馬繼榮，沈 薇，顧 怡，沈文艷，周景藝

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200127

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。大多數(shù)患者起病隱匿，雖進(jìn)展緩慢，但活動(dòng)期與緩解期交替，并有終身復(fù)發(fā)傾向。胃腸鏡及病理組織活檢是判斷克羅恩病消化道黏膜炎癥情況的重要依據(jù)，但由于其具有創(chuàng)傷性，故未被患者廣泛接受。因此，尋找一種易接受且簡(jiǎn)便的方法對(duì)疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)均非常重要。近年研究［1］表明，糞便鈣衛(wèi)蛋白（fecal calprotectin，F(xiàn)C）是一種較為理想的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。同時(shí)，由于其檢測(cè)為非侵入性操作，且可反復(fù)進(jìn)行，因此比傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)方法更易于被患者所接納。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是經(jīng)典的炎癥指標(biāo)，可用于克羅恩病的病情評(píng)估。血清白介素-6（interleukin-6，ⅠL-6）屬于多效性炎癥因子，當(dāng)感染和炎癥發(fā)生后，ⅠL-6率先生成且水平迅速升高，其升高水平與感染的嚴(yán)重程度一致。故ⅠL-6作為一種炎癥標(biāo)志物在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用?？肆_恩病患者若發(fā)生消化道黏膜損傷通常伴隨著黏膜炎癥活動(dòng)加劇，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增多，如不及時(shí)進(jìn)行藥物治療，隨著時(shí)間推移，會(huì)演變成不可逆的腸道損傷，需要外科手術(shù)干預(yù)。黏膜未損傷患者則大都處于疾病靜止期，具有較好的預(yù)后，病情評(píng)估后只需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物來(lái)維持臨床緩解。本研究旨在探究FC，血清ⅠL-6、CRP 在判斷克羅恩病消化道黏膜是否損傷上的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2020年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的確診為克羅恩病的患者52例，其中男性28 例，女性24 例；年齡17～56 歲，平均年齡（32.48±9.91）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2018年·北京）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。②接受過(guò)結(jié)腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤患者。②懷孕及哺乳期患者。③除克羅恩病以外存在其他感染的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集及分組 包括性別、年齡、蒙特利爾分型［3］及消化道內(nèi)鏡完成情況等。蒙特利爾分型根據(jù)確診時(shí)年齡分為A1（＜16 歲）、A2（17～40 歲）、A3（＞40 歲）；根據(jù)病變累及部位分為L(zhǎng)1（僅累及回腸）、L2（僅累及結(jié)直腸）、L3（累及回腸和結(jié)直腸）、L4（累及空腸及其以上部位消化道），其中L4 可以與L1～L3 同時(shí)存在或單獨(dú)存在；根據(jù)疾病行為分為B1（非狹窄非穿通型）、B2（狹窄型）、B3 （穿通型），B1～B3 都可以同時(shí)合并肛周病變（p）。黏膜未損傷定義為消化道內(nèi)鏡下未見(jiàn)黏膜潰瘍、糜爛或充血等表現(xiàn)。根據(jù)消化道內(nèi)鏡評(píng)估結(jié)果將患者分為黏膜未損傷組和黏膜損傷組。

1.2.2 血清ⅠL-6 檢測(cè) 患者入院24 h 內(nèi)抽取外周血5 mL，分離血清，使用江西賽基生物檢測(cè)試劑盒，應(yīng)用BD 流式細(xì)胞檢測(cè)儀CANTO ⅠⅠ，通過(guò)流式微球分析技術(shù)（cytometric bead array，CBA） 檢測(cè)ⅠL-6水平。

1.2.3 FC 檢測(cè) 患者入院72 h 內(nèi)留取糞便，使用廣州灃潤(rùn)生物有限公司生產(chǎn)的糞便鈣衛(wèi)蛋白測(cè)定試劑盒及配套儀器（型號(hào)FR-101），通過(guò)免疫熒光層析技術(shù)檢測(cè)糞便中FC含量。

1.2.4 CRP檢測(cè) 患者入院24 h內(nèi)抽取外周血3 mL，EDTA 抗凝，使用深圳普門科技有限公司的超敏C 反應(yīng)蛋白測(cè)定試劑盒及普門PA-990 Pro儀器，通過(guò)散射比濁法檢測(cè)患者全血中的CRP含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用GraphPad Prism 8.3.0 制圖。采用SPSS 24.0及MedCalc 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的定量資料以±s表示，并用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。非正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。定量資料之間相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析。定性資料以頻數(shù)和百分比表示。黏膜損傷的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。不同指標(biāo)診斷價(jià)值分析采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

納入研究的52例患者均完成結(jié)腸鏡檢查，且8周內(nèi)未使用生物制劑。其中黏膜未損傷組21 例（40.4%），男性12 例，女性9 例，有1 例患者接受了十二指腸鏡的檢查；黏膜損傷組31 例（59.6%），男性16 例，女性15 例，有3 例患者接受了十二指腸鏡的檢查，1 例患者接受了雙氣囊小腸鏡檢查。2 組患者的年齡、性別間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，蒙特利爾分型中僅疾病行為分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 黏膜未損傷患者與黏膜損傷患者IL-6、CRP、FC水平比較及相關(guān)性分析

黏膜損傷組患者的ⅠL-6、CRP、FC 水平分別為11.1（3.67，17.54）pg/mL，8.02（2.13，30.96）mg/L，448.4（212.90，639.50）μg/g，顯著高于黏膜未損傷組的ⅠL-6 ［3.97 （1.93，5.60） pg/mL］、CRP［0.56 （0.51， 1.08） mg/L］、 FC ［25.80 （15.00，235.45）μg/g］（均P＜0.05，圖1）。經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ⅠL-6、CRP、FC 兩兩之間均有相關(guān)性（均P＜0.01，表2）。

表2 IL-6、CRP、FC之間的相關(guān)性分析（r）Tab 2 Correlation analysis among ⅠL-6，CRP and FC（r）

圖1 黏膜未損傷組與黏膜損傷組IL-6、CRP、FC水平比較Fig 1 Comparison of the levels of ⅠL-6,CRP and FC between the uninjured mucosal group and the injured mucosal group

2.3 腸道黏膜損傷的影響因素分析

將表1 中2 組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)P=0.954，表明此模型擬合良好。ⅠL-6、CRP、FC 和疾病行為中，僅有FC 是克羅恩病患者消化道黏膜受損與否的獨(dú)立影響因素，F(xiàn)C 水平越高，黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大（P=0.012，表3）。

表3 多因素Logistic回歸分析克羅恩病患者消化道黏膜損傷的影響因素Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of gastrointestinal mucosal injury in CD patients

2.4 IL-6、FC和CRP單項(xiàng)及聯(lián)合用于判斷克羅恩病患者消化道黏膜損傷的價(jià)值分析

結(jié)果表明，ⅠL-6、CRP 和FC 單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)判斷腸黏膜損傷的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC） 分別為 0.71 （95%CI0.77～0.97）、 0.88（95%CI0.88～1.00）、0.85（95%CI0.66～0.92）（均P＜0.05），根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出的閾值分別為8.58 pg/mL、2.06 mg/L 和82.55 μg/g。FC+CRP、FC+ⅠL-6 以及FC+ⅠL-6+CRP 聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC 分別為0.91（95%CI0.83～0.99）、0.84（95%CI0.73～0.95）和0.92（95%CI0.85～1.00）（均P＜0.05，表4，圖2）。通過(guò)比較雙項(xiàng)聯(lián)合與三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C+CRP 與FC+ⅠL-6+CRP 的AUC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.272），而FC+ⅠL-6 與FC+ⅠL-6+CRP 之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。此外，F(xiàn)C+CRP與FC+ⅠL-6+CRP 的敏感度和特異度均分別為77%和100%。提示FC+CRP 和FC+ⅠL-6+CRP 聯(lián)合檢測(cè)均可較好判斷克羅恩病患者消化道黏膜損傷情況。

圖2 IL-6、FC 和CRP 單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)判斷克羅恩病患者消化道黏膜損傷的ROC曲線Fig 2 ROC curves of single and combined detection of ⅠL-6, FC and CRP in judging the gastrointestinal mucosal injury in CD patients

表4 IL-6、FC和CRP單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)在判斷克羅恩病患者消化道黏膜損傷中的價(jià)值Tab 4 Value of single and combined detection of ⅠL-6，F(xiàn)C and CRP in judging gastrointestinal mucosal injury in CD patients

3 討論

近20 年來(lái)，克羅恩病的發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。就中國(guó)香港地區(qū)而言，2014 年炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，ⅠBD）的發(fā)病率從之前的1.96/10 萬(wàn)～3.14/10 萬(wàn)上升至44/10 萬(wàn)［4］?？肆_恩病可見(jiàn)于任何年齡段，發(fā)病高峰為15～25歲，40歲前發(fā)病的患者超過(guò)80%。當(dāng)本病患者消化道內(nèi)炎癥不受控時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)不可逆的腸道損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和致殘性。因此，定期對(duì)克羅恩病患者的疾病活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估顯得尤為重要。除了胃腸鏡及組織活檢這類有創(chuàng)性檢查項(xiàng)目之外，目前像小腸核磁共振成像（magnetic resonance enterography，MRE）這樣的圖像技術(shù)在活動(dòng)性疾病的評(píng)估中也顯示出較好的準(zhǔn)確性［5-6］，但其檢測(cè)費(fèi)用較為昂貴，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以本研究使用3 種非侵入性炎癥標(biāo)志物，希望可以通過(guò)檢測(cè)其水平變化預(yù)測(cè)消化道黏膜炎癥情況。

FC 是一種鈣鋅結(jié)合蛋白，主要存在于中性粒細(xì)胞。腸道發(fā)生炎癥時(shí)，腸黏膜滲透性增加導(dǎo)致中性粒細(xì)胞滲透并促其釋放鈣衛(wèi)蛋白，最終可在糞便中檢出。根據(jù)近年FC 的研究報(bào)道［7-8］，F(xiàn)C 對(duì)于炎癥性腸病的診斷、活動(dòng)性評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)具有較好的臨床價(jià)值，同時(shí)還具有價(jià)格低廉、檢測(cè)無(wú)創(chuàng)、患者接受程度高和操作方便等多種優(yōu)點(diǎn)。我國(guó)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2018 年·北京）》［2］提出FC 可有效反映腸道黏膜炎癥程度，可用于患者的炎癥評(píng)估。本次研究通過(guò)多因素Logistic 回歸分析表明，在FC、ⅠL-6、CRP 炎癥指標(biāo)中FC 是克羅恩病患者黏膜損傷的獨(dú)立影響因素。當(dāng)FC 閾值為82.55 μg/g 時(shí)，對(duì)于克羅恩病患者黏膜損傷的預(yù)測(cè)敏感度及特異度分別為87%和67%。但由于缺乏可溯源的質(zhì)控物質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化的校準(zhǔn)物及配套的質(zhì)控體系，F(xiàn)C 檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性較難保障。同時(shí)該指標(biāo)的結(jié)果從分析前處理到實(shí)際檢測(cè)受到諸多因素的影響，致使該指標(biāo)的臨床價(jià)值受限［9］。

CRP是克羅恩病炎癥評(píng)估的經(jīng)典指標(biāo)，是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，血漿中能檢測(cè)出的急性實(shí)相反應(yīng)蛋白，在體內(nèi)具有激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬功能的作用，與炎癥因子存在著密切相關(guān)性，并且與克羅恩病活動(dòng)度有較強(qiáng)的正相關(guān)性［10］。本次研究也證明3 種炎癥指標(biāo)之間具有相關(guān)性，當(dāng)CRP 閾值為2.06 mg/L 時(shí)，對(duì)于黏膜損傷的預(yù)測(cè)敏感度及特異度分別為81%和86%。由于CRP 是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物，并且正常人群參考區(qū)間為0～8 mg/L，因此單指標(biāo)使用的臨床價(jià)值較低。

在克羅恩病的發(fā)病中，ⅠL-6 可激活核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）通路、增強(qiáng)上皮細(xì)胞通透性、導(dǎo)致腸黏膜微循環(huán)障礙等［11-12］，但其對(duì)于判斷腸道內(nèi)黏膜損傷的價(jià)值較?。?3］。本研究發(fā)現(xiàn)，ⅠL-6 閾值為8.58 pg/mL 時(shí)，敏感度及特異度分別為61%和86%，表明其升高對(duì)于判斷黏膜損傷的狀態(tài)具有一定價(jià)值，但較CRP及FC小。

為了能更好地提升克羅恩病患者消化道黏膜損傷的診斷效能及彌補(bǔ)單項(xiàng)最佳診斷指標(biāo)FC 較低的特異度，本研究嘗試將三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，通過(guò)AUC 來(lái)評(píng)價(jià)聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)在克羅恩病患者消化道黏膜中的價(jià)值。當(dāng)FC+CRP兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，消化道黏膜受損的AUC 為0.91，具備較高的診斷準(zhǔn)確度。FC+CRP+ⅠL-6 三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)消化道黏膜受損的AUC達(dá)到0.92，高于各單項(xiàng)及雙項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果；但經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)FC+CRP+ⅠL-6 聯(lián)合與FC+CRP 聯(lián)合差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者的敏感度和特異性均一致，診斷效能相當(dāng)。因此基于檢測(cè)的簡(jiǎn)易性及檢測(cè)成本，本研究認(rèn)為，F(xiàn)C+CRP 兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)更適合于用來(lái)判斷克羅恩病患者消化道黏膜損傷的狀態(tài)，可滿足日常臨床的需求。與此同時(shí)，繼續(xù)尋找相關(guān)炎癥指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)來(lái)提高克羅恩病患者消化道黏膜受損的診斷敏感性和準(zhǔn)確性將是我們的今后探究方向。

本文的不足之處在于：①本研究病例數(shù)較少，結(jié)果還需要更大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。②本研究為橫斷面研究，未納入隨訪資料，因此上述生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)的價(jià)值無(wú)法評(píng)價(jià)。

綜上所述，F(xiàn)C+CRP 聯(lián)合檢測(cè)能較好地判斷克羅恩病患者消化道黏膜損傷情況，且具無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在減輕患者腸道損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了患者的檢查接受度，有助于克羅恩病病程和療效的及時(shí)監(jiān)測(cè)，提高隨訪效率，值得臨床應(yīng)用和推廣。