葉青 俞正堯 王正 仲芳

[摘要]目的：分析功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣修補口腔上頜竇瘺的近期療效。方法：選擇2017年1月-2020年1月筆者醫(yī)院65例并發(fā)上頜竇炎的口腔上頜竇瘺患者。給予所有患者功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣修補治療，隨訪1年。記錄患者住院指標(biāo)、調(diào)查患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥、治愈率及術(shù)后復(fù)發(fā)率，隨訪過程中記錄患者上頜竇情況。結(jié)果：經(jīng)治療后65例患者平均住院時間（8.20±2.32）d，平均住院費用8 069.75元。隨訪1年后，所有患者瘺口、瘺道均愈合，無鼻竇炎癥狀，鼻腔清潔，無膿性分泌物，上頜竇開口通暢，無局部塌陷，無復(fù)發(fā)病例。有83.08%（54/65）患者非常滿意，12.31%（8/65）患者較為滿意，4.62%（3/65）患者滿意，無不滿意患者。65例患者手術(shù)均成功，治愈率100%。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：采用功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣治療合并上頜竇炎的口腔上頜竇瘺患者有較高治愈率，患者滿意度高，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，頜竇相關(guān)情況良好，降低患者住院時間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞]功能性鼻內(nèi)鏡術(shù);游離鉤突黏膜骨瓣修補;上頜竇瘺;近期療效;并發(fā)癥

[中圖分類號]R782.05? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0014-03

Short-term Efficacy of Functional Nasal Endoscopic Surgery Combined with Free Uncinate Process Mucosal Bone Flap for Oroantral Fistula Repair

YE Qing，YU Zhengyao，WANG Zheng，ZHONG Fang

（Department of Otolaryngology，Songjiang District Central Hospital，Shanghai 201600，China）

Abstract： Objective To investigate the short-term efficacy of functional nasal endoscopic surgery combined with free uncinate process mucosal bone flap for oroantral fistula repair. Methods Sixty-five patients with oroantral fistula complicating maxillary sinusitis underwent functional nasal endoscopic surgery combined with free uncinate process mucosal bone flap in our hospital from January 2017 to January 2020 were enrolled. All patients received a one year follow-up. Various indexes were recorded， including hospitalization index， patient satisfaction， postoperative complications， cure rate， postoperative recurrence rate and maxillary sinus status. Results After treatment， the average length of hospital stay was （8.20±2.32）d， and the average cost of hospitalization was 8069.75 yuan. One year follow-up showed that all patients had healed fistulas and fistulae， with no sinusitis symptoms， clean nasal cavity， no purulent secretions， unobstructed maxillary sinus openings， no local collapse and no recurrence. Among all patients， 83.08% （54/65） of patients were well satisfied， 12.31% （8/65） were relatively satisfied， and 4.62% （3/65） were generally satisfied， and there were no unsatisfied patients. Operations were successful in all patients， with an overall cure rate of 100%. No serious complications occurred after surgery. Conclusion Treatment of oroantral fistula patients complicating maxillary sinusitis by functional nasal endoscopic surgery combined with free uncinate process mucosal bone flap has a high cure rate， high patient satisfaction， and no serious post-operative complications; moreover， patients have good maxillary sinus related conditions， short hospital stay length and low economic burden.

Key words： functional nasal endoscopic surgery; free uncinate process mucosa; oroantral fistula

上頜竇瘺為臨床口腔常見疾病，是由多因素導(dǎo)致瘺孔形成，如上頜磨牙拔除后、根管治療時操作過度、上頜骨囊腫等[1]。相關(guān)研究報道，上頜竇瘺發(fā)病率可達(dá)4.79%[2]。瘺孔形成后，由于口腔與上頜竇相通，易影響患者飲食、發(fā)音，長期可引發(fā)患者鼻部相關(guān)疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。上頜竇瘺孔形成往往伴隨上頜竇炎，目前臨床上主要采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)處理上頜竇炎，清理病變組織[4]。而清理后的修補工作應(yīng)用最為廣泛的是軟組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，如頰黏膜推進(jìn)瓣、腭黏膜旋轉(zhuǎn)瓣、頰脂墊瓣，有一定的穿孔修復(fù)作用，但均存在發(fā)生組織瓣壞死可能及術(shù)后不良反應(yīng)多[5]。本研究繼續(xù)沿用組織瓣修補方案，在治療上頜竇炎的同時，切下游離鉤突黏膜骨瓣來修補口腔上頜竇瘺口。為此，本研究將探討采用功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣修補口腔上頜竇瘺的近期療效觀察。旨在減少患者痛苦同時降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免二次手術(shù)，提高醫(yī)療資源利用率，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2017年1月-2020年1月筆者醫(yī)院并發(fā)上頜竇炎的口腔上頜竇瘺患者65例。男36例，女29例;年齡20～67歲，平均（39.23±10.20）歲;病程4～24個月，平均（1.10±0.65）年;均為拔牙后出現(xiàn)上頜竇炎導(dǎo)致。竇瘺位置：上頜第一磨牙29例，上頜第二磨牙21例，上頜第二磨牙15例，瘺孔大?。?.92±0.41）mm。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合科學(xué)出版社（2001）《口腔、皮膚科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)上頜竇炎、上頜竇瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡≥18歲;③經(jīng)保守治療后無效者;④瘺口直接≤2 cm;⑤每例患者僅1處患部。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者;②鉤突黏膜病變者;③伴鼻息肉者;④合并惡性腫瘤、糖尿病、多重耐藥菌者。在筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下，本文所有納入對象均自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者術(shù)前注意事項及完成術(shù)前常規(guī)檢查，明確無心血管疾病、器質(zhì)性、免疫性及精神性疾病后，開展手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法：所有患者給予全麻，用鼻內(nèi)鏡下咬切剪取適宜的鉤突黏膜骨瓣備用，其底部黏膜予以刀片刮除，鼻內(nèi)鏡下行上頜竇開放術(shù)清理術(shù)腔、上頜竇底壁、瘺口周圍的肉芽組織、炎癥病變。將口腔瘺孔內(nèi)肉芽刮除形成新鮮創(chuàng)面，采用抗生素、生理鹽水反復(fù)沖洗上頜竇腔后。將口腔側(cè)瘺口處內(nèi)外側(cè)的牙齦從牙槽上輕輕分離，去除暴露的少許牙槽骨，用可吸收絲線將內(nèi)外兩側(cè)的牙齦合瓣對位對層縫合。上頜竇內(nèi)用修整過的鉤突黏膜骨瓣水平嵌入。為獲取良好手術(shù)操作空間及視野，通過改良柯陸氏入路作齒齦溝切口或者下鼻道入路，鼻內(nèi)鏡由上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入，輔助30?～70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇自然口拓寬視野進(jìn)行觀察、操作。上頜竇內(nèi)刮除瘺孔內(nèi)的肉芽形成新鮮創(chuàng)面，將鉤突黏膜骨瓣邊緣修剪光整調(diào)整至與瘺口合適大小并確保創(chuàng)面新鮮形成一個以鉤突骨質(zhì)為中心并且具備骨膜、黏膜的游離瓣膜，將鉤突黏膜骨瓣水平嵌入瘺孔內(nèi)，逐層對合，表面用明膠海綿覆蓋，使用氣囊加壓，術(shù)閉。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后1～2 d內(nèi)逐步自開放的上頜竇竇口抽出氣囊后出院。術(shù)后隨訪1年，隨訪率100%，無人失訪。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄患者住院時間、住院費用及隨訪過程中患者上頜竇相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者滿意度。上頜竇相關(guān)情況：門診復(fù)查鼻竇CT、鼻鏡檢查，明確瘺口、瘺道是否愈合，鼻竇炎是否治愈，鼻腔是否清潔，有無膿性分泌物，上頜竇開口是否通暢，有無局部塌陷，若有局部塌陷則視為復(fù)發(fā)。患者滿意度由筆者科室其他醫(yī)務(wù)人員向患者詢問上頜治療處的總體美學(xué)效果滿意度，并采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）的10 cm量尺進(jìn)行評估，1 cm代表1分，最左端為0 cm為0分，表示患者不滿意;最右端為10 cm為10分，表示患者非常滿意。

2? 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后相關(guān)情況：經(jīng)治療后65例患者平均住院時間（8.20±2.32）d，平均住院費用8 069.75元。隨訪1年后，末次門診復(fù)查結(jié)果65例患者瘺口、瘺道均愈合，無鼻竇炎癥狀，鼻腔清潔，無膿性分泌物，上頜竇開口通暢，無局部塌陷，且無復(fù)發(fā)病例。65例患者中有54例（83.08%）患者非常滿意，8例（12.31%）患者較為滿意，3例（4.62%）患者滿意，無不滿意患者。65例患者手術(shù)均成功，治愈率100%。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 典型病例：某女，38歲，上頜竇瘺，瘺口直徑約1 cm，術(shù)前分離并搔刮口腔側(cè)瘺口形成新鮮創(chuàng)面后對層縫合，1年后瘺口處黏膜完全愈合，效果滿意。見圖1。

3? 討論

大量臨床病例報告顯示，上頜竇穿孔后持續(xù)暴露在口腔中，會顯著增加上頜竇炎及上頜竇瘺發(fā)生的概率[7]，穿孔48 h未處理者，有50%患者出現(xiàn)上頜竇炎，穿孔7 d未處理者，上頜竇炎的發(fā)生率高達(dá)90%[8]。目前臨床上對于瘺孔較大者應(yīng)用最為廣泛的是軟組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，如頰黏膜推進(jìn)瓣、腭黏膜旋轉(zhuǎn)瓣、頰脂墊瓣等傳統(tǒng)治療方案有一定療效，但均存在組織瓣壞死可能性，存在明顯不足，延長治療時間，浪費醫(yī)療資源，增加患者負(fù)擔(dān)[9]。

為解決上述問題，本研究創(chuàng)新設(shè)計了全新手術(shù)方案為功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣治療法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對病變上頜竇進(jìn)行中鼻道開窗，根據(jù)病變范圍選擇適宜大小后，開展清除瘺孔竇腔內(nèi)側(cè)病變黏膜工作，手術(shù)全過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。在處理上頜竇內(nèi)病變時，瘺孔竇腔內(nèi)側(cè)為視野盲區(qū)，影響內(nèi)側(cè)清理效果，降低手術(shù)療效[10]。為此，擴(kuò)大視野方便手術(shù)開展，本研究在行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時，將游離鉤突黏膜骨瓣切除備用。后在修補患者上頜竇瘺口時，將鉤突黏膜骨瓣水平嵌入瘺孔內(nèi)，逐層對合。對于口腔上頜竇瘺合并上頜炎的患者，該治療方案在鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇炎的同時，將鉤突黏膜骨瓣水平嵌入瘺孔內(nèi)，逐層對合，使原本需擇期另行取材修補瘺口的工作，在一次手術(shù)中完成，大大減短了患者治療時間。張彤媚等人[11]認(rèn)為，鉤突黏膜骨瓣可用于上頜竇瘺口合并上頜炎患者的竇瘺口修補，并指出該方法有效。進(jìn)一步分析顯示，本研究修補材料為患者游離鉤突黏膜骨瓣，其材料長約為20 mm，寬度約為5 mm，厚度約為1.5 mm[12]，其材料雙面含有鉤突黏膜、骨膜、鉤突骨質(zhì)共六層結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)與上頜竇底壁原有生理結(jié)構(gòu)可完美吻合，與傳統(tǒng)術(shù)式僅使用黏膜瓣或與肌瓣聯(lián)合使用相比具有明顯的優(yōu)勢[13]。含有骨膜的鉤突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)能使得修補后瘺口周圍張力較小，利于術(shù)后創(chuàng)緣恢復(fù)。通過功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)開放的上頜竇自然口具有天然引流的作用，且無需另行切口取材黏膜瓣或肌瓣。本研究結(jié)果顯示，與以往采用鼻內(nèi)鏡術(shù)及軟組織材料修補比較，大大減少患者住院時間及住院醫(yī)療費用，明顯減輕患者負(fù)擔(dān)[14-15]。其治愈率更是100%，與傳統(tǒng)手術(shù)治療方案比較，大大提高治愈率[16]。隨訪半年后，無上頜竇相關(guān)不良情況及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。且所有患者均滿意治療美學(xué)效果，獲得較高患者滿意度。為此，該方案對患者具有創(chuàng)傷小、成本低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，且在減少患者痛苦的同時，也在降低患者住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了二次手術(shù)，提高了醫(yī)療資源的利用率，具有重要的實際意義。但本研究為少樣本量的單中心近期療效研究，若需證實其近期療效，探討遠(yuǎn)期療效，需擴(kuò)大樣本量，行多中心近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析。

綜上所述，采用功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣治療合并上頜竇炎的口腔上頜竇瘺患者有較高治愈率，患者滿意度高，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，頜竇相關(guān)情況良好，降低患者住院時間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相信通過不斷完善手術(shù)方案，定會日趨成熟，得到臨床廣泛應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-02-05

本文引用格式：葉青，俞正堯，王正，等.功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合游離鉤突黏膜骨瓣修補口腔上頜竇瘺的近期療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（3）：14-16.