劉盼

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473058)

乳腺癌是一種女性常見惡性腫瘤，由于乳腺上皮組織細(xì)胞異常增殖致病，患病早期經(jīng)治療預(yù)后良好，若癌細(xì)胞擴(kuò)散至臨近組織，會造成多器官病變，嚴(yán)重威脅女性生命安全。臨床常采用病灶切除法治療，但產(chǎn)生的嚴(yán)重軀體變化，不僅給患者造成生理損傷，合并出現(xiàn)明顯患側(cè)上肢功能障礙，也會加重患者心理壓力，降低鍛煉依從性。而家庭主要照顧者在患者術(shù)后護(hù)理中占有重要地位，有長久陪伴和照顧的義務(wù)，其情緒狀態(tài)、行為方式都會直接或間接影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展，因此臨床可采用合適方式幫助主要照顧者發(fā)揮家庭護(hù)理優(yōu)勢，提高患者鍛煉依從性。家庭主要照顧者回授法是以“知信行”為理論基礎(chǔ)，通過對家庭主要照顧者實(shí)施干預(yù)，幫助其樹立正確的疾病認(rèn)知觀，重視功能鍛煉必要性，強(qiáng)化信念，影響行為，從而鼓勵和引導(dǎo)患者主動配合疾病治療，進(jìn)行功能鍛煉。本研究旨在探討家庭主要照顧者回授法干預(yù)對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者功能鍛煉依從性及生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2019年5月至2021年5月乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者62例，根據(jù)入院順序不同分為觀察組、對照組，各31例。

對照組年齡35～57歲，平均年齡(42.56±2.45)歲；腫瘤位置：左乳腺癌12例，右乳腺癌13例，雙側(cè)乳腺癌6例；接受手術(shù)方式：改良根治術(shù)12例，擴(kuò)大根治術(shù)9例，保乳根治術(shù)10例；

觀察組年齡36～58歲，平均年齡(42.89±2.37)歲；腫瘤位置：左乳腺癌14例，右乳腺癌12例，雙側(cè)乳腺癌5例；接受手術(shù)方式：改良根治術(shù)13例，擴(kuò)大根治術(shù)10例，保乳根治術(shù)8例。兩組患者年齡、腫瘤位置、手術(shù)方式等均衡可比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查診斷為乳腺癌；(2)均需進(jìn)行手術(shù)治療；(3)患者及其家屬知曉治療方案，簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)已發(fā)生癌細(xì)胞擴(kuò)散者；(3)交流功能障礙者；(4)合并免疫功能障礙者；(5)合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組給予家庭主要照顧者常規(guī)健康知識教育，出院時(shí)由護(hù)理人員口頭講解術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉的相關(guān)內(nèi)容，囑咐照顧者監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，3個(gè)月后復(fù)查。

觀察組給予家庭主要照顧者回授法干預(yù)，3個(gè)月后復(fù)查。

(1)編撰健康知識手冊。由主治醫(yī)師、護(hù)士長、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師各1名，護(hù)理人員6名，成立健康教育小組。護(hù)理人員輔助提出觀點(diǎn)和意見，由護(hù)士長和康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)編寫健康知識手冊，經(jīng)主治醫(yī)師、心理醫(yī)師審閱、修訂后應(yīng)用于臨床健康教育中。手冊使用之前，小組成員進(jìn)行模擬演練，結(jié)合手冊內(nèi)容進(jìn)行疾病、治療相關(guān)知識講解，保持能熟練應(yīng)用于日常護(hù)理中。手冊內(nèi)容：乳腺癌發(fā)病機(jī)制和影響因素，以幫助患者家屬明確疾病特點(diǎn)；術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，幫助患者家屬自查并及時(shí)糾正日常生活的不當(dāng)?shù)男袨?；心理支持的方式和作用，幫助患者家屬了解心理健康對病情好轉(zhuǎn)的重要性；營養(yǎng)支持知識，為患者家屬合理規(guī)劃患者飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)進(jìn)食種類，保證營養(yǎng)均衡提供參考；康復(fù)鍛煉，包括鍛煉的目的、注意事項(xiàng)，具體鍛煉方式、頻率等。編撰要求：圖文結(jié)合，語言簡潔明了，避免大量專業(yè)性詞匯，力求一目了然，便于理解。

(2)情緒疏導(dǎo)。家庭主要照顧者在患者治療、恢復(fù)過程中也承受很大壓力，易產(chǎn)生不良情緒。護(hù)理人員需對其悲傷等情緒給予理解，用溫和的語言引導(dǎo)患者進(jìn)行自我教育，明確自己的“照顧者”角色，告知照顧者乳腺癌術(shù)后恢復(fù)需要長期的過程，不能因?yàn)槎唐趦?nèi)患者癥狀無改善而產(chǎn)生內(nèi)疚心理，同時(shí)指導(dǎo)照顧者可通過心理暗示法、運(yùn)動、加強(qiáng)社交等方式排解壓力。

(3)健康教育。患者入院時(shí)，為患者及其主要照顧者發(fā)放健康知識手冊，由責(zé)任護(hù)士于術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)向照顧者一對一講解乳腺癌的相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)治療的重要性、術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)、心理支持的重要性、康復(fù)鍛煉的重要性等，以幫助其知曉疾病特點(diǎn)，明確后續(xù)護(hù)理的要點(diǎn)，了解心理支持和康復(fù)鍛煉對術(shù)后恢復(fù)的重要性。講解結(jié)束后，采用開放式提問方式對照顧者進(jìn)行提問，注意交流方式，可適當(dāng)給予提醒，引導(dǎo)其結(jié)合自己的理解復(fù)述健康知識，確保照顧者充分理解講解的內(nèi)容，尤其對康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，需要照顧者準(zhǔn)確掌握患肢功能鍛煉技巧，不僅能自己演練，還能以合適的指令指導(dǎo)患者鍛煉。通過提問的方式評估照顧者對關(guān)鍵內(nèi)容、技能的掌握程度，對未完全掌握的照顧者，進(jìn)行重復(fù)講解，此階段需注意溝通方式，可將責(zé)任歸結(jié)于護(hù)理人員未講解清楚，避免照顧者產(chǎn)生心理壓力影響教育效果，確保照顧者掌握術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉的要點(diǎn)，能夠在家里更好地指導(dǎo)和照顧患者。同時(shí)鼓勵照顧者在日常交流中，患者心態(tài)平和的狀態(tài)下向患者講解疾病、護(hù)理、鍛煉等知識。

(4)簡化行為監(jiān)督方式。指導(dǎo)家庭主要照顧者制定簡易的康復(fù)鍛煉表，表格需標(biāo)明日期、每日鍛煉內(nèi)容(有無完成)以及完成情況(優(yōu)、良、差)，囑照顧者督促患者每日進(jìn)行功能鍛煉，并對鍛煉情況進(jìn)行標(biāo)注，3個(gè)月后攜表格復(fù)查。出院前建立微信群，監(jiān)督照顧者將患者每日的鍛煉情況以視頻的方式發(fā)到微信群，責(zé)任護(hù)理進(jìn)行抽查，糾正不當(dāng)體位，給出合理建議，并肯定患者的努力。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)患肢功能鍛煉依從性。干預(yù)3個(gè)月入院復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者功能鍛煉依從性。完全依從：每日嚴(yán)格按照鍛煉計(jì)劃完成鍛煉內(nèi)容；部分依從：能夠基本完成鍛煉計(jì)劃，偶爾會遺忘未進(jìn)行鍛煉；不依從：抵抗鍛煉計(jì)劃，完全不鍛煉。(2)肩關(guān)節(jié)活動情況。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后復(fù)查時(shí)，采用圓盤量角器評測患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸活動度，活動度越高，表示肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。(3)生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后復(fù)查時(shí)，采用乳腺癌患者生活質(zhì)量評定量表(FACT-B)評估患者生活質(zhì)量，量表涉及情感狀況、生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注共5個(gè)維度，36個(gè)條目，總分144分，評分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)3個(gè)月后功能鍛煉依從性比較

觀察組有效率96.77%高于對照組70.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)3個(gè)月后功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動情況比較

干預(yù)前兩組內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸活動度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)3個(gè)月觀察組內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸活動度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動情況比較(± s)

2.3 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后FACT-B評分比較

干預(yù)前兩組FACT-B評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)3個(gè)月后觀察組FACT-B評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后FACT-B評分比較(± s)

3 討 論

近年來我國乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，在女性惡性腫瘤中約占1/3，其發(fā)病率與激素、輻射、遺傳等多種因素相關(guān)，目前手術(shù)治療根治效果較好，但帶來的軀體損傷往往給患者造成不同程度的心理壓力，影響預(yù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)中長期抑郁癥狀，嚴(yán)重影響日常生活。而家庭主要照顧者在術(shù)后護(hù)理、尤其是出院后的護(hù)理中承擔(dān)著更多的照顧責(zé)任，在日常交流中保持積極樂觀的態(tài)度有助于減輕患者壓力，且乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉對軀體功能恢復(fù)關(guān)系密切，家庭主要照顧者同樣承擔(dān)著指導(dǎo)和監(jiān)督的責(zé)任。因此對家庭主要照顧者實(shí)施合理的干預(yù)措施，能幫助其釋放心理壓力，從而間接影響患者心理狀態(tài)，對預(yù)后康復(fù)產(chǎn)生積極推動作用。

常規(guī)護(hù)理中能考慮到患者的心理壓力和精神狀況，并給予適當(dāng)?shù)奶幚泶胧雎哉疹櫿叩母惺?，且缺少?guī)范的健康教育。家庭主要照顧者回授法是通過對主要照顧者進(jìn)行健康教育和心理干預(yù)，幫助其獲得疾病及預(yù)后的相關(guān)知識，明確術(shù)后護(hù)理的重要性，深刻認(rèn)識自己的責(zé)任和個(gè)人情緒狀態(tài)對患者的影響，從而擺正態(tài)度，調(diào)整情緒，并結(jié)合自己的理解和思考，逐步形成信念，進(jìn)而付諸行動，發(fā)揮家庭對患者的支持作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組患肢功能鍛煉依從性、肩關(guān)節(jié)活動情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明家庭主要照顧者回授法能夠提高患者依從性，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。原因可能是主要照顧者回授法以手冊為輔，一對一講解為主對主要照顧者進(jìn)行詳細(xì)、具體、反復(fù)地講解和指導(dǎo)，能幫助其深刻認(rèn)識患肢功能鍛煉的對疾病恢復(fù)的重要性，同時(shí)結(jié)合功能鍛煉中涉及的體位演練，能幫助其掌握鍛煉要點(diǎn)，有助于規(guī)范、專業(yè)地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減少不當(dāng)體位的損傷。另外通過對家庭主要照顧者的行為監(jiān)督，可加強(qiáng)對患者每日功能鍛煉的監(jiān)督，由家屬陪同并指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，氛圍更輕松，患者接受度更高，依從性更好，還能通過共同參與鍛煉，加強(qiáng)患者和家屬的溝通，增加日常交流內(nèi)容，交流和鍛煉相融合，利于患者在枯燥的鍛煉中獲得愉悅感，從而提升鍛煉效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明主要照顧者回授法能改善患者生活質(zhì)量。原因可能是主要照顧者回授法增加對家庭主要照顧者的心理護(hù)理，幫助其平復(fù)悲傷，釋放不良情緒，更使之意識到自己的心理狀態(tài)能對患者產(chǎn)生重要影響，進(jìn)而提升其責(zé)任感，通過積極的心理暗示改善自我情緒，并在日常生活中影響患者的心理狀態(tài)。主要照顧者回授法將照顧者納入干預(yù)內(nèi)容，鼓勵家庭主要照顧者對患者傳遞健康知識，指導(dǎo)功能鍛煉，實(shí)際上是加強(qiáng)患者和家庭的連接，可最大程度發(fā)揮家庭護(hù)理的作用，進(jìn)而積極影響患者身心狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，家庭主要照顧者回授法干預(yù)可提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。