云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心 云南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)

[摘要]霧化吸入在支氣管鏡檢查中具有一定的輔助作用。為科學(xué)、合理地使用霧化吸入藥物，規(guī)范霧化流程，云南省傳染性疾病臨床研究中心及云南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)的專家組成員，依據(jù)國內(nèi)外臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及研究成果，制訂了云南省霧化吸入藥物及霧化方法選擇的專家共識，以指導(dǎo)云南地區(qū)醫(yī)務(wù)人員選擇霧化藥物及規(guī)范霧化吸入流程。該專家共識的制訂，旨在降低支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]霧化吸入;支氣管鏡檢查;應(yīng)用;云南專家共識

[中圖分類號]R974??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0018-06

Application of atomization inhalation in bronchoscopy Yunnan Expert Consensus （Version 1）

Yunnan Provincial Clinical Medical Center for Infectious Diseases

Youth Committee of Respiratory Diseases Branch of Yunnan Medical Association

[Abstract]Atomization inhalation plays an auxiliary role in bronchoscopy. In order to scientifically and reasonably use atomized inhalation drugs and standardize the atomization process，the expert group members of Yunnan Provincial Clinical Research Center for Infectious Diseases and the Youth Committee of Respiratory Diseases Branch of Yunnan Medical Association have formulated the Yunnan Expert Consensus on the selection of atomized inhalation drugs and atomization methods based on the clinical practice experience and research results at home and abroad to guide the medical staff in Yunnan to select atomized drugs and standardize the atomization inhalation process. The expert consensus is formulated to reduce the risk of bronchoscopy and reduce or avoid complications.

[Key words]Atomization inhalation;Bronchoscopy;Application;Yunnan Expert Consensus

電子支氣管鏡檢查（electronic bronchoscopy）近年來廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療[1]，在2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)出版的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[2]中已經(jīng)把電子支氣管鏡檢查列入了常規(guī)診療項(xiàng)目，以進(jìn)一步明確患者病情。但支氣管鏡檢查操作過程中對呼吸道黏膜的機(jī)械刺激，可造成患者的多種不適感，如疼痛、惡心及嘔吐。嚴(yán)重時(shí)由于聲門與隆突受刺激導(dǎo)致患者劇烈咳嗽，引起呼吸道痙攣、呼吸困難及缺氧，可能進(jìn)一步加重患者病情甚至危及患者生命安全。

支氣管鏡檢查常規(guī)應(yīng)用鹽酸利多卡因進(jìn)行術(shù)前霧化叫可減輕患者咽喉部不適。但利多卡因?yàn)槁樽硭幤?，對緩解氣道痙攣等癥狀效果有限。是否可應(yīng)用其他霧化制劑改善支氣管鏡操作中的呼吸道癥狀，目前云南省無相關(guān)的專家共識?；谝陨显?，也為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療工作，規(guī)范霧化吸入的使用流程，云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心、云南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)的專家組成員制訂了《霧化吸入在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用云南專家共識（第1版）》。云南省霧化吸入專家共識撰寫組（以下簡稱共識撰寫組）對支氣管鏡檢查操作前霧化吸入工作及流程、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析及總結(jié)，同時(shí)共識撰寫組基于國內(nèi)外關(guān)于支氣管鏡操作前霧化吸入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及研究成果，結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》[4]，參照《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019版）》[5]，撰寫該共識。通過該共識的發(fā)布及推廣，為云南省的臨床醫(yī)務(wù)工作者在支氣管鏡檢查中提供技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)霧化吸入的規(guī)范化操作，減少支氣管鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。

1? ??共識制訂方法

在臨床循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，共識撰寫組對前期支氣管鏡檢查中的霧化吸入工作進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》[4]，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019版）》[5]，在充分評價(jià)霧化吸人在支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用證據(jù)的基礎(chǔ)上，分析支氣管鏡檢查中霧化吸入藥物選擇的現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)，兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)因素及臨床可操作性，制訂霧化吸入在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用云南專家共識[6-7]。

在共識制訂的過程中，共識撰寫組多次進(jìn)行方案的討論及修改。在此基礎(chǔ)上，由云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心、云南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)的專家組成員于2020年11月19日至2021年3月16日多次組織召開專家共識線上及線下會(huì)議，對內(nèi)容進(jìn)行了充分的討論和研究，形成《霧化吸入在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用云南專家共識（第1版）》（簡稱“共識”）。本共識屬階段性專家意見，隨著對支氣管鏡檢查前霧化方法及吸入藥物的進(jìn)一步了解、霧化吸入在支氣管鏡檢查操作中臨床經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，后續(xù)將做進(jìn)一步完善。

2??? 霧化吸入在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用原則

本共識是基于目前云南省霧化吸入藥物應(yīng)用及在支氣管鏡檢查中的現(xiàn)狀，進(jìn)行前期分析總結(jié)后形成。共識參照了中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019版）》，共識撰寫組前期進(jìn)行了反復(fù)探討及研究，查閱臨床研究數(shù)據(jù)及流行病學(xué)數(shù)據(jù)，綜合分析后進(jìn)行制訂。

霧化吸入藥物選擇參照《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）》[8]以及美國呼吸科專家組《COPD患者霧化應(yīng)用長效β受體激動(dòng)劑的指導(dǎo)原則》[9]選用安全、高效、臨床應(yīng)用廣泛的霧化吸入制劑進(jìn)行霧化，并建議醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況及患者體征進(jìn)行個(gè)體化方案選擇及個(gè)體化用藥選擇。

霧化吸入方法按照不同霧化藥物的藥理學(xué)時(shí)效進(jìn)行選擇，根據(jù)患者支氣管鏡檢查手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后生命征觀察，尤其是圍手術(shù)期患者，酌情選用或加用霧化制劑。

給藥技術(shù)選擇：根據(jù)醫(yī)院不同情況可選用射流霧化器、超聲霧化、振動(dòng)篩孔霧化器等方式[10-11]。①射流霧化器。即以壓縮泵或氧氣為驅(qū)動(dòng)[12]的霧化裝置，是目前臨床上最常用的霧化吸入器。其原理為高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體，通過狹小開口后突然減壓，繼而在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出形成藥霧微粒。其中大藥霧微粒將通過擋板落回到貯藥池中，小藥霧微粒則隨著氣流輸出。藥霧微粒直徑的大小與氣流的壓力及流速相關(guān)，增加氣流的速度可以增加霧化的輸出量，減小藥霧微粒，縮短霧化的時(shí)間，提高患者依從性。需注意的是，應(yīng)用射流霧化吸入器時(shí)，藥池液量要充足，約為3～4 ml，可在5～10 min內(nèi)排出全部藥液[12-14]。②超聲霧化器。其原理為霧化器底部的晶體換能器可將電能轉(zhuǎn)換為超聲波聲能，從而產(chǎn)生振動(dòng)并穿透霧化罐底部的透聲膜，將容器內(nèi)液體振動(dòng)傳導(dǎo)至溶液的表面，使藥液劇烈振動(dòng)，破壞其表面張力及慣性，最后形成無數(shù)的細(xì)小氣溶膠顆粒釋放而出。超聲霧化器的釋霧量較大，但由于藥物容量大，藥霧微粒輸出效能較低，起效較慢，可能不適用于急診支氣管鏡操作的術(shù)前霧化[15-16]。③振動(dòng)篩孔霧化器。其原理為采用超聲振動(dòng)薄膜使藥液劇烈振動(dòng)，同時(shí)利用擠壓技術(shù)使藥液通過直徑固定的微小篩孔，形成無數(shù)的細(xì)小顆粒釋放而出。與射流霧化器和超聲霧化器比較，震動(dòng)篩孔霧化器的儲藥罐可位于呼吸管路上方，方便增加藥物劑量[17-18]。

給藥技術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件及臨床應(yīng)用可行性進(jìn)行選擇，以合理、規(guī)范、實(shí)用性強(qiáng)為原則。

為進(jìn)一步減輕支氣管鏡檢查操作中患者的氣道癥狀，避免更多并發(fā)癥的發(fā)生，本共識同時(shí)包括了糖皮質(zhì)激素霧化吸入藥物、祛痰藥物、β受體激動(dòng)劑等安全有效的霧化吸入制劑，以上藥物酌情在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行應(yīng)用[19]。霧化藥物的霧化顆粒直徑對藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5～10 μm。其中粒徑5～10 μm的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3 μm的霧粒50%～60%積于肺泡。

為規(guī)范選擇霧化吸入藥物，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥及用藥指導(dǎo)，共識撰寫組專家列出了常見霧化藥物及其不良反應(yīng)，供臨床實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)患者情況，進(jìn)行規(guī)范、合理和個(gè)體化選擇用藥，避免藥物不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)。見表1～2[5，20-23]。

為給支氣管鏡臨床操作醫(yī)生進(jìn)行更規(guī)范指導(dǎo)，建議在支氣管鏡檢查操作前，操作醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行術(shù)前評估，進(jìn)一步指導(dǎo)用藥及方法選擇。見表3。

為流程化指導(dǎo)支氣管鏡檢查操作醫(yī)生規(guī)范霧化吸入方法，建議操作醫(yī)生按照以下流程圖進(jìn)行合理、規(guī)范操作，以避免并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，見圖1。

3??? 霧化吸入制劑在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用評估策略

3.1??? 糖皮質(zhì)激素在支氣管鏡操作中的應(yīng)用評估及策略[24-27]

評估患者是否有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的指征：①有氣道痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如支氣管哮喘非急性發(fā)作期，但是有可能在操作中氣道刺激導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，影響后續(xù)治療。②兒童及氣道高反應(yīng)患者?？赡茉诓僮髦邪l(fā)生較為嚴(yán)重的氣道痙攣，導(dǎo)致操作停止或并發(fā)癥發(fā)生[20]。③有潛在氣道痙攣發(fā)生的患病人群。如精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、腦血管后遺癥等疾病患者及情緒不穩(wěn)定的易激人群。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入后的獲益人群。以上疾病患者，酌情選用糖皮質(zhì)激素后可減輕氣道反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)患者年齡、體重及評估患者是否有藥物禁忌后，在支氣管鏡檢查操作前30 min霧化吸入。按照不同劑型選擇劑量，不超過單次用藥量上限，可避免或緩解患者氣道炎癥反應(yīng)。術(shù)后監(jiān)測患者生命征變化及血氧飽和度、氣道癥狀，可酌情選用糖皮質(zhì)激素再次霧化1～2次，同時(shí)叮囑患者注意霧化后5～10 min漱口，避免真菌性口唇炎發(fā)生。

注意：充分抗結(jié)核治療及結(jié)核穩(wěn)定期患者可酌情選用糖皮質(zhì)激素制劑霧化;氣道腫瘤（引起氣道反應(yīng)性增高）患者酌情選用糖皮質(zhì)激素霧化制劑。

3.2??? 祛痰藥物在支氣管鏡操作中的應(yīng)用評估及策略[27-29]

原則上應(yīng)根據(jù)患者病情選用霧化吸入祛痰藥物。①是否有黏稠痰液分泌過多的呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等[30]。②有痰液濃稠不易咳出的癥狀及疾病，如墜積性肺炎、長期應(yīng)用呼吸機(jī)等。③有良好的咳嗽反射，但存在痰不易咳出等疾病，如大量胸腔積液、胸部外傷等。根據(jù)患者年齡、體重，以及評估患者是否有藥物禁忌后，在支氣管鏡檢查操作前10 min霧化吸入。按照不同劑型選擇劑量，不超過單次用藥量上限，霧化吸入后囑患者咳痰[30]。

注意：麻醉操作下應(yīng)充分評估患者主動(dòng)排痰情況，謹(jǐn)慎選用祛痰霧化藥物。

3.3??? β受體激動(dòng)劑在支氣管鏡操作中的應(yīng)用評估策略[31-32]

患者無使用禁忌情況下，可推薦使用β受體激動(dòng)劑霧化吸入。①評估患者獲益情況，是否具有應(yīng)用β受體激動(dòng)劑的指征及價(jià)值。②患者是否有氣道痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如支氣管哮喘非急性發(fā)作期，但是有可能在操作中氣道刺激導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，影響后續(xù)治療。根據(jù)患者年齡、體重，無藥物使用禁忌、密切監(jiān)測生命征情況下，在支氣管鏡檢查操作前30 min霧化吸入，按照不同β受體激動(dòng)劑劑型、選擇霧化用藥劑量，可避免或緩解患者氣道痙攣癥狀。評估高風(fēng)險(xiǎn)患者可能發(fā)生嚴(yán)重氣道痙攣的情況下，可考慮與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用霧化，進(jìn)一步提高臨床療效，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

注意：充分評估心功能不全的患者行β受體激動(dòng)劑霧化的風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)測心率，規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4??? 霧化吸入制劑在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用策略

為規(guī)范支氣管鏡檢查操作醫(yī)生術(shù)前霧化流程及合理選擇霧化藥物，進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前評估及操作規(guī)范，建議操作醫(yī)生按照以下流程進(jìn)行術(shù)前評估，完善術(shù)后評估及觀察，避免并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也形成規(guī)范診療意識，進(jìn)一步減少疾病發(fā)生，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見圖2。

綜上所述，支氣管鏡檢查操作前的霧化吸入療法，可以防止氣道痙攣及避免相關(guān)并發(fā)癥，是目前可以選用的較為理想的常用給藥方法，具有操作便捷，適應(yīng)證廣泛（包括氣道高反應(yīng)、氣道痙攣、痰液黏稠、氣道炎癥等）的特點(diǎn)[33-36]。在支氣管鏡檢查操作前霧化吸入相關(guān)藥物，規(guī)范應(yīng)用霧化裝置，將有效提高氣管鏡檢查的安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)規(guī)范的霧化吸入可以在基層醫(yī)院推廣開展，無需復(fù)雜的安全培訓(xùn)及操作培訓(xùn)，無嚴(yán)格的場地要求及相對嚴(yán)苛的人員資質(zhì)要求，易于在基層醫(yī)院及地市級醫(yī)院執(zhí)行，具有良好的實(shí)用性及可操作性，值得推廣。因支氣管鏡檢查為一次性有創(chuàng)檢查，所以本共識未探討術(shù)后是否需持續(xù)霧化以及支氣管鏡下手術(shù)操作（球囊擴(kuò)張、氬氣、冷凍治療等）相關(guān)霧化藥物及方法選擇的內(nèi)容，本共識僅限于單次支氣管鏡檢查的霧化吸入原則及策略的探討及分析。

深入探討支氣管鏡檢查前的霧化吸入方法及藥物的選擇應(yīng)用，加強(qiáng)臨床研究和基礎(chǔ)研究，豐富霧化吸入診療理論以及實(shí)踐依據(jù)，是今后支氣管鏡檢查操作規(guī)范化的重要研究方向之一。在進(jìn)行支氣管鏡檢查前，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認(rèn)識到規(guī)范的霧化吸入方法能為支氣管鏡檢查患者帶來的益處，不斷地優(yōu)化臨床霧化吸入方案，為防止和減少支氣管鏡檢查的相關(guān)并發(fā)癥探索新的臨床路徑。

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