巴林特小組在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)碩士生中的實(shí)踐探索

金曉鳳，鄭曼曼

溫州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，浙江 溫州 325035

隨著醫(yī)療進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，新時(shí)代要求醫(yī)務(wù)人員不僅具備診治、手術(shù)等專(zhuān)業(yè)能力，還應(yīng)兼具更高層次的職業(yè)道德、人文素質(zhì)、共情能力以及醫(yī)患溝通能力。當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境背景下，醫(yī)療糾紛案例數(shù)逐年增多，醫(yī)患溝通矛盾日益突出。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)碩士生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培專(zhuān)碩”）是研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的有機(jī)結(jié)合，是醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍發(fā)展壯大的后備軍。為構(gòu)建良好的醫(yī)患環(huán)境，亟須加強(qiáng)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，提高職業(yè)勝任力，深化產(chǎn)教融合機(jī)制。

巴林特小組（Balint group）是一種聚焦于醫(yī)患關(guān)系的病例討論形式，集中體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療模式[1]，采用團(tuán)體心理輔導(dǎo)的形式，幫助醫(yī)師更好地理解患者的情況[2]，有助于加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)師的溝通技巧并避免醫(yī)師職業(yè)耗竭，現(xiàn)已成為歐美醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)的必修課程。目前國(guó)內(nèi)多地綜合性醫(yī)院開(kāi)展巴林特小組的探索和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期參與巴林特小組可以幫助減少醫(yī)師職業(yè)倦怠，改善醫(yī)患關(guān)系[3]。巴林特小組不僅用于臨床醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)之中，還逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)之中。然而，關(guān)于巴林特小組應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)的系統(tǒng)理論和實(shí)際操作研究較少[4-5]，納入醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案中的研究也鮮見(jiàn)報(bào)道。鑒于此，本研究在住培專(zhuān)碩中開(kāi)展巴林特小組實(shí)踐活動(dòng)，并對(duì)如何提高其醫(yī)患溝通的能力展開(kāi)探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以溫州醫(yī)科大學(xué)在校住培專(zhuān)碩60名為研究對(duì)象，分為兩組，其中30名參加巴林特小組活動(dòng)作為實(shí)驗(yàn)組，其余30名納入對(duì)照組。對(duì)照組：男生14名，女生16名；研一學(xué)生18名，研二學(xué)生9名，研三學(xué)生3名；年齡22～27（24.1±2.1）歲。實(shí)驗(yàn)組：男生13名，女生17名；研一學(xué)生18名，研二學(xué)生10名，研三學(xué)生2名；年齡22～27（24.5±2.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小組活動(dòng)：實(shí)驗(yàn)組定期開(kāi)展巴林特小組活動(dòng)。本研究中，巴林特小組組長(zhǎng)2人，均擁有國(guó)家巴林特小組組長(zhǎng)資格認(rèn)定，并取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資格證，有獨(dú)立開(kāi)展過(guò)300多小時(shí)巴林特小組活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)。

巴林特小組活動(dòng)在一個(gè)安靜、安全和自由的空間開(kāi)展，有較為嚴(yán)格的框架設(shè)計(jì)，由巴林特組長(zhǎng)帶領(lǐng)，為參與者提供一個(gè)安全的容器（巴林特中稱(chēng)為“金魚(yú)缸”），讓參與者從對(duì)案例的反思中獲益。活動(dòng)開(kāi)始，由一位住培專(zhuān)碩提供工作中感覺(jué)陷入困境的案例，匯報(bào)案例后退出討論圈，就像“金魚(yú)跳出金魚(yú)缸”，在討論圈外觀(guān)察傾聽(tīng)。隨即，小組其他成員探索在這個(gè)事情中起作用的因素，想像自己的身份是家屬、案例提供者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員等任何一位可能參與案例的人，通過(guò)自由聯(lián)想、換位思考并自由表達(dá)討論。討論內(nèi)容遵守保密原則，期間小組成員身份平等，自由發(fā)言。后續(xù)，案例提供者重新進(jìn)入討論圈，就像“金魚(yú)跳回金魚(yú)缸”，分享自己聽(tīng)取小組成員討論后的感受。巴林特小組活動(dòng)的具體步驟及組長(zhǎng)、案例匯報(bào)者、小組成員的任務(wù)見(jiàn)表1。

表1 巴林特小組步驟和各成員任務(wù)

1.2.2 醫(yī)患溝通能力評(píng)定：采用SEGUE量表[6]評(píng)定兩組在巴林特小組活動(dòng)前后的醫(yī)患溝通能力。SEGUE量表共有25個(gè)問(wèn)題，涉及準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問(wèn)診等5個(gè)維度，每個(gè)問(wèn)題1分，回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分，得分率=回答“是”的例數(shù)/總例數(shù)?？偟梅致?均值/維度總分的比率。經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)，此量表基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的Cronbach’s α系數(shù)是0.831，量表內(nèi)部一致性信度較高。

1.2.3 巴林特小組活動(dòng)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：采用自編調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)巴林特小組活動(dòng)滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)研。滿(mǎn)意度自編調(diào)查問(wèn)卷采用1-5級(jí)評(píng)分[7]，調(diào)查內(nèi)容包括規(guī)培生的基本情況，對(duì)巴林特小組活動(dòng)時(shí)間、頻率、小組人數(shù)安排的滿(mǎn)意度，自身收獲情況，是否希望繼續(xù)參加巴林特小組活動(dòng)等四個(gè)方面。

1.2.4 巴林特小組活動(dòng)收獲認(rèn)知分析：采用自編調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)巴林特小組活動(dòng)收獲認(rèn)知進(jìn)行分析。該調(diào)查問(wèn)卷采用1-3級(jí)評(píng)分[7]，調(diào)查內(nèi)容包括溝通能力、情感支持、情緒管理、責(zé)任意識(shí)、減輕壓力、職業(yè)認(rèn)同感、團(tuán)隊(duì)協(xié)助、困惑解決、臨床工作開(kāi)展等9個(gè)方面。

所有的調(diào)查問(wèn)卷均在填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 本次研究共發(fā)放醫(yī)患溝通能力問(wèn)卷120份，自制問(wèn)卷30份，問(wèn)卷有效回收率為100%。采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巴林特小組開(kāi)展情況 實(shí)驗(yàn)組平均每1～2周開(kāi)展一次巴林特小組活動(dòng)，每期活動(dòng)有8～12名住培專(zhuān)碩參加。每位住培專(zhuān)碩平均參加4次。

2.2 醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià) 在巴林特小組活動(dòng)干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組SEGUE量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；巴林特小組活動(dòng)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組在準(zhǔn)備、信息收集、信息給與、理解患者、結(jié)束問(wèn)診以及總得分方面均高于對(duì)照組（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)前的總分為15.1分，總得分率為60.4%，參加巴林特小組活動(dòng)后，總分為16.8分，總得分率為67.2%，較干預(yù)前增長(zhǎng)了6.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 住培專(zhuān)碩參加巴林特小組活動(dòng)前后SEGUE量表得分分析（每組n=30，±s）

表2 住培專(zhuān)碩參加巴林特小組活動(dòng)前后SEGUE量表得分分析（每組n=30，±s）

與干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組比：aP ＜0.05，bP ＜0.01；與干預(yù)后對(duì)照組比：cP ＜0.01

維度 維度總分 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組準(zhǔn)備 5 2.64±0.77 2.57±0.98 2.59±0.98 2.97±0.78ac信息收集 10 5.14±2.01 5.21±1.56 5.16±1.89 6.14±1.87bc信息給予 4 2.42±0.89 2.51±1.02 2.40±0.79 3.03±0.67bc理解患者 4 1.61±0.77 1.62±0.76 1.60±0.56 1.98±0.82bc結(jié)束問(wèn)診 2 1.21±0.44 1.20±0.54 1.26±0.50 1.27±0.43ac總分 25 14.9±2.29 15.1±2.03 15.0±1.98 16.8±1.79bc

2.3 巴林特小組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組分別有96.6%、93.3%、80.0%、93.3%的研究對(duì)象對(duì)時(shí)間、頻率、小組長(zhǎng)協(xié)調(diào)能力、小組氣氛感到滿(mǎn)意。對(duì)這四項(xiàng)非常不滿(mǎn)意的人數(shù)為0，僅有1人對(duì)小組長(zhǎng)協(xié)調(diào)能力感到不滿(mǎn)意，見(jiàn)表3。2.4 巴林特小組活動(dòng)收獲認(rèn)知分析 實(shí)驗(yàn)組中，有21人表示愿意繼續(xù)參加該活動(dòng)，主要理由是在活動(dòng)中可以暢所欲言，能夠獲得團(tuán)體的支持和理解，釋放壓力、提高醫(yī)患交流能力和職業(yè)素養(yǎng)等；8人不愿意繼續(xù)參與，主要原因是巴林特小組活動(dòng)時(shí)間和學(xué)習(xí)時(shí)間沖突；僅有1人因?yàn)楦杏X(jué)活動(dòng)幫助不大，不愿意繼續(xù)參加活動(dòng)。

表3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)活動(dòng)安排的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)[n=30，人（%）]

實(shí)驗(yàn)組30名住培專(zhuān)碩均認(rèn)為巴林特小組活動(dòng)在提高溝通技巧，獲得理解和支持，遇到突發(fā)事件時(shí)能夠給予患者及家屬理性的情感支持，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升職業(yè)認(rèn)同感方面比較有幫助或者非

常有幫助；96.7%住培專(zhuān)碩認(rèn)為巴林特小組活動(dòng)在促使規(guī)培生耐心傾聽(tīng)，釋放職業(yè)壓力，正確認(rèn)識(shí)自己的情緒，采取成熟的方式表達(dá)情緒，處理壓力方面比較有幫助或者非常有幫助；93.3%住培專(zhuān)碩認(rèn)為巴林特小組活動(dòng)在理解自身角色對(duì)于患者和家屬的重要性和責(zé)任方面比較有幫助或者非常有幫助；相對(duì)于其他七項(xiàng)收獲，在提升團(tuán)隊(duì)能力以及解決工作和個(gè)人生活交叉出現(xiàn)困擾方面，有80%和83.3%的人認(rèn)為比較有幫助和非常有幫助，見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組活動(dòng)收獲情況[ n=30，人（%）]

3 討論

3.1 住培專(zhuān)碩的醫(yī)患溝通能力亟待提高 醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，醫(yī)師有三件法寶：語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀[8]?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)工作，不僅需要醫(yī)務(wù)人員有精湛的醫(yī)術(shù)，還必須有良好的心態(tài)和溝通技巧。除醫(yī)療技術(shù)和體制等因素外，醫(yī)患溝通障礙是造成醫(yī)療糾紛的最重要的原因之一。良好的醫(yī)患溝通能力是住培專(zhuān)碩成為一名合格醫(yī)師必不可少的條件[9]。在小組成員討論期間，發(fā)現(xiàn)住培專(zhuān)碩在規(guī)培過(guò)程，經(jīng)常會(huì)遇到與患者和患者家屬溝通不順暢，與上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)分歧，以及在生老病死面前產(chǎn)生各種不適情緒等方面的壓力，普遍認(rèn)為這些事件的發(fā)生會(huì)影響其情緒、學(xué)習(xí)和工作狀態(tài)，對(duì)臨床工作產(chǎn)生倦怠感，十分不利于規(guī)培效果。本研究通過(guò)醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，雖然巴林特小組活動(dòng)后，住培專(zhuān)碩的醫(yī)患溝通能力較前有所提高，但其總得分率均在60%左右，勉強(qiáng)達(dá)到及格線(xiàn)，提示住培專(zhuān)碩的醫(yī)患溝通整體水平有待進(jìn)一步提高，以更好地應(yīng)對(duì)規(guī)培過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題。住培專(zhuān)碩是醫(yī)療隊(duì)伍的準(zhǔn)后備力量，其醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)院校的足夠重視。

3.2 巴林特小組能有效提升住培專(zhuān)碩的醫(yī)患溝通能力 巴林特小組已得到很多國(guó)家的認(rèn)可，1972年成立了巴林特國(guó)際聯(lián)盟，目前有20個(gè)國(guó)家參加了這個(gè)聯(lián)盟，其對(duì)于巴林特小組的實(shí)際應(yīng)用已較為成熟。我國(guó)逐步引入巴特林小組模式，擴(kuò)展巴特林小組的臨床實(shí)踐，以期強(qiáng)化臨床醫(yī)療應(yīng)用型培訓(xùn)，達(dá)到化解醫(yī)患矛盾的作用。本研究通過(guò)對(duì)巴林特小組活動(dòng)安排滿(mǎn)意度以及繼續(xù)參加意愿和收獲的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)住培專(zhuān)碩對(duì)于活動(dòng)開(kāi)展的各項(xiàng)安排，滿(mǎn)意及非常滿(mǎn)意兩者人數(shù)加起來(lái)比例均在80%以上，說(shuō)明住培專(zhuān)碩對(duì)巴林特小組活動(dòng)的接受度、認(rèn)可度、滿(mǎn)意度較高。本研究巴林特小組活動(dòng)收獲認(rèn)知分析發(fā)現(xiàn)，參加巴林特小組活動(dòng)的住培專(zhuān)碩認(rèn)為活動(dòng)對(duì)提高溝通技巧、正確認(rèn)識(shí)自己的情緒、理解患者和家屬的重要性和責(zé)任等方面有所收獲人數(shù)占比均在90%以上，在提升團(tuán)隊(duì)能力和緩解生活和工作壓力等方面的困擾收獲人數(shù)占比相對(duì)較低，但也在80%以上。本研究醫(yī)患溝通能力分析也發(fā)現(xiàn)，巴林特小組活動(dòng)后，SEGUE量表各項(xiàng)維度分值提高，提示巴林特小組能有效提高住培專(zhuān)碩醫(yī)患溝通能力，這與國(guó)內(nèi)已有的相關(guān)研究[10-11]結(jié)論一致。

3.3 積極探索巴林特小組課程設(shè)置形式 在國(guó)外，巴林特小組在醫(yī)師繼續(xù)教育中已開(kāi)展30 余年，英國(guó)、瑞典、芬蘭、德國(guó)等醫(yī)學(xué)院校將巴林特小組設(shè)置為必修課[12]。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未設(shè)置醫(yī)患溝通類(lèi)課程，單獨(dú)開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通類(lèi)課程的比例僅占30%，在這少數(shù)開(kāi)設(shè)溝通類(lèi)課程的院校中，其課程設(shè)置多為選修課或只在其他課程的小章節(jié)中出現(xiàn)，且多以講授式教學(xué)作為理論學(xué)習(xí)的重要手段，如PBL教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂等，涉及醫(yī)患溝通的實(shí)踐類(lèi)課程設(shè)置很少[13]。不同于以往的教學(xué)模式，巴林特小組采用團(tuán)體心理輔導(dǎo)的形式，以自身在臨床實(shí)踐中的經(jīng)歷為案例，使得小組成員能夠更加沉浸在案例中，“在感中做”，更加關(guān)注自身與患者之間的關(guān)系，以及由此產(chǎn)生的情緒。我國(guó)亟需將巴林特小組這種實(shí)踐性強(qiáng)的課程納入研究生規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)中，提升住培專(zhuān)碩的醫(yī)患溝通能力。

在研究中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，其中最突出的是，由于住培專(zhuān)碩的臨床工作和基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)與巴林特小組安排有時(shí)間沖突，導(dǎo)致很多住培專(zhuān)碩無(wú)法定期參加活動(dòng)。而巴林特小組是心理團(tuán)輔形式，參加人數(shù)在8～12人是理想的規(guī)模，但是招募形式難以保證每場(chǎng)活動(dòng)均能達(dá)到規(guī)定人數(shù)，不利于巴林特活動(dòng)達(dá)到預(yù)期效果。目前，溫州醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)開(kāi)展醫(yī)患溝通能力理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，可嘗試將巴林特小組活動(dòng)作為醫(yī)患溝通課程中的實(shí)踐部分，以確保住培專(zhuān)碩參與巴林特小組活動(dòng)，通過(guò)理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，幫助住培專(zhuān)碩更加從容地處理在規(guī)培中遇到的各種醫(yī)患溝通不暢事件，提高崗位勝任力，使之內(nèi)化到醫(yī)學(xué)研究和其未來(lái)職業(yè)發(fā)展中。

因此，醫(yī)學(xué)院校需進(jìn)一步探索符合我國(guó)住培模式的巴林特小組活動(dòng)課程設(shè)置形式，以及巴林特小組活動(dòng)與醫(yī)師資格證認(rèn)定關(guān)聯(lián)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范和完善巴林特小組作為住培專(zhuān)碩醫(yī)患溝通核心技能提升的設(shè)置要求。