恢復(fù)功能［32］。因此，對(duì)于不同情況的GAVE患者，應(yīng)權(quán)衡不同治療方式的利弊。

本例老年女性、慢性貧血患者，經(jīng)抑酸、保護(hù)胃黏膜、反復(fù)輸血治療后仍復(fù)發(fā)貧血。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，并長(zhǎng)期口服抗血小板藥物，胃鏡檢查可見(jiàn)胃竇部以幽門口為中心的輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張的“西瓜胃”表現(xiàn)，患者在身體其他部位未見(jiàn)明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張，家族直系親屬中無(wú)類似毛細(xì)血管擴(kuò)張病史，排除HHT可能，肝功能、腹部CT等檢查排除肝硬化可能，GAVE診斷明確，3年間行4次內(nèi)鏡下APC治療，期間應(yīng)用抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鐵、輸注紅細(xì)胞等治療，患者經(jīng)4次APC治療后隨訪7個(gè)月，患者自訴無(wú)黑便、乏力等不適，一般情況恢復(fù)良好。

GAVE是一種病因不明、罕見(jiàn)但重要的上消化道出血性疾病，可導(dǎo)致消化道隱匿性失血和缺鐵性貧血，通常依靠?jī)?nèi)鏡下的表現(xiàn)和病理檢查來(lái)診斷。臨床治療首選內(nèi)鏡下治療，其中APC易操作、成本低、較安全，是目前臨床上治療GAVE應(yīng)用最廣泛的內(nèi)鏡手段，但往往需要多次反復(fù)治療，期間所需輸血治療次數(shù)多，而近幾年的臨床分析發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)鏡治療方式如EBL、RFA等有越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)。目前GAVE在臨床中較為罕見(jiàn)，難以進(jìn)行高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究來(lái)說(shuō)明GAVE的最佳內(nèi)鏡治療方法，因此臨床中仍需更多病例，進(jìn)行前瞻性、頭對(duì)頭的臨床研究，為GAVE的治療提供更多的證據(jù)和支持。