汪琴，常悅，崔哲哲，于時濤，王蕾，樊興穎

(1.貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，貴陽 550025；3.廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制中心，南寧 530028；4.貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴陽 550004；5.貴州省衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生處，貴陽 550004；6.銅仁市疾病預防控制中心，銅仁 554300)

抗菌藥物是對抗細菌感染最重要的抑制劑和殺菌劑，正確使用能顯著提高細菌感染的治愈率，從而延長人們的預期壽命，它的發(fā)現(xiàn)是人類醫(yī)學史上的重要里程碑[1]。然而，由于人們對抗菌藥物使用的認知不足，導致抗菌藥物不合理使用情況嚴重[2]，造成細菌耐藥性問題，世界衛(wèi)生組織已將抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥問題列為全球七大公共衛(wèi)生問題之一[3]。

數(shù)據(jù)顯示，國內門診感冒患者中抗菌藥物使用率達70%，已成為世界上濫用抗菌藥物最嚴重的國家之一[4]。在初級保健中，呼吸系統(tǒng)細菌感染性疾病是開具抗菌藥物處方最常見原因，在基層醫(yī)療機構，呼吸道感染約占抗菌藥物處方的60%[5-6]。盡管我國針對抗菌藥物不合理使用已經(jīng)出臺了相應的行政管理措施和使用指南，但抗菌藥物濫用情況仍然嚴重，特別是在基層醫(yī)療機構[7]。

基層醫(yī)療機構對呼吸道感染的診斷不確定性會導致抗菌藥物的處方過多，并推動細菌耐藥性，在不合理的抗菌藥物處方總數(shù)中，很大部分是由于診斷知識不足，而不是治療知識不足所致[8-9]。從我國及貴州近3年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒來看，在基層衛(wèi)生人員中，絕大部分為?？粕?，缺乏高層次基層衛(wèi)生人員，現(xiàn)有醫(yī)務人員的基礎知識普遍薄弱[10-11]。

鑒于短期內難以培養(yǎng)和輸送高層次人才回到基層醫(yī)療機構服務，本研究將嘗試采用德爾菲法對基層醫(yī)療機構門診常見的呼吸系統(tǒng)細菌感染性疾病的診斷和抗菌藥物臨床用藥指標進行評價，構建一套適用于基層醫(yī)院門診的診斷和用藥建議手冊，為其提供科學的指導意見，幫助基層醫(yī)療機構提高診療水平，規(guī)范呼吸系統(tǒng)細菌感染性疾病的診療工作。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1主要參考文獻 《基層醫(yī)院門診細菌感染性疾病診斷和評價合理使用抗菌藥物建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)》(簡稱“建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)”)的編制主要參考《診斷學》[12]、《內科學》[13]等權威醫(yī)學教材，以及《國家抗菌藥物臨床應用目錄》和《抗菌藥物臨床使用指導原則》[14]，并且也參考了美國疾病與預防控制中心制定的《抗菌藥物臨床使用指南》[15]等相關資料。

1.1.2編撰專家 本研究的疾病診斷部分邀請了18名西部地區(qū)三甲醫(yī)院的呼吸內科專家，用藥合理性部分邀請了16名西部地區(qū)三甲醫(yī)院的臨床藥師和1名藥物研究領域的學者[16]。選擇標準為：①長期從事呼吸系統(tǒng)細菌感染性疾病或藥物研究領域專業(yè)研究，具有豐富臨床診斷經(jīng)驗或臨床用藥指導經(jīng)驗的人員；②對本研究感興趣并愿意接受函詢；③職稱：副高級職稱(副教授)及以上。

1.1.3被調查醫(yī)院 以基層醫(yī)療機構的門診臨床醫(yī)生為研究對象，用整群隨機抽樣方法，從貴州省衛(wèi)生健康委員會信息中心數(shù)據(jù)庫中隨機抽取39家滿足條件的公立基層醫(yī)院[①具有相同的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)；②有3個以上在崗時間超過1年的門診全科醫(yī)生；③10 d能穩(wěn)定達到100張以上處方量]。

1.2方法

1.2.1建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)的制定原則及文獻選用 本手冊的制定主要參考國家有關規(guī)范性文件：2018年《國家抗菌藥物臨床應用目錄》和2015年版《抗菌藥物臨床使用指導原則》，以及人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學》《內科學》等高質量循證醫(yī)學指南。

1.2.2調研及訪談 設計專家咨詢問卷前，課題組到貴州、廣西、云南等省衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生處、政策法規(guī)處等職能部門，以及貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、貴州省公共衛(wèi)生救治中心、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等醫(yī)療機構，對相關部門領導和專家開展了調研與深度訪談，征詢他們對基層衛(wèi)生機構常見細菌疾病診斷和抗菌藥物臨床應用指導的意見和建議，召開小組會議初步擬定第一輪專家咨詢問卷框架。

1.2.3建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)的起草 建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)由呼吸系統(tǒng)常見細菌感染疾病診斷和抗菌藥物用藥合理性評價兩輪專家問卷評價結果制成：

(1)呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷專家咨詢問卷 將基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病的診斷按癥狀(包括局部癥狀、全身癥狀、自覺癥狀、非自覺癥狀等)，體征(包括視、觸、叩、聽等)，輔助檢查(包括實驗室檢查、B超、X線檢查等)3個部分進行規(guī)范化處理，篩選出基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見的細菌感染性疾病的相關診斷條目。第一輪專家咨詢問卷的編制主要依據(jù)李克特五級量表法賦值(4分：診斷價值非常高；3分：診斷價值較高；2分：診斷價值一般；1分：診斷價值不高；0分：無關)，制成基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷專家咨詢問卷，專家可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗結合基層門診醫(yī)療服務對列出疾病的癥狀、體征、輔助檢查等診斷指標診斷價值高低進行判斷。

(2)呼吸系統(tǒng)常見抗菌藥物用藥合理性評價專家咨詢問卷 將基層醫(yī)療機構常見抗菌藥物分為7類[7，17]：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、林可酰胺類、硝基咪唑類和氨基苷類，同時根據(jù)相關指南對初級保健機構中的抗菌藥物合理性用藥進行分類：包括合理和不合理兩大類，不合理使用抗菌藥物分為：①不必要使用；②抗菌譜不正確；③擴大使用。第一輪專家咨詢問卷的編制主要依據(jù)李克特五級量表法賦值，4分：非常合理，對應首選用藥；3分：合理，對應可以使用或者替代用藥；2分：不合理，對應不合理使用中的擴大使用；1分：非常不合理，對應不合理使用中的抗菌譜不正確；0分：無關，對應不合理使用中的不必要使用，制成基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病用藥合理性評價專家咨詢問卷，專家可根據(jù)列出的7類抗菌藥物對治療呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病的合理性在問卷中進行判斷。

1.2.4疾病診斷和抗菌藥物用藥合理性評價咨詢問卷的專家評價 專家評價主要采用德爾菲法，本研究共進行了二輪專家咨詢，第一輪問卷回收后，對評價結果進行整理和統(tǒng)計，并通過第二輪問卷進行反饋，專家可根據(jù)反饋信息做出第二輪調整。最后依據(jù)兩輪專家咨詢結果及討論分析，形成建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)。

本研究在疾病診斷部分，對呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷的指標進行評價，根據(jù)專家意見對癥狀、體征、輔助檢查指標(診斷價值的高低)進行排序，篩選出對診斷疾病意義重大的指標，此部分刪除專家共識中均認為無關(0分)的指標；合理性用藥部分主要是針對呼吸系統(tǒng)常見的細菌感染性疾病對所列出的藥物處方進行評價，并非構建指標體系，故無需刪除指標。

1.2.5建議手冊的實際運用 建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)與其他疾病系統(tǒng)部分合成《基層醫(yī)院門診常見細菌感染性疾病診斷和評價合理使用抗菌藥物建議手冊》，通過實地調研的形式發(fā)放給基層的門診醫(yī)生160名，待醫(yī)生持續(xù)使用3個月以后，利用問卷星發(fā)放電子問卷，獲得建議手冊的使用情況、滿意度和意見建議。

1.3統(tǒng)計學方法 本研究采用EpiData3.1版軟件對專家咨詢問卷進行雙錄入，錄入完成后對資料進行核對，采用SPSS 23.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。專家意見的集中程度和分散程度作為分析依據(jù)，其中專家意見分散程度的指標采用的是變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)，專家意見集中程度的指標采用的是中位數(shù)和共識率。專家權威程度(Cr)主要是通過專家自評的方式，按其對咨詢問題的熟悉程度和判斷依據(jù)強度進行評價。專家一般以“實踐經(jīng)驗”“理論分析”“對國內外同行的了解”和“直覺”等作為判斷依據(jù)[18]，Cr為專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術平均值，即Cr=(Ca+ Cs) /2。指標的判斷依據(jù)主要從實踐經(jīng)驗、理論分析、同行了解和專家直覺四個方面分大、中、小3個等級進行評分，賦值情況為實踐經(jīng)驗(0.5，0.4，0.3)，理論分析(0.3，0.2，0.1)，同行了解和個人直覺均為(0.1，0.1，0.1)；專家對指標的熟悉程度分為五個等級，分別為很熟悉(0.9)、熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟(0.3)，很不熟悉(0.1)。專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)(CV) 和協(xié)調系數(shù)(W) 來表示，通過計算CV和W可以判斷專家對每項指標的評價是否存在較大的分歧，CV越小，表明專家們的協(xié)調程度越高；協(xié)調系數(shù)反映了不同專家意見的一致性，也是咨詢結果可信程度的指標。W越大，意味著專家協(xié)調程度越高[18]。

2 結果

2.1專家團隊

2.1.1專家的基本情況 本研究共邀請36名來自醫(yī)藥衛(wèi)生領域的臨床藥師及藥物研究領域的專家和呼吸科臨床醫(yī)生，其中呼吸系統(tǒng)專家18名，臨床藥師17名，藥物研究領域的專家1名，用藥合理性部分由于在第二輪有1名專家退出了專家咨詢，因此最終有17名專家完成兩輪問卷，基本情況見表1。

表1 專家基本情況 Tab.1 Basic information of experts

2.1.2專家積極程度 研究共進行了兩輪專家咨詢。第一輪專家咨詢共發(fā)出問卷36份，收回問卷36份，回收率為100.00%，有效問卷36份，有效率100.00%。第二輪專家咨詢分別發(fā)出問卷36份，收回問卷35份，回收率為97.22%，有效問卷35份，有效率100.00%。可見，專家參與本研究的積極系數(shù)較高。

2.1.3專家的權威程度 根據(jù)賦值計算得本研究疾病診斷部分專家權威程度為0.73；用藥合理性部分專家權威程度為0.82，兩部分的專家權威程度均>0.70，說明本研究所邀請專家的權威程度較高，結果可信。

2.1.4專家意見的協(xié)調程度 本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢，各評價條目的變異系數(shù)均在0～1之間；疾病診斷部分第一輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)為0.420，第二輪上升為0.618；用藥合理性部分第一輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)為0.575，第二輪上升為0.708 。綜上可知，兩輪專家咨詢協(xié)調系數(shù)呈上升趨勢，專家達成一致的程度高，可信度較高，研究結果可靠。

2.2呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷建議 經(jīng)過兩輪專家咨詢，確定了呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷部分的主要診斷指標，由于篇幅原因只列出專家評價中有最高診斷價值(評分為4分)的癥狀、體征及輔助檢查(表2)。

2.3呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病抗菌藥物應用建議 經(jīng)過兩輪專家咨詢，計算了17位專家對各種疾病選用不同抗菌藥物類別的用藥評價的中位數(shù)、變異系數(shù)和共識率，確定了基層醫(yī)療機構呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病抗菌藥物臨床用藥相關指導建議(表3)。

2.4專家評價意見 由表2和表3評價結果可知，專家針對不同疾病的診斷和用藥都給出了指導建議，各評價結果的變異系數(shù)均<1，疾病診斷部分共識率均>65%，用藥合理性部分的共識率也均>70%，可見專家意見的集中程度較好。

表2 基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病主要診斷指標 Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

續(xù)表2 基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病主要診斷指標 Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

續(xù)表2 基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病主要診斷指標 Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

表3 基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病抗菌藥物使用建議 Tab.3 Suggestions on antibacterial agents use for common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

2.5實際應用效果 將建議手冊贈與160名基層門診醫(yī)生，并3個月后發(fā)放建議手冊使用情況電子調查問卷，回收率和有效率均為100.00%。91.88%的醫(yī)生認為使用建議手冊很方便；91.25%的醫(yī)生認為使用建議手冊對開具抗菌藥物處方有幫助，95%的醫(yī)生認為有利于提高診斷水平；98.13%的醫(yī)生認為有必要使用建議手冊并會向其他門診醫(yī)生推薦；對建議手冊感到滿意的醫(yī)生占88.13%，認為建議手冊適用于基層醫(yī)院的醫(yī)生達99.38%；可見本手冊的使用情況良好，但仍有20.63%的醫(yī)生認為建議手冊與平時就診存在一定差異。

3 討論

德爾菲法又稱專家咨詢法，通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家們的意見，是一種主觀評價的預測方法，其本質是一種反饋匿名函詢法，主要是根據(jù)調查得到的情況，憑借專家知識和經(jīng)驗，對研究對象進行綜合的分析研究，尋求其特性和發(fā)展規(guī)律，并進行預測的一種方法。被廣泛應用與各類指標體系的建立、手冊編制以及診斷量表的研究[19-22]。

3.1咨詢結果的可靠性分析 本研究所邀請的呼吸系統(tǒng)疾病診斷部分來自三甲醫(yī)院呼吸科且有基層工作經(jīng)驗的臨床專家，對呼吸系統(tǒng)常見病的診斷有非常豐富的臨床實踐經(jīng)驗；用藥合理性部分16名專家來自三甲醫(yī)院專門負責處方點評的臨床藥師，1位學者來自于藥物研究領域，他們熟知如何正確用藥，并能夠協(xié)助指導醫(yī)生合理用藥，以上專家構成，有利于建議手冊(呼吸系統(tǒng)部分)的制定。從兩輪專家咨詢結果可見，疾病診斷部分和用藥合理性部分的專家積極性均較高，說明專家對本研究比較支持，也比較感興趣；專家權威程度均>0.7，說明本研究所邀請的該領域專家權威程度較高，結果可信；專家的協(xié)調程度一般用變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)來反映，變異系數(shù)也均在0～1之間，協(xié)調系數(shù)經(jīng)兩輪專家咨詢后，仍在0.5范圍波動，可見協(xié)調程度較好，說明專家之間的意見分歧不大。

3.2疾病診斷條目評價結果討論 從本課題前期基礎[7]調研結果來看，基層醫(yī)生專業(yè)素質普遍較低，對基層許多常見細菌感染性疾病的診斷把握不準，診斷不確定性會影響基層醫(yī)生正確合理的使用抗菌藥物[9]，因此，提高醫(yī)生對疾病診斷的專業(yè)知識有助于降低抗菌藥物的不合理使用。本研究將基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病的診斷按癥狀、體征、輔助檢查三個部分進行規(guī)范化處理，請專家對所列出的診斷條目進行評價、修改和補充，確定了呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷部分的相關指標比重，第二輪專家新增的診斷價值非常高的條目共5項，包括急性咽炎新增的癥狀“咽癢、咽干”；急性支氣管炎和慢性氣管炎新增的體征“雙肺呼吸音粗”；重癥肺炎新增的癥狀“發(fā)熱、咳嗽、咳痰”和體征“呼吸頻率>30次·min-1”。另外，本文只列出了診斷價值最高(評分為4分)的癥狀、體征和輔助檢查，診斷價值較高(評分為3分)，如重癥肺炎的癥狀“口唇及肢體發(fā)紺”、急性鼻咽炎的癥狀“頭痛、頭昏、咳嗽”等)、診斷價值一般(評分為2分，如急性鼻咽炎的體征“頸部淋巴結可腫大、有壓痛”)、診斷價值不高(評分為1分，如慢性鼻竇炎的癥狀“記憶力減退”)的相關疾病的癥狀、體征及輔助檢查將納入建議手冊中發(fā)放給基層醫(yī)生，輔助醫(yī)生診斷疾病。在基層檢查手段有限的情況下，門診醫(yī)生應注意從患者的典型癥狀和體征上進行疾病的鑒別，這里需要特別指出的是，重癥肺炎的處置中轉上級醫(yī)院是一項非常重要的措施，基層醫(yī)生須掌握這一項基本的技能。本研究通過專家共識得出了呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷價值較高的癥狀、體征及輔助檢查，基層醫(yī)生可以通過學習快速了解相關內容，從而達到快速而正確的診斷疾病。

3.3用藥合理性評價結果討論 目前，國內促進抗菌藥物合理使用的措施不盡相同，有制定指南和法規(guī)以促進抗菌藥物合理使用的[14，23]，有采用干預手段(如教育干預)促進合理用藥的[24]，也有構建抗菌藥物合理性評價指標體系促進合理用藥的[25]。這些方法各有利弊，指南和法規(guī)考慮的是國家的整體情況，在條目制定方面較為寬泛，沒有針對基層常見細菌感染性疾病抗菌藥物臨床用藥的相關指南和規(guī)范；干預手段也需要診斷和合理用藥的權威支持；構建抗菌藥物合理性評價指標體系是從管理層角度出發(fā)，適用于臨床藥師和醫(yī)院管理層使用，不適用于基層臨床醫(yī)生。

本研究針對基層醫(yī)療機構的門診醫(yī)生確定了呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病抗菌藥物臨床用藥相關指導建議，可以幫助基層醫(yī)生正確合理的使用抗菌藥物。本研究主要針對基層常見的以國際疾病編碼(ICD-10)分類的12種呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病的七大類抗菌藥物用藥進行了合理性評價，由結果可以看出，在上呼吸系統(tǒng)疾病中，診斷為J00、J06等疾病時，不需要使用抗菌藥物；而診斷為J02、J03、J32時，可以使用抗菌藥物，J02、J03疾病首選青霉素類，J32選青霉素類則是可以使用或替代使用，當J02、J03、J32疾病選用頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類時均是可以使用或替代使用。在下呼吸系統(tǒng)疾病中，當診斷為J42、J98等疾病時，不需要使用抗菌藥物進行治療；當診斷為J18、J20、J21、J85、J86等疾病時，可以選用抗菌藥物進行治療，J18、J20、J21等疾病選用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類抗菌藥物均是可以使用或替代使用；J85、J86等疾病選用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥物均是首選用藥，選用大環(huán)內酯類、喹諾酮類、林可酰胺類、硝基咪唑類則是可以使用或替代使用。合理用藥建議手冊方便簡潔，可以幫助基層醫(yī)生快速而準確的選擇合理的抗菌藥物種類，避免錯誤使用抗菌藥物，從而提高基層醫(yī)療機構門診呼吸系統(tǒng)抗菌藥物臨床用藥合理性及處方規(guī)范性。

3.4建議手冊評價情況 從基層醫(yī)生持續(xù)使用建議手冊3個月后的反饋情況看，他們對建議手冊的滿意度較高，超過90%的醫(yī)生覺得建議手冊使用起來非常方便，適合基層，對他們開具抗菌藥物處方和診斷疾病有幫助，能夠減少診斷時間，提高診斷水平，并表示還會向其他醫(yī)生推薦建議手冊；20.63%的醫(yī)生認為建議手冊與平時就診存在差距，原因包括診斷條目針對性不高；有合并癥或并發(fā)癥存在時，不能完全依靠建議手冊等，我們將在未來的研究中克服不足之處。

綜上所述，本研究結合貴州基層衛(wèi)生機構的具體情況，針對呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病診斷和抗菌藥物用藥合理性進行研究，編制了基層醫(yī)院門診常見細菌感染性疾病診斷和評價合理使用抗菌藥物建議手冊的呼吸系統(tǒng)部分，與其他系統(tǒng)疾病最終合成《基層醫(yī)院門診常見細菌感染性疾病診斷和評價合理使用抗菌藥物建議手冊》，它的特點是的簡便、易懂、可信度高，可以為醫(yī)生正確診斷疾病和合理用藥提供參考，切實提高了基層門診常見細菌感染性疾病的診療和用藥水平。

本研究邀請專家的權威性、協(xié)調性與積極性均較好，但是受限于研究方法、研究范圍等因素，還存在一定局限性：本文只關注了ICD-10編碼前3位的呼吸系統(tǒng)常見細菌感染性疾病的七種抗菌藥物大類的用藥，像膿胸(J86)、肺炎，病原體未特指(J18)等一些疾病沒有按照感染細菌的不同、人群特征不同將適宜用藥進行細分，未來研究還需開展更深層次的探索。