覃永平 許梅海

[摘要]多層螺旋CT血管成像（MSCTA）作為一項簡便、快捷、無創(chuàng)的檢查技術(shù)已廣泛應(yīng)用于冠狀動脈、肺動脈、頭頸動脈、主動脈等的成像，并已逐漸取代數(shù)字減影血管造影（DSA）成為診斷血管性疾病首選的影像學(xué)檢查方法。但在臨床工作中，如何獲得一幅高質(zhì)量的MSCTA圖像對可靠、準確地診斷血管性疾病具有十分重要的意義。而對如何提高MSCTA的圖像質(zhì)量既往的研究主要圍繞如何減少對比劑用量、改變掃描方向和快速注射對比劑等方案，近年研究發(fā)現(xiàn)，由于左頭臂靜脈和右頭臂靜脈在解剖學(xué)上存在差異，右頭臂靜脈較短且?guī)缀醭蚀怪睜钕陆祬R入上腔靜脈，左頭臂靜脈則較長，起自左鎖骨胸骨端的后方，跨過左胸廓內(nèi)動脈、左鎖骨下動脈和左頸總動脈、左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)、氣管和頭臂干前方再匯入上腔靜脈，主動脈弓位于其下方，經(jīng)左肘靜脈注入對比劑易受上述這些毗鄰結(jié)構(gòu)的影響，因此，相較經(jīng)左肘靜脈注射對比劑，經(jīng)右肘靜脈注射對比劑能更有效提高靶血管內(nèi)對比劑濃度，其冠狀動脈、肺動脈、頭頸動脈、主動脈等MSCTA的成像效果要優(yōu)于經(jīng)左肘靜脈注射對比劑，本文對這一研究進展進行簡單綜述。

[關(guān)鍵詞]計算機體層成像;血管成像;數(shù)字減影血管造影;注射部位

[中圖分類號]R816;R743??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）01-0043-05

Advances of the study on the impact of intravenous injection of contrast agentinto left and right elbow on CT angiography at different sites

QIN Yongping??? XU Meihai

Department of Radiology and Imaging，the First People's Hospital of Nanning，Guangxi，Nanning 530022，China

[Abstract]As a simple，fast and non-invasive examination technique，multi-slice spiral CT angiography （MSCTA）has been widely used for the imaging of coronary arteries，pulmonary arteries，head and neck arteries，aorta，etc.，and has gradually replaced digital subtraction angiography （DSA）to be the preferred imaging examination method for the diagnosis of vascular diseases. In clinical practice，how to obtain a high- quality MSCTA image is of great importance for reliable and accurate diagnosis of vascular diseases. However，previous studies mainly focused on the reduction of the amount of contrast，change of the scanning direction and quick injection of contrast agent to improve the quality of MSCTA image. Recent studies have found that due to the anatomical differences between the left brachiocephalic vein and the right brachiocephalic vein，the right brachiocephalic vein is shorter and descends almost vertically into the superior vena cava，while the left brachiocephalic vein is longer，starting from the posterior location of the sternal end of the left clavicle and crossing the left internal thoracic artery，left subclavian artery and left common carotid artery，left phrenic nerve，left vagus nerve，trachea and anterior brachiocephalic trunk and then converging into the superior vena cava，with the aortic arch located below it. Accordingly，contrast agent injection via the left elbow vein is susceptible to the influence of these adjacent structures. Therefore，compared with contrast agent injection via the left elbow vein，contrast agent injection via the right elbow vein can more effectively increase the contrast concentration in the target vessel，and the imaging effect of MSCTA of coronary artery，pulmonary artery，head and neck artery，and aorta is better than that of contrast agent injection via the left elbow vein. This paper intends to briefly review this study advances.

[Key words]Computed tomography;Angiography;Digital subtraction angiography;Injection site

多層螺旋CT血管成像（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）作為一項簡便、快捷、無創(chuàng)的檢查技術(shù)已逐漸取代數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）成為診斷血管性疾病首選的影像學(xué)檢查方法[1]。一般MSCTA對比劑的注入方式多采用肘靜脈注入，由于左頭臂靜脈和右頭臂靜脈在解剖形態(tài)學(xué)上存在差異[2]，右頭臂靜脈較短且?guī)缀醭蚀怪睜钕陆祬R入上腔靜脈，左頭臂靜脈則較長，起自左鎖骨胸骨端的后方，跨過左鎖骨下動脈、左頸總動脈、左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)、氣管和頭臂干前方再匯入上腔靜脈，主動脈弓位于其下方，經(jīng)左肘靜脈注入對比劑易受上述這些毗鄰結(jié)構(gòu)的影響，因此經(jīng)左或右肘靜脈注入對比劑對冠狀動脈、肺動脈、頭頸動脈、主動脈等不同部位的MSCTA成像效果會產(chǎn)生一定影響，近年已有部分研究者對此進行研究，本文對這一研究進展做簡要綜述如下。

1??? 冠狀動脈CT血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）[3]

CCTA最早于1998年應(yīng)用于臨床，早期的CCTA存在較多缺陷，易受層厚、時間和空間分辨率等多重因素的影響[4]。自2003年更高層次的多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）應(yīng)用于臨床以來，由于其掃描速度更快、掃描層面更薄、圖像分辨率更高，而且實現(xiàn)了各向同性成像，發(fā)揮了心電門控、可變速掃描等技術(shù)優(yōu)勢，基本上消除了因心臟搏動而產(chǎn)生的運動和分層偽影對圖像質(zhì)量的影響，使CCTA日趨成熟，并成為冠心病高風(fēng)險人群的一種無創(chuàng)性普查篩選及冠狀動脈支架置入術(shù)后患者隨訪的首選檢查手段[5]。CCTA是利用高壓注射器將對比劑經(jīng)外周靜脈快速注入到人體內(nèi)，對比劑經(jīng)肺循環(huán)至冠狀動脈內(nèi)濃度達峰值時使用MSCT進行快速容積掃描，將掃描所得原始圖像傳輸?shù)綀D像后處理工作站，然后利用后處理軟件對圖像進行處理，以顯示出冠狀動脈圖像的一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)[6]。注射血管部位的正確選定可以有效提高目標血管管腔內(nèi)對比劑的濃度，并將影響診斷結(jié)果的準確性。CCTA在檢查過程中一般要求使用高壓注射器在較短時間內(nèi)以高流速注入一定量的對比劑，以便達到冠狀動脈成像時的最佳效果。而在注射對比劑部位的選擇上，原則上應(yīng)盡可能選用部位比較深，管徑比較粗，走向比較筆直，血液分流量比較大的外周靜脈血管[7]。目前常規(guī)選擇的注射部位以肘正中、前臂頭、前臂貴要靜脈為最佳，其次為手背靜脈?？灼G紅等[8]通過對115例擬行CCTA的患者，依照對比劑注射部位的不同隨機分為左肘正中、右肘正中、右前臂貴要和右前臂頭靜脈橈側(cè)組四組，然后觀察各組冠狀動脈成像質(zhì)量，結(jié)果經(jīng)右肘正中靜脈注入對比劑的冠狀動脈成像效果顯著高于左側(cè)，分析其原因主要是經(jīng)左肘正中靜脈注射對比劑后對比劑到達上腔靜脈的行程較經(jīng)右肘正中靜脈的行程要長，因此易受毗鄰結(jié)構(gòu)的影響，從而影響到目標血管對比劑的濃聚峰值，進而影響冠狀動脈的成像效果，另外老年患者由于主動脈硬化迂曲擴張，在左頭臂靜脈匯入上腔靜脈走行區(qū)容易受到壓迫而使大量對比劑遲滯，導(dǎo)致壓力增高，對比劑易逆流進入周圍靜脈，使頭頸其他靜脈充盈對比劑，從而影響到冠狀動脈的成像效果。周林榮[9]研究擬行CCTA的患者110例，根據(jù)注射部位不同隨機分為左肘正中、右肘正中和雙下肢靜脈組，三組注入的對比劑均為碘海醇，并行同等護理及檢查方法，然后觀察各組冠狀動脈的成像效果，結(jié)果經(jīng)右肘正中靜脈注射對比劑所獲得的冠狀動脈成像效果要顯著優(yōu)于其他兩組，分析其主要原因是右肘正中靜脈管徑較大，靜脈血流量大，能迅速稀釋造影劑，從而減輕患者疼痛感，進而減輕患者的心率變化，而心率是影響圖像質(zhì)量的一個重要因素，因此可提高冠狀動脈的成像質(zhì)量。洪美綏等[10]研究亦認為，在行CCTA時對比劑的注入部位以右肘靜脈注入為佳，因其能防止左鎖骨下動脈對比劑積累而產(chǎn)生的條狀偽影。因此，CCTA的成像效果與注射部位具有關(guān)聯(lián)性，經(jīng)右肘靜脈注射對比劑的成像質(zhì)量顯著優(yōu)于經(jīng)左肘靜脈注射對比劑。

2??? 肺動脈CT血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）[11]

在臨床工作中，關(guān)于肺動脈成像方法應(yīng)用最多的是DSA和CTPA，雖然前者是診斷肺動脈疾病的金標準，但由于其風(fēng)險性較高、對比劑用量較大、價格昂貴，近年來隨著MSCT的不斷發(fā)展，CTPA已逐漸成為了肺動脈成像的首選檢查方法[12-13]。一般CTPA是利用高壓注射器將對比劑經(jīng)外周靜脈快速注入人體內(nèi)后待對比劑行至肺部血管濃度達峰值時進行MSCT掃描，將掃描所得原始圖像經(jīng)計算機后處理軟件進行MPR、VR、MIP等圖像的重建，以清晰顯示肺動脈及其各級分支的檢查技術(shù)，主要應(yīng)用于肺動脈栓塞的診斷。CTPA的成像效果與多種因素有關(guān)，其中靜脈注射部位是一個重要因素。理論上，對比劑經(jīng)肘靜脈注射后，經(jīng)頭臂靜脈、上腔靜脈進入右心，由于右頭臂靜脈直接匯入上腔靜脈，其到達右心的路徑較短，而左頭臂靜脈則在胸骨后方跨過左鎖骨下動脈、左頸總動脈、頭臂干再匯入上腔靜脈，其達到右心的路徑較長，且上述動脈會對左頭臂靜脈造成生理性壓迫，因此，經(jīng)右肘靜脈注射對比劑能更順暢地到達右心，肺動脈強化值可能較高。馬愛新等[14]通過回顧性分析156例行CTPA的患者，根據(jù)注射部位隨機分為右肘靜脈組和左肘靜脈組，以觀察肺動脈成像效果，結(jié)果認為經(jīng)右肘靜脈注射對比劑對CTPA的成像效果要優(yōu)于經(jīng)左肘靜脈注射對比劑，分析其原因主要是由于經(jīng)左肘靜脈注射對比劑易導(dǎo)致對比劑在左側(cè)頭臂靜脈內(nèi)殘留或?qū)Ρ葎┮紫蛑車o脈逆流，從而減少對比劑在肺動脈內(nèi)濃聚，因而影響診斷效果。陳芙蓉等[15]回顧性分析926例CTPA檢查患者的影像學(xué)資料，通過對比分析分別經(jīng)左肘靜脈和右肘靜脈注入對比劑對CTPA成像質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)右肘靜脈注射對比劑獲得的圖像質(zhì)量較好，經(jīng)左肘靜脈注射對比劑獲得的圖像質(zhì)量較差，兩組圖像的質(zhì)量和達標率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王志峰等[16]通過對200例行CTPA檢查的患者進行研究，對比分析分別經(jīng)左和右肘靜脈注射對比劑對CTPA成像質(zhì)量的影響情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)右肘靜脈注射組的達標率顯著優(yōu)于左肘靜脈注射組。因此，在CTPA中，經(jīng)右肘靜脈注射對比劑比經(jīng)左肘靜脈注射對比劑可獲得更優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量，同時亦可避免對比劑逆向進入頸靜脈，從而達到更好的圖像診斷要求。

3??? 頭頸部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）[17]

腦血管疾病是臨床常見病、多發(fā)病，其病死率居國內(nèi)病死原因的首位，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對及時采取積極的預(yù)防和治療措施具有十分重要的意義。DSA一直是頭頸部血管性疾病常用的檢查方法和金標準，但由于其有創(chuàng)傷性檢查、費用高且禁忌證多等缺點，至今尚未廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，隨著MSCT的發(fā)展，特別是其硬件和成像軟件方法的巨大改進，MSCTA作為無創(chuàng)、快捷、簡便、可靠的血管檢查手段已廣泛應(yīng)用于臨床，它不僅可以通過切割、去骨等技術(shù)三維立體地顯示血管圖像，而且還可以顯示血管管腔、管壁和周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系[18]，進而提供病變的確切部位、形態(tài)、大小、累及范圍及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在頭頸部血管性病變的診斷、術(shù)前評估、術(shù)后隨訪等方面具有極其重要價值，因此頭頸部CTA在頭頸部血管性疾病的檢查中占有特殊地位，目前已逐步取代傳統(tǒng)的DSA檢查而成為頭頸部血管性疾病首選的影像檢查方法[19]。因此，如何提高頭頸部CTA的圖像質(zhì)量一直是大家探討的問題。一般頭頸部CTA是利用高壓注射器通過外周靜脈以一定速率注入對比劑，然后利用MSCT在頭頸部血管對比劑濃度達峰值時進行連續(xù)不間斷的容積掃描，將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，然后通過后處理程序?qū)?shù)據(jù)進行圖像重建，利用不同圖像后處理技術(shù)如MPR、VR、MIP等顯示血管病變的一種檢查技術(shù)。影響頭頸部CTA成像質(zhì)量的主要因素是偽影，其能夠卷積圖像的重建數(shù)據(jù)，進而影響圖像的衰減系數(shù)[20]。在臨床工作中，常見嚴重影響頭頸部CTA成像質(zhì)量的主要因素是上腔靜脈、鎖骨下靜脈及頭臂靜脈產(chǎn)生的偽影[21]。目前，造成這些偽影產(chǎn)生的原因分析主要集中在呼吸、心跳以及對比劑的濃度和使用劑量等因素上，應(yīng)對方法也主要圍繞如何減少對比劑用量、改變掃描方向和快速注射對比劑等方案。近年來，開始有不少的研究者在進行頭頸部CTA檢查時發(fā)現(xiàn)偽影的產(chǎn)生與對比劑的給藥路徑亦有關(guān)。閆昆等[22]通過分析116例行頭頸部CTA檢查的患者影像資料，根據(jù)對比劑注射部位的不同隨機分為左肘靜脈組和右肘靜脈組，對每組的頸總動脈CT值、頸靜脈對比劑逆流、頸部側(cè)支靜脈對比劑充盈情況進行對比，結(jié)果認為經(jīng)右肘靜脈注入對比劑比經(jīng)左肘靜脈注入對比劑可有效提高頭頸部CTA的成功率及圖像質(zhì)量。方紅等[23]研究認為，在頭頸部CTA檢查時，注射對比劑時左、右上肢靜脈的選擇是影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一，在無其他特殊情況下，采用右肘靜脈注入對比劑可顯著減少頭頸部CTA時上腔靜脈、頭臂靜脈及鎖骨下靜脈偽影的發(fā)生，降低不必要的顯像，從而提高圖像質(zhì)量。崔晶星等[24]通過回顧性分析105例患者頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)，經(jīng)左肘靜脈注入對比劑的患者出現(xiàn)對比劑殘留、反流較經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射對比劑的患者嚴重，兩組間成像質(zhì)量有顯著差異性，經(jīng)右肘靜脈注入對比劑較經(jīng)左側(cè)注入能提高頭頸部CTA的圖像質(zhì)量。岳泉等[25]亦研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)右肘靜脈注射對比劑行頭頸部CTA所獲得的CTA圖像的優(yōu)良率較經(jīng)左肘靜脈注射對比劑高，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。總之，在進行頭頸部CTA檢查時，使用右肘靜脈注射對比劑，可顯著減少上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈等的偽影，降低不必要的顯像，可以為臨床醫(yī)生提供更為準確、可靠的圖像依據(jù)。

4???; 主動脈CTA[26]

在主動脈疾病的診斷中，早期依賴的主要是DSA檢查，但由于其為有創(chuàng)性，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且DSA觀察的主要是主動脈管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，對于管壁及其周圍結(jié)構(gòu)則無法顯示，因此限制了其應(yīng)用。近年來，隨著MSCTA的快速發(fā)展，由于其簡便、快捷、無創(chuàng)、費用低廉、成像質(zhì)量佳、可大范圍成像等優(yōu)點，使其在主動脈疾病的診斷中逐漸取代了傳統(tǒng)的DSA檢查，而成為目前診斷主動脈疾病首選的影像學(xué)檢查方法，甚至被認為是診斷主動脈疾病的金標準[27]。主動脈CTA一般僅需注入一次對比劑、在一次屏氣時間內(nèi)即可大范圍完成主動脈全程掃描，同時所采集的各向同性容積數(shù)據(jù)經(jīng)重建后所獲得的圖像細膩逼真，再結(jié)合不同的后處理重建技術(shù)即可清晰地顯示主動脈全貌，因此，可全方位觀察主動脈病變情況，從而為臨床術(shù)前評估和術(shù)后隨訪提供更為準確的影像學(xué)信息。而影響主動脈CTA能否成功的關(guān)鍵因素有很多，過往的研究主要集中在注射速率、對比劑的用量以及掃描時間的選擇等方面[28-29]。關(guān)于對比劑注射部位的不同（經(jīng)左側(cè)或右側(cè)肘靜脈注射）對主動脈CTA的成像效果有否影響國內(nèi)相關(guān)研究較少，因此，仍是值得探討的一個課題。

總之，不同部位的MSCTA對比劑注射時的成像效果與注射部位具有關(guān)聯(lián)性，為了獲得清晰、對比度強的圖像，必須選擇正確的注射部位，以確保和提高MSCTA圖像質(zhì)量，從而為臨床醫(yī)生提供更為準確、可靠的影像依據(jù)。

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