游泓，宋遠瑛

(1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，武漢 430061；3.湖北中醫(yī)藥大學附屬湖北省中醫(yī)院肺病科，武漢 430061)

流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年冬春季呈季節(jié)性流行。流感通常以發(fā)熱、頭痛和全身不適起病，伴隨全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀[1]?？砂橛醒释?、干咳、鼻塞流涕、眼結膜充血等不適。中醫(yī)醫(yī)籍中并沒有“流行性感冒”的病名，現代醫(yī)學根據其發(fā)病機制及癥狀特征將流感歸屬于“時行感冒”的范疇[2]。目前，現代醫(yī)學對流感的診治集中于流感病毒的研究及抗病毒藥物的使用等方面，故臨床上面臨著抗病毒藥物的耐藥增多，以及藥物研發(fā)成本高、成效不顯著等難題[2]，而中醫(yī)藥在流感的防治方面具有突出優(yōu)勢[3-4]。中藥藥對是指臨床上經常使用的相互配合運用的2種藥物，也是中藥復方中最小的組成單位，可以起到協同減毒、提升療效的作用，故研究藥對對于深入挖掘方劑的組方原則及發(fā)揮中藥的最佳療效有巨大優(yōu)勢。

1 從風熱犯衛(wèi)論治——金銀花-連翹

1.1藥對功效 金銀花味甘、性寒，入肺、胃、心、脾經，具有清熱解毒的功效，常用于外感風熱、溫病初起，瘡癰腫毒、咽喉腫痛或瀉痢便血等癥。連翹味苦、性微寒，入心、膽經，能清熱解毒，常用于外感風熱、溫病初起，瘡瘍腫毒，熱病癥見高熱、神煩、口渴或發(fā)斑等癥。金銀花為芳香之品，質輕揚，性宣散，有解表熱及上焦諸熱之功，連翹為苦寒、清揚之品，能散上焦風熱，透熱轉氣，二藥配伍，使輕宣透表、清熱解毒之功倍增。

1.2藥理研究 研究表明，大劑量金銀花可抑制流感病毒的增殖[5]。金銀花中所含的有機酸類、黃酮類等成分均具有抗流感病毒的作用，其機制可能與金銀花抑制病毒吸附、阻斷病毒蛋白質復制等作用有關[6]。褚春梅等[7]通過網絡藥理學的方法對連翹作用于流感的機制進行分析、推測連翹可通過影響機體炎癥反應、信號的傳導與代謝等多種途徑發(fā)揮抗流感病毒的作用。張美義等[8]發(fā)現金翹片能明顯抑制流感感染小鼠肺指數的升高，同時降低肺組織的流感病毒載量，具有明顯的抗流感病毒作用。

1.3臨床應用 金銀花與連翹為伍作為臨床上常用藥對，出自《溫病條辨》中的經方銀翹散。中醫(yī)認為溫病初起，衛(wèi)外被郁，肺失宣降，邪在衛(wèi)分，衛(wèi)氣被郁，肺開合失司，故流感患者早期表現為發(fā)熱，偶有惡寒、乏力、肌肉酸痛等癥，而金銀花與連翹藥對具有輕宣透表、清熱解毒的功效，對于流感初期癥狀較輕的患者，臨床中推薦銀翹散作為基礎方劑加減治療?；舯艿萚9]研究發(fā)現，銀翹散在不同煎煮時間下均較奧司他韋對照組明顯縮短流感患者的退熱起效時間和退熱時間。且銀翹散治療流感在改善癥狀，降低腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-10和C反應蛋白等炎癥因子水平等方面均優(yōu)于對照組，表明銀翹散抗流感病毒感染療效良好[10]。同時也推薦包含金銀花連翹藥對且具有清熱解毒、疏風解表功效的中成藥，如連花清瘟膠囊、金花清感顆粒等。王勇等[11]、劉洋等[12]、梁志順等[13]通過連花清瘟膠囊治療流感的臨床觀察發(fā)現，連花清瘟膠囊組在退熱療效、癥狀改善等方面均優(yōu)于抗病毒西藥對照組，具有良好的抗流感病毒、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。

2 從風寒襲肺論治——麻黃-甘草

2.1藥對功效 麻黃味辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經。可解表散邪、宣肺平喘，常用于風寒感冒、風水水腫、咳嗽氣喘等癥。甘草味甘、性平，具有補中益氣、緩和藥性、緩急定痛等功效。用于脾胃虛弱、瘡瘍腫毒、咽喉腫痛、咳嗽氣喘，腹中攣急作痛等癥。麻黃宣表祛邪，使風邪從外而解，在里之水從小便而利，甘草和調中氣、調和諸藥，二藥合用，辛甘發(fā)散利水，健脾和中[14]。麻黃辛溫燥烈，發(fā)汗解表力強，發(fā)汗太過則易傷正氣，在方中配伍炙甘草可緩和麻黃之峻烈，又能補中，以助汗源，二藥合用可增強止咳平喘之功。

2.2藥理作用 張明發(fā)等[15]研究表明，甘草中所含的甘草酸、甘草酸二銨等成分，具有抑制冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、人巨細胞病毒等呼吸道病毒的作用。麻黃中的甲基麻黃堿、L-麻黃堿及偽麻黃堿對流感病毒的體外增殖具有抑制作用。季律等[16]研究發(fā)現，麻黃-甘草藥對可以抑制巨噬細胞M1型相關基因及IL-1、IL-6及誘導型一氧化氮合成酶(institute nacional de obras sanitarias，iNOS)的表達，這提示麻黃-甘草藥對可通過抑制巨噬細胞向M1方向的分化及抑制TNF-α及NO等因子來發(fā)揮抗炎作用。

2.3臨床應用 麻黃-甘草藥對在麻黃湯、葛根湯、越婢湯、大青龍湯、甘草麻黃湯及麻黃甘草附子湯等方劑中均有所應用。臨床上用量常以麻黃12 g、甘草6 g配伍使用，即麻黃：甘草用量比為2：1。麻黃-甘草藥對常用于流感初期，風寒襲肺，衛(wèi)表失和，肺氣失宣所致發(fā)熱、惡風寒、鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽等癥的治療。麻黃湯已被證實單獨使用或與神經氨酸酶抑制藥結合使用時可顯著緩解發(fā)熱時間，并被系統綜述和薈萃分析報告為一種耐受良好的治療方法[17]。

3 從熱毒襲肺論治——麻黃-石膏

3.1藥對功效 石膏味辛、甘，性大寒，入肺、胃經，具有清熱瀉火、收斂生肌之功效，常用于溫熱病、身發(fā)斑疹、肺熱咳喘、濕疹燙傷等癥。麻黃和石膏合用既可發(fā)散風熱，也可宣發(fā)肺中邪熱，且石膏用量應倍于麻黃，使其宣肺不助熱，清肺不留邪，清解肺熱而不過于涼遏，則肺氣肅降有權，喘急可平。

3.2藥理研究 現代藥理研究顯示，麻黃主要成分為多種生物堿類，包含麻黃堿、右旋麻黃堿、左旋去甲基麻黃堿及右旋去甲基偽麻黃堿等成分，富含多種揮發(fā)油和黃酮類化合物，能達到良好的平喘、利尿、鎮(zhèn)咳、抗炎抗病毒、鎮(zhèn)痛等治療作用[18]。天然石膏中的δ34S成分在體內ATP存在下，經APG及酶的作用，使δ34S的血濃度明顯升高，從而發(fā)揮抗病毒作用，石膏中的微量元素可通過抑制體溫調節(jié)中樞的功能亢進而產生直接的解熱作用[19]。那婧婧等[20]發(fā)現麻杏石甘湯能夠抑制甲型流感病毒神經氨酸酶的活性，且與奧司他韋聯用可通過干預病毒吸附、抑制病毒增殖及直接殺傷流感病毒而發(fā)揮抗流感病毒作用，具有明顯的增效作用。且麻杏石甘湯可以改善甲型H1N1誘導的急性肺損傷，減少肺細胞凋亡并降低TNF-α的血清含量[21]。

3.3臨床應用 麻黃-石膏藥對常用于麻杏石甘湯及三黃石膏湯等方劑。治療因肺失宣降，邪毒閉阻氣道，津液不得輸布，而致聚液成痰，痰阻氣道，氣郁化火，從而形成內生之熱毒，毒熱壅肺而致的咳嗽，氣喘，動則明顯，呼吸急促，煩躁，小便黃赤，或伴咯血等癥。對于流感高熱不退、咳喘氣急等癥對癥治療有一定的可行性。曾義嵐等[22]研究發(fā)現，運用麻杏石甘湯聯合奧司他韋治療輕癥甲型H1N1流感，相比于單用奧司他韋可明顯縮短退熱時間，臨床療效較好。奧司他韋和麻杏石甘-銀翹散治療甲型H1N1流感的多中心臨床研究證實，麻杏石甘-銀翹散可縮短流感病毒引起的發(fā)熱時間并改善癥狀[23]。

4 從濕毒阻遏論治——霍香-半夏

4.1藥對功效 霍香味辛，性溫，歸脾、胃、肺經，具有化脾醒濕、辟穢和中、解暑發(fā)表的功效，常用于濕阻脾胃、脘腹脹滿、濕溫初起、暑濕、嘔吐、泄瀉等癥。半夏味辛，性溫有毒，歸脾、胃經，具有燥濕化痰、消痞散結、降逆止嘔的功效，常用于咳嗽多痰、脘痞胸痹、結胸、癭瘤、瘡瘍腫痛等癥。藿香芳香辟穢，理氣和中；半夏降逆止嘔，燥濕消痞，二藥合用，辛開苦降，相須相使，共奏辛香行氣、和中止嘔之功。

4.2藥理研究 LIU等[24]發(fā)現，從廣藿香中提取的多酚類化合物具有抑制A型流感病毒神經氨酸酶的潛在能力。半夏具有抗腫瘤、抗炎、抗菌、抗癲癇等藥理作用，其中半夏所含有機酸是半夏發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰作用的活性成分，對腹瀉模型小鼠給予清半夏制劑治療時可降低小鼠排便頻率，說明半夏還具有抗腹瀉的作用[25]。

4.3臨床應用 濕邪為主體的外邪之氣侵襲肺脾，寒濕郁肺，濕困脾胃，濕毒阻遏，痹阻氣機，部分患者可見身熱不揚，倦怠乏力，干咳無痰或少痰，納呆，或伴惡心，口干口渴而不欲飲，或伴口苦，大便溏滯等癥，舌淡紅，邊尖紅，苔膩?；粝愫桶胂脑餄窕怠⒑椭兄箛I，臨床上對于消化道癥狀明顯的流感患者多推薦使用霍香正氣散和藿樸夏苓湯治療，且有一定預防作用?？娪碌萚26]研究發(fā)現，磷酸奧司他韋聯合藿香正氣丸組治療流感總有效率更高，發(fā)熱、鼻塞、疲勞乏力及肌肉酸痛的緩解時間更短，可有效緩解患者的臨床癥狀。

5 從毒熱內陷、內閉外脫論治——人參-附子

5.1藥對功效 人參味甘、性平，入脾、肺經，大補元氣，行補肺益脾、生津安神之功，用于氣虛欲脫、脈微細、肺虛氣喘、脾胃虛弱、神疲乏力、久瀉脫肛等癥。附子性辛、熱，入心、脾、腎經，具有回陽救逆、溫補脾腎、散寒止痛的功用，用于厥逆亡陽、脈微欲絕、畏寒肢冷、腹痛便溏、風寒濕痹等癥?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論卷一》中提到：“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子?！倍幒嫌?，人參得附子化氣于烏有之鄉(xiāng)，附子得人參生陽于命門之內[27]。附子臨床常用于溫陽，加入人參后大補元氣，二者協同合作，大補大溫，增強了回陽固脫功效。

5.2藥理研究 參附湯中包含β-谷甾醇、山柰酚、人參皂苷Rh2、延胡索堿、靛藍、異靛藍等有效成分，具有抗病毒、抗凋亡、抗氧化、抗炎、調節(jié)免疫、抗癌等藥理作用，可保護心臟、肺等靶器官[28]。

5.3臨床應用 流感重癥患者繼續(xù)發(fā)展或失治、誤治后，邪熱閉遏于內，熱灼津液，痰熱瘀阻絡，致氣脫失神，正氣欲脫，脈細微無力。若陰液虧虛，陽氣暴脫，機體失于溫煦則可見四肢厥冷，固攝無權則可見冷汗淋漓，正氣暴脫，則癥見脈細微欲絕。臨床上為了適應陽氣暴脫證候急救的需要，將參附湯劑改為注射液?，F代研究表明，參附注射液具有強心、升壓、增強心肌收縮力作用，改善血流及微循環(huán)，使亡陽證患者的微循環(huán)狀態(tài)發(fā)生改變，從而達到治療效用。

6 從肺氣陰兩虛論治——沙參-麥冬

6.1藥對功效 沙參味甘，性微寒，入肺、胃經，具有潤肺止咳、養(yǎng)胃生津的功效，常用于肺虛有熱、干咳少痰，或久咳聲啞，胃陰耗傷、津少口渴等癥。麥冬味甘、微苦、性寒，入心、肺、胃經，具有清心潤肺、養(yǎng)胃生津的功效，常用于肺陰受傷，燥咳，咯血，以及心煩不安，津少口渴等癥。沙參清肺養(yǎng)陰且益氣生津，麥冬清潤之品，能清心降火、能潤肺止咳、能養(yǎng)胃生津，兩藥配伍，既祛肺之虛火，又補肺而不膩，共奏清養(yǎng)肺胃，生津潤燥之功。

6.2藥理研究 北沙參具有調節(jié)免疫、抗腫瘤、抗炎、抗肺纖維化、抗氧化等多方面活性[29]。北沙參的有效成分包括揮發(fā)油、糖苷、香豆素類等，能夠降低肺纖維化大鼠血清中纖連蛋白和層連蛋白含量，提示沙參對肺纖維化有治療作用[30]。麥冬包含氨基酸、甾體皂苷及高異黃酮類等化學成分，其中總皂苷和各部位的提取物可以明顯改善炎癥反應，其成分能多途徑有效保護肺組織，不同程度抑制肺泡的炎癥反應[31]。

6.3臨床應用 吳鞠通《溫病條辨》云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！闭龤獠蛔闶橇鞲屑膊“l(fā)展后期的重要內因，肺氣陰虧虛是主要的病機。邪毒閉阻于肺，肺絡不通，宣降失常，致肺氣虛弱，營陰虧虛，故流感后期常以無發(fā)熱，干咳，動則氣喘，聲低或音啞，五心煩熱，脈細弱無力等癥狀為主，后期的治療應以甘寒生津、清養(yǎng)肺胃為主，臨床上常用沙參麥冬湯以保護肺組織，提高患者生活質量。楊春等[32]研究發(fā)現，沙參麥冬湯聯合奧司他韋治療甲型H1N1流感的有效率較單用奧司他韋更高，效果良好，值得臨床應用。

7 結束語

中醫(yī)將流感歸于“時行感冒”的范疇，不同于普通感冒，流感是由外感非時之邪引起的一種外感病。流感由外感六淫邪氣所致，肺主氣，外合皮毛，外邪上受，首先犯肺，肺氣失司，出現一系列發(fā)熱、惡寒等衛(wèi)表癥狀，而風邪易侵入人體，又常兼夾寒、熱邪，臨床上以風寒、風熱2種證候最為多見。風寒襲肺臨床上多辯證配伍麻黃、甘草，兩藥配伍散邪而不傷正，共同加強止咳之功。風熱犯衛(wèi)臨床上多配伍金銀花、連翹，二藥能清熱解毒，透散衛(wèi)分表邪。風邪也能雜感暑、燥、濕邪而為病，可出現夾暑、夾濕、夾燥等不同兼證。夏月感病夾雜暑濕之邪，遣方用藥可配伍藿香、半夏，可明顯緩解因內傷濕滯所致的脘腹脹滿、泄瀉嘔吐的濕凝氣滯之證。里有郁熱、毒熱壅肺的患者多使用麻黃、石膏，使宣肺不致助長內熱，清解里熱時不致涼遏外邪。若素體正氣虛弱，正不勝邪，邪毒入里化熱，進一步發(fā)展可灼傷氣營，氣營兩燔，后期邪退正虛，則出現氣陰兩傷證候。當以甘寒生津、清養(yǎng)肺胃為主，使用沙參、麥冬，既祛肺之虛火，又補肺而不膩。若患者素體陽虛，又復感風寒，見此類患者時當慎用汗法，或酌情配伍人參、附子，溫補元陽，鼓舞正氣，還可防止陽隨汗脫。臨床上疾病發(fā)展迅速，病情復雜，中醫(yī)藥診療手段在臨床實踐還需不斷探索及豐富完善。又因患者體質不同，邪毒寒溫有異，用藥遣方還需因人制宜，辨證論治。