非典型病原菌鸚鵡熱衣原體肺炎2例

杜偉，龍運芝，張程

1.貴州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 貴陽 550001；2.貴州省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽550001

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是一種較為常見的院外發(fā)生的肺部感染性疾病，主要致病病原體包括病毒、細菌、支原體和衣原體等，具體致病病原體和耐藥性在不同地方均有差異。根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查，CAP最主要致病病原體為：肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、衣原體及支原體，其中非典型病原體衣原體也成為我國成人CAP常見致病病原體。在世界范圍內(nèi)鸚鵡熱衣原體也是導(dǎo)致CAP最常見病原體之一[1-2]。在今年新型冠狀病毒肺炎疫情及部分地區(qū)禽流感的背景下，鸚鵡熱衣原體所致非典型病原體感染CAP呈上升趨勢，且呈重癥化，在臨床工作中需引起重視。現(xiàn)將貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的2例患者診治過程報告如下。

1 病例資料

病例1：患者，男，81歲，因“咳嗽，發(fā)熱1周”于2021年1月4日入住貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，咳嗽呈陣發(fā)性，晨起明顯，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，最高體溫40 ℃，熱型不詳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，門診行胸部CT提示“雙肺肺炎”，予“控制體溫、抗感染、清熱解毒”等治療，體溫可降至正常，但易反復(fù)發(fā)熱。為求進一步治療，就診于我院，門診予“頭孢噻肟鈉、喜炎平、地塞米松”治療，患者仍有發(fā)熱，呼吸困難進行性加重，為求進一步診治，門診以“肺炎合并呼吸衰竭”收入病房。入院查體：體溫38.3 ℃，脈搏119次/min，呼吸23次/min，血壓107/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，疲倦，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，右下肺尤為明顯。心腹查體未見異常。輔查：新冠病毒核酸陰性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（white blood cell count, WBC）8.72×109/L，紅細胞4.64×1012/L，血紅蛋白147.0 g/L，血小板：132×109/L，中性粒細胞百分比94.9%。尿常規(guī)：尿蛋白定性強陽性（3+），尿膽原陽性（2+）。生化檢查：C反應(yīng)蛋白（超敏）222.45 mg/L，乳酸脫氫酶331 U/L，白蛋白31.4 g/L，凝血功能：血纖維蛋白原量7.02 g/L。顱腦CT平掃+肺部（縱隔）增強CT顯示（見圖1）：雙肺散在炎癥并右肺上葉散在實變。主動脈及冠狀動脈鈣化斑。雙側(cè)胸腔少許積液。腦白質(zhì)疏松，腦萎縮；腦白質(zhì)多發(fā)低密度灶。顱腦MRI平掃：DWI（彌散加權(quán)成像）顯示腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶（Fazekas 3級）。腦萎縮，雙側(cè)上頜竇黏膜增厚。顱腦DWI未見彌散功能受限病灶。血氣分析：pH：7.48，PCO2：25.5 mmHg，PO2：40 mmHg，HCO3-：18.8 mmo1/L。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、病毒相關(guān)篩查、甲狀腺功能等檢查未見異常，患者入院后予以哌拉西林舒巴坦抗感染，但仍有發(fā)熱，3 d后肺泡灌洗液高通量測序技術(shù)（next generation sequencing, NGS）檢測提示鸚鵡熱衣原體檢出序列數(shù)2 818條，追問病史，患者家中有鴿子養(yǎng)殖史，予以改用多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星治療，經(jīng)鼻高流量吸氧，化痰止咳及清熱解毒治療后，患者體溫波峰逐漸下降至正常，于治療14 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 病例1肺部增強CT圖片

病例2：患者，男，54歲，因“咳嗽、咳痰、喘息5年，再發(fā)加重6 d”于2021年7月2日入住我科，患者5年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，為陣發(fā)性咳嗽，咳淡黃色膿痰，每年發(fā)作時間累計達3個月，受涼及天氣變化時易發(fā)作，自服“感冒藥”后癥狀可緩解，癥狀反復(fù)且逐年加重，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（治療具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院。6 d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息再發(fā)，呈陣發(fā)性咳嗽，咳大量膿痰，易咳出，休息狀態(tài)下感胸悶、氣促明顯。4 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40 ℃，伴寒戰(zhàn)、頭昏、頭痛，感全身乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肺部CT提示“左肺下葉炎性病變，肺氣腫”，予“頭孢噻肟、替硝唑”抗感染等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，為進一步治療以“左肺肺炎”收入我科?；颊呔瘛⑺?、胃納差，二便正常，體質(zhì)量無明顯增減。入院查體：體溫40 ℃，脈搏100 次/min，呼吸24 次/min，血壓112/70 mmhg，神清，慢性病容，咽紅，桶狀胸，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，以左下肺為甚，心臟及腹部查體（-）。入院輔查：新冠病毒核酸陰性。血常規(guī)：WBC為5.5×109/L，中性粒細胞百分比86.6%。生化檢查：C反應(yīng)蛋白（超敏）287.25 mg/L，乳酸脫氫酶320 U/L，肌酸激酶：334 U/L。凝血功能：血纖維蛋白原量8.13 g/L。肺部+上腹部CT平掃顯示（見圖2）：左肺下葉間質(zhì)性肺炎，左側(cè)胸膜增厚。支氣管鏡檢查+肺泡灌洗液NGS提示衣原體屬序列數(shù)2 605，鸚鵡熱衣原體序列數(shù)1 611，流產(chǎn)衣原體序列數(shù)74。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、病毒四項、G實驗、GM實驗、心臟及腹部彩超均未見明顯異常。追問病史，患者家中有雞鴨養(yǎng)殖史，予以多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星治療，甲潑尼龍、氨茶堿解痙平喘，止咳化痰治療后體溫波峰逐漸下降至正常，于治療12 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖2 病例2肺部CT平掃圖片

2 討論

鸚鵡熱衣原體屬于衣原體目，為衣原體科中的一種微生物，嚴格細胞內(nèi)寄生，常寄生于鳥類，特別是鸚鵡體內(nèi)，故而得名[3]。吸入為主要傳播途徑，傳染源還包括雞、鴨、鵝、鷹、孔雀禽類等，也可見受感染的人類相互接觸后傳染，此種疾病發(fā)作后，可能為不顯性感染，人類受感染后，不能得到永久性免疫，可能再次復(fù)發(fā)感染。時至今日，鸚鵡熱衣原體致病原以及相關(guān)致病機制仍不完全清楚[4]。鸚鵡熱潛伏期為6～14 d，臨床表現(xiàn)可以是輕度的或短暫性的流感樣卡他樣癥狀，可表現(xiàn)急性高熱、頭痛、咳嗽、肝脾腫大、蛋白尿，還可以表現(xiàn)出關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、咯血等非特異性癥狀，易誤診。嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。本病臨床診斷主要依據(jù)詢問患者的流行病學(xué)史，是否有鳥類及禽類接觸史，通過留取患者相關(guān)痰液及發(fā)熱時行血培養(yǎng)檢測，確診依賴于實驗室檢查，由于鸚鵡熱衣原體培養(yǎng)陽性率低下，傳統(tǒng)培養(yǎng)及檢查的陽性率極低，不易被查出，現(xiàn)在可行肺泡灌洗液微生物檢測，用于二代測序技術(shù)獲取樣本，從樣本中獲取所有核酸片段的序列信息，通過生物信息分析及相關(guān)比對，檢測出所有微生物的種類，還有檢測到病原體微生物的序列數(shù)量的方法[5-6]。國外文獻報道，鸚鵡熱肺炎CT表現(xiàn)為支氣管血管束周圍肺泡完全填充的實變影像或不完全填充的磨玻璃影，可向四處肺泡擴散，從而發(fā)生小葉性及間質(zhì)性改變，以單個或多個肺葉，以及相關(guān)肺段的下垂部分為主，可見支氣管壞死滲出[1，7-8]，此肺泡滲出實變區(qū)很難短期被吸收，針對性抗感染治療后，炎癥滲出均能明顯吸收。鸚鵡熱衣原體屬于衣原體科[9]，該衣原體缺乏細胞壁。β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效，可選擇細胞內(nèi)活性高，且干擾DNA和蛋白質(zhì)合成的四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物作為抗菌藥物治療[10-11]，但如果患者為孕婦及重癥患者療效較差[12]?？紤]患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，喹諾酮類藥物在體外對鸚鵡熱衣原體有活性，予以加用莫西沙星聯(lián)合抗感染，效果明顯。

非典型病原體軍團菌，臨床表現(xiàn)可見發(fā)熱、體溫可達40 ℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。但軍團菌肺炎病程快，常常可見到臨床癥狀較先發(fā)生，可影像學(xué)未表現(xiàn)出來，也可表現(xiàn)為炎性改變，主要以侵犯胸膜為主，感染指標WBC和降鈣素原升高幅度大大高于鸚鵡熱衣原體感染。軍團菌由于體內(nèi)炎癥反應(yīng)而引發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征，可能出現(xiàn)血鈉較低的臨床特點，可與鸚鵡熱衣原體感染肺炎鑒別區(qū)分[13]。

總結(jié)本研究的2例病例，特點如下：①均有飼養(yǎng)和接觸家禽類的流行病學(xué)史；②均為1周左右起病發(fā)熱，體溫在40 ℃以上；③均出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、氣促等癥狀；④血常規(guī)提示W(wǎng)BC正常，可見中性粒細胞升高，乳酸脫氫酶不同程度增高；⑤胸部CT可表現(xiàn)為支氣管肺炎及間質(zhì)性改變，可出現(xiàn)在多個肺葉，以及相關(guān)肺段的下垂位置，往往可波及雙側(cè)肺葉；⑥經(jīng)過外院常規(guī)廣譜抗感染治療效果欠佳。由于鸚鵡熱容易被低估、誤診、漏診，其流行病學(xué)和發(fā)病率難以確定[14]，秋冬季為流感、禽流感和肺炎等高發(fā)季節(jié)，也是鸚鵡熱衣原體感染高發(fā)季節(jié)，在短時間無法明確病原體的重癥肺炎，盡早行肺泡灌洗液mNGS檢測，可及時診斷并予以針對性抗感染治療，可降低患者病死率，提高患者的預(yù)后及治愈率。