腰痛是骨科與康復(fù)科的常見疾病，病因與病理機(jī)制復(fù)雜。目前，醫(yī)學(xué)治療效果不理想，嚴(yán)重影響病人的日常生活質(zhì)量，并給其帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。引起腰痛常見的疾病有腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、急性腎絞痛、手術(shù)相關(guān)腰痛等。流行病學(xué)顯示，腰痛病人發(fā)生焦慮、抑郁或者睡眠不足的概率是無腰痛人群的2倍

。中醫(yī)認(rèn)為腰痛的病因與病理機(jī)制包括腎虛、寒濕、外傷、淤血、氣滯、情志失調(diào)以及經(jīng)絡(luò)病變

。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療理念的興起與推廣，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腕踝針治療疼痛取得顯著療效。腕踝針是由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張心曙教授創(chuàng)立，是在腕部或踝部選取進(jìn)針點(diǎn)施以皮下針刺以治療疾病的針刺療法

。目前，治療腰痛的方法有藥物、單用腕踝針、腕踝針聯(lián)合其他針療等不同治療方案，相關(guān)研究的干預(yù)措施、療效與研究結(jié)果存在差異或不一致，無法直接進(jìn)行比較，而有些研究存在樣本量少、研究方法質(zhì)量差等問題，且目前尚無腕踝針治療腰痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究與相關(guān)的循證臨床實(shí)踐指南。本研究旨在使用Meta分析對(duì)腕踝針治療腰痛的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為治療腰痛的臨床實(shí)踐提供科學(xué)的循證證據(jù)。

無論社區(qū)教育還是到學(xué)校教育，書法教育需要廣泛為人所知，才能在人民群眾的心目中產(chǎn)生持久的影響力。在強(qiáng)化書法教育的宣傳中，需要從落實(shí)組織管理入手，引入書法的宣傳教育。從上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到基層組織，要從多個(gè)角度實(shí)現(xiàn)書法教育的全面普及。從開展“書法與一座城市”“書法在社區(qū)”這樣的主題宣講，通過PTT或者是準(zhǔn)備相關(guān)的影像資料來實(shí)現(xiàn)對(duì)書法教育的宣傳。

在教學(xué)過程中，為了充分地提高學(xué)生的實(shí)踐能力及創(chuàng)新能力，在課堂上機(jī)動(dòng)靈活地采用多種教法方法。促進(jìn)學(xué)生積極思考、參與工程實(shí)踐問題的分析，培養(yǎng)其職業(yè)能力。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)；研究對(duì)象：明確診斷為腰痛的病人；干預(yù)措施：干預(yù)組采用單純腕踝針、腕踝針結(jié)合常規(guī)療法，對(duì)照組采用常規(guī)療法；結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS)評(píng)分、疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分、四點(diǎn)口述分級(jí)疼痛評(píng)分法評(píng)分、痛閾值及不良事件。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)組措施為腕踝針結(jié)合常規(guī)療法且對(duì)照組措施為腕踝針；重復(fù)發(fā)表或抄襲的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)不完整的以及非RCT的文獻(xiàn)。

平日中默契十足，生活中是親密無間的閨蜜，在養(yǎng)育寶寶方面更是相互借鑒彼此鼓勵(lì)，她們倆就是吳瑤和coco。

1.3 文獻(xiàn)檢索

再次，小額訴訟的附隨性還導(dǎo)致小額訴訟的適用范圍受到多重限制，難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。我國(guó)民訴法第162條對(duì)小額訴訟的案件規(guī)定了雙重條件或標(biāo)準(zhǔn)，其一是簡(jiǎn)單的民事案件，其二是標(biāo)的額為小額。這樣的設(shè)定必然使小額案件的審理范圍極為狹窄，因?yàn)榉切☆~的簡(jiǎn)單案件以及小額非簡(jiǎn)單的案件都不可能通過小額訴訟來解決。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

有8項(xiàng)研究

為單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法對(duì)比其他療法VAS評(píng)分。本研究納入的研究為單用腕踝針與其他療法比較或腕踝針聯(lián)合A療法與A療法比較或腕踝針聯(lián)合A+B療法與A+B療法比較，文獻(xiàn)

不屬以上類型，故未納入。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性高(

<0.000 01，

=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法VAS評(píng)分與其他療法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.75,95%CI(-1.47,-0.04)，

=0.04]，見圖5。其中，4項(xiàng)研究

為單用腕踝針與西藥比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性高(

<0.000 01，

=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.81,95%CI(-1.96,0.35)，

=0.17]。有2項(xiàng)研究

為腕踝針聯(lián)合其他針法與其他針法VAS評(píng)分比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性高(

=0.004，

=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，腕踝針聯(lián)合其他針法與其他針法VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.17,95%CI(-1.36,1.02)，

=0.78]。

《史記》：“始皇三十七年，上會(huì)稽，祭大禹，望于南海，刻石頌德……”?！端?jīng)注》云：“秦始皇登(會(huì))稽山刻石紀(jì)功，尚在山側(cè)”。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.1 臨床總有效率

11項(xiàng)研究

評(píng)價(jià)了單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法對(duì)比其他療法。本研究納入的研究為單用腕踝針與其他療法比較或腕踝針聯(lián)合A療法與A療法比較或腕踝針聯(lián)合A+B療法與A+B療法比較，文獻(xiàn)

不屬于以上類型，故未納入。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.13，

=33%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示，單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法治療腰痛的臨床總有效率高于其他療法[RR=1.12,95%CI(1.07,1.18)，

<0.000 01]，說明在其他療法治療腰痛的基礎(chǔ)上加用腕踝針可以獲得更好的臨床療效，見圖3。3項(xiàng)研究

將單用腕踝針與西藥比較。Meta分析結(jié)果顯示，單用腕踝針與西藥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.06,95%CI(0.91,1.22)，

=0.46]。5項(xiàng)研究

評(píng)價(jià)了腕踝針聯(lián)合其他針法對(duì)比其他針法，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(

=0.28，

=21%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，腕踝針和其他針法聯(lián)合使用治療腰痛效果優(yōu)于其他針法[RR=1.15,95%CI(1.08,1.22),

<0.000 1]，見圖4。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，連續(xù)性變量采用均方差(mean difference,MD)及95%CI表示。當(dāng)異質(zhì)性結(jié)果

≥0.1且

≤50%時(shí)，說明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)異質(zhì)性結(jié)果

<0.1且

>50%時(shí)，先進(jìn)行亞組分析，若無法降低異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入文獻(xiàn)若多于10篇，則通過漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得3 031篇文獻(xiàn)。經(jīng)過嚴(yán)格篩選，最終納入18篇中文文獻(xiàn)

。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

2.4.2 VAS評(píng)分

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2、圖2)

2.4 Meta分析結(jié)果

由2名研究者獨(dú)立運(yùn)用Cochrane工具

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚。有爭(zhēng)議時(shí)請(qǐng)第3方仲裁。

深度19～22m及28～29m段錯(cuò)動(dòng)帶較發(fā)育，局部中緩裂較發(fā)育～發(fā)育，巖體結(jié)構(gòu)以次塊狀～鑲嵌結(jié)構(gòu)為主，局部碎裂結(jié)構(gòu)。

共納入18篇RCT，均為中文文獻(xiàn)，共涉及1 927例病人。其中，干預(yù)組干預(yù)措施為單純腕踝針的研究有8項(xiàng)

，腕踝針結(jié)合其他針法的研究有7項(xiàng)

，腕踝針結(jié)合藥物/常規(guī)療法的研究有3項(xiàng)

。對(duì)照組干預(yù)措施為單純西藥的研究有7項(xiàng)

，西藥結(jié)合常規(guī)療法的研究有2項(xiàng)

，體針或者其他針法的研究有9項(xiàng)

，納入研究的基本特征見表1。

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、閱讀題目與摘要以排除不合格文獻(xiàn)。然后進(jìn)一步閱讀全文，遇到文獻(xiàn)信息不全面的通過電話或電子郵件等方式與原創(chuàng)作者取得聯(lián)系，中途有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)請(qǐng)第3者仲裁結(jié)局。數(shù)據(jù)提取由2位研究者獨(dú)立完成，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、不良反應(yīng)和結(jié)局指標(biāo)等。

檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed、EMbase、the Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等。語(yǔ)言限定為中文和英文。中文檢索詞包括腕踝針、腰痛、腰腿痛、腰痹、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、急性腎絞痛、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；英文檢索詞包括wrist-ankle acupuncture、low back pain、lumbar pain、backache、dorsalgia、LBP、lumbago、lumbar disc herniation、intervertebral disc disease、acute lumbar muscle sprain、acute renal colic、randomized controlled trial。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年4月。

2.5 發(fā)表偏倚

臨床總有效率的漏斗圖見圖6。結(jié)果顯示，漏斗圖對(duì)稱性欠佳，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚?？赡芘c部分研究樣本量小，納入研究總數(shù)少及陽(yáng)性結(jié)果難于發(fā)表有關(guān)。

3 討論

3.1 腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)制

腕踝針是由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張心曙教授創(chuàng)立，是在腕部或踝部選取進(jìn)針點(diǎn)施以皮下針刺以治療疾病的針刺療法

。持針的操作姿勢(shì)是用三指夾住針柄，拇指關(guān)節(jié)微屈，指端置于針柄下，食指和中指端中部在針柄上，無名指在中指下夾住針柄，小指在無名指下，將持針手的小指抵住皮膚的表面，恰能使針達(dá)到所需角度。腕踝針取腕踝部各6個(gè)針刺點(diǎn)進(jìn)行皮下淺刺，除針尖過皮膚輕微刺痛外，不要求出現(xiàn)針感。一般留針30 min，根據(jù)疼痛情況可適當(dāng)延長(zhǎng)1～2 h，但最長(zhǎng)不超過24 h

。

有研究顯示，腕踝針鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要有3條通路：①刺激皮下神經(jīng)末梢，改善局部血液循環(huán)；②抑制大腦皮層，提高痛閾，反射性調(diào)節(jié)相應(yīng)部位血管、神經(jīng)和肌肉；③即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)源于神經(jīng)調(diào)節(jié)，留針持續(xù)效應(yīng)可能有體液調(diào)節(jié)參與

。腕踝針留針能提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)腕踝針不僅有鎮(zhèn)痛療效，還具有修復(fù)神經(jīng)根損傷的功能

。有研究顯示，腕踝針刺激機(jī)體產(chǎn)生一氧化氮，抑制產(chǎn)生前列腺素，從而減輕疼痛

。一氧化氮不同于經(jīng)典的遞質(zhì)，其以擴(kuò)散方式到達(dá)受傷部位，而腕踝針正是通過刺激皮下，加快一氧化氮的擴(kuò)散速度，從而達(dá)到快速止痛的效果。腕踝針是中醫(yī)的一種特殊針法，基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，有別于傳統(tǒng)的針刺手法。傳統(tǒng)的針刺手法要求“得氣”，腕踝針法不要求得氣?！鹅`樞·九針十二原》中提到“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣?！痹谂R床上病人獲得良好的得氣感覺時(shí)，其臨床療效往往優(yōu)于未得氣的病人。而腕踝針往往不得氣也能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，原因在于腕踝針的留針位置有別于傳統(tǒng)針刺，為皮膚和“分肉”之間，即為西醫(yī)的疏松結(jié)締組織。經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見。中醫(yī)認(rèn)為痛則不通，通則不痛。《靈樞·本藏》認(rèn)為衛(wèi)氣者，所以充皮膚，溫腠理，司開闔者也。腕踝針鎮(zhèn)痛是通過激發(fā)衛(wèi)氣，溫暖皮膚腠理，疏通經(jīng)絡(luò)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。衛(wèi)氣先行于四末，正是腕踝針選擇施針部位的醫(yī)理所在

。

3.2 腕踝針有效緩解腰痛

腰痛是臨床常見的疼痛癥狀之一。腰痛產(chǎn)生的原因繁雜，主要包括腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、腎絞痛等。任何接受神經(jīng)末梢支配的腰椎結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突、椎間盤、神經(jīng)根、肌肉和韌帶等都有可能成為疼痛的起源部位

。腰痛疼痛程度臨床較多采用VAS評(píng)分法進(jìn)行分級(jí)，評(píng)分越高，疼痛程度越劇烈。本研究選擇VAS評(píng)分作為腰痛的療效指標(biāo)。中醫(yī)針灸鎮(zhèn)痛的臨床療效已獲得世界公認(rèn)，其中腕踝針鎮(zhèn)痛療效尤為突出。國(guó)內(nèi)外已有大量研究顯示腕踝針止痛效果明顯，臨床常用于各種急慢性疼痛，尤其急性疼痛時(shí)多留30 min取針可有明顯的止痛效果。腕踝針只在腕部和踝部取穴進(jìn)行針刺治療，取穴原則為“上病取上，下病取下，左病取左，右病取右”。腰痛為在下，根據(jù)腕踝針取穴原則應(yīng)選擇踝部針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。左側(cè)腰痛取左踝針刺，右側(cè)腰痛取右踝針刺，腰痛位于正中線上則取雙側(cè)踝部，腰痛部位廣泛則毫針排刺

。行針時(shí)，不限制病人體位，選取相應(yīng)的毫針，進(jìn)行局部消毒后，提捏局部皮膚，針尖探入皮下后，不要求針刺部位酸、麻、脹等得氣感，進(jìn)行留針處理，必要時(shí)囑病人扭轉(zhuǎn)腰部以獲得更好的臨床療效。

臨床腕踝針的使用方法存在多樣性，止痛效果存在諸多差異。本研究結(jié)果顯示，單用腕踝針或者聯(lián)合使用治療腰痛臨床總效率高于其他方法。劉玉簡(jiǎn)等

的研究中試驗(yàn)組采用腕踝針治療腰痛，對(duì)照組采用鹽酸曲馬多，結(jié)果表明試驗(yàn)組治療24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛總有效率為92.68%，明顯高于對(duì)照組(81.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。陳靜等

探討腕踝針在腰椎間盤突出癥術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果表明腕踝針降低VAS評(píng)分程度優(yōu)于對(duì)照組(

<0.05)；觀察組治療后腰痛功能障礙指數(shù)量表評(píng)分下降程度及下腰痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分提高程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(

<0.05)，說明腕踝針療法可明顯緩解腰椎間盤突出病人術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人的腰椎功能康復(fù)。

18篇RCT文獻(xiàn)里，有4篇文獻(xiàn)報(bào)告腕踝針止痛療效不明顯

。其中章莉等

研究腕踝針在輸尿管結(jié)石性腎絞痛的治療效果顯示腕踝針組與鹽酸曲馬多肌注組治療后5 min、15 min、30 min、45 min、60 min時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。吳江林等

的研究顯示，給予腕踝針治療椎間孔鏡手術(shù)病人術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛術(shù)后即刻預(yù)期和治療信任度問卷(ETCS)評(píng)分較術(shù)前5 min升高(

<0.05)。由于18篇RCT文獻(xiàn)的研究結(jié)果存在不一致，難以為臨床提供科學(xué)、客觀的實(shí)踐指引。所以，本研究將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的18篇RCT納入Meta分析，綜合分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)腕踝針治療腰痛的療效。本Meta分析結(jié)果顯示，單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法(包括體針、電針、西藥、常規(guī)護(hù)理等)治療腰痛效果優(yōu)于其他療法(

<0.000 01)。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用Meta分析對(duì)18篇RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腕踝針可有效緩解病人腰痛，提高治療有效率，安全可行。本研究也存在以下局限性：①納入Meta分析的18篇RCT方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，證據(jù)級(jí)別不高，隨機(jī)序列產(chǎn)生的方式不明確、未進(jìn)行分配隱藏、未使用盲法；②大部分研究的樣本量較小，可能會(huì)影響分析結(jié)果的論證力度；③大部分研究未描述其是否存在不良反應(yīng)，一定程度上影響了安全性評(píng)價(jià)；④只納入中文及英文文獻(xiàn)研究，可能會(huì)遺漏其他語(yǔ)種發(fā)表的臨床研究。因此，有待將來開展更多設(shè)計(jì)高質(zhì)量、大樣本的RCT研究，通過Meta分析進(jìn)一步深入探討腕踝針的臨床止痛療效，為臨床實(shí)踐提供新的循證證據(jù)。

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