趙志宏，王賽華，郝淑雯，宋 湘，羅 俊，武英彪，朱 茜，方 明，田 蓓，顧 薇，寧忠平

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201318

心房顫動（房顫）是臨床常見的快速心律失常之一，可導(dǎo)致心悸不適、心功能不全、血栓栓塞性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及系統(tǒng)性栓塞。房顫患者左心房血栓90%以上來自左心耳［1］，左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）目的是停止抗凝方案，僅用抗血小板藥物方案而不增加缺血性腦卒中風(fēng)險［2］。盤式LAmbre 封堵器可用于較大左心耳開口（＞31 mm） 且不能用Watchman 封堵的情況［3］。LAAC 前經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE） 發(fā)現(xiàn)的左心房自發(fā)顯影（left atrial spontaneous echo contrast，LA SEC）的房顫患者，用LAmbre 行LAAC 后經(jīng)TEE 復(fù)查診斷LA SEC 情況及其與裝置相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）的關(guān)系尚不清楚。本研究擬比較房顫患者用LAmbre 行LAAC 前后TEE 診斷LA SEC 發(fā)生情況、與DRT發(fā)生率的關(guān)系及其對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，序貫入選2018 年8 月至2020 年12 月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院采用LAmbre（先健科技有限公司，深圳）行LAAC 并完成TEE 復(fù)查的非瓣膜性房顫患者，平均隨診（12±6）個月。LAAC 適應(yīng)證及禁忌證參照專家共識［4］。所有患者術(shù)前3 d 內(nèi)接受左心房計算機(jī)斷層血管造影成像（computed tomography angiography，CTA）排除血栓并評估左心耳解剖。經(jīng)胸超聲心動圖測量左心房及左心室直徑，左心室射血分?jǐn)?shù)；房顫類型根據(jù)中國專家共識［5］進(jìn)行分類。所有患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書，倫理委員會批準(zhǔn)號：2021-C-005。

1.2 研究方法

收集房顫患者臨床資料，包括一般資料、實驗室檢查結(jié)果、LAAC 術(shù)中情況、TEE 復(fù)查結(jié)果、抗栓方案及預(yù)后，并進(jìn)行記錄分析。LAAC 術(shù)前TEE（EPⅠQ7C 超聲儀，荷蘭Philips 公司），除外左心房血栓，并測量左心房口部與著陸區(qū)直徑和深度。左心房腔內(nèi)出現(xiàn)煙霧狀回聲，確認(rèn)不是噪聲偽像時即診斷LA SEC，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)的差異將LA SEC 分為5 個等級［6］。據(jù)聲像圖進(jìn)行LA SEC 分級，LA SEC 組為LA SEC 分級1～4 級房顫患者，無LA SEC 組為LA SEC分級0級的患者。

1.3 LAAC

按專家共識［4，7］，簡言之，于全身麻醉氣管插管下進(jìn)行LAAC，全程TEE 監(jiān)測；左心耳造影結(jié)合TEE 檢查后選擇適當(dāng)尺寸的LAmbre，通過輸送鞘將封堵器的固定盤先送入左心耳緩慢打開，確認(rèn)固定穩(wěn)且位置合適后，回撤輸送鞘，同時緩慢向前推送近端的密封盤打開，確認(rèn)封堵器位置合適后，釋放，術(shù)中每隔30 min 檢測活化凝血時間（activated clotting time，ACT），調(diào)整肝素用量，維持ACT 在250～350 s。

1.4 出院后抗凝和抗血小板治療方案及隨訪

按左心耳封堵專家共識抗栓方案［4，7］，LAAC術(shù)后抗栓方案包括抗凝方案，用華法林或非維生素K 拮 抗 劑 類 （non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs） 利伐沙班或達(dá)比加群酯，雙聯(lián)抗血小板方案阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷。LAAC 后TEE 復(fù)查（時間中位數(shù)為72 d），DRT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：LAmbre 封堵傘面低回聲團(tuán)塊，或混合回聲團(tuán)塊（密封盤傘面為低回聲，心房面為高回聲），以及傘面細(xì)條絮樣物擺動。TEE 復(fù)查無心房血栓，改為雙聯(lián)抗血小板方案，3～6 個月后改為阿司匹林腸溶片或硫酸氫氯吡格雷片長期口服。記錄隨診中不良事件包括出血并發(fā)癥、輕微或致殘缺血性腦卒中、血栓栓塞事件及死亡。缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)共識［8］定義，出血標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國出血學(xué)術(shù)研究會（Bleeding Academic Research Federation，BARC）標(biāo)準(zhǔn)［9］進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料符合正態(tài)分布均采用xˉ±s 表達(dá)，定性資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行統(tǒng)計描述。組間定量資料比較，符合正態(tài)分布且具有方差齊性的采用t檢驗，不符合t檢驗要求的采用非參數(shù)檢驗。組間定性資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LAAC 前LA SEC 與無LA SEC 2 組患者基線資料比較

房顫患者LAAC 前TEE 診斷的LA SEC 患者比例為19.8%（25/126）（表1）。2 組患者年齡、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；2 組間持續(xù)性房顫、高血壓、糖尿病、心功能不全、既往泛血管病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；2組CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED 評分無差異，2 組患者口服抗凝藥比例均不高（12.0%vs8.9%）；術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖比較， LA SEC 組病例左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）≥40 mm病例數(shù)及平均左室舒張內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）均大于無LA SEC 組，平均左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、LVEF≤40%病例數(shù)均低于LA SEC組（均P＜0.05）。

表1 LAAC術(shù)前LA SEC與無LA SEC 2組房顫患者的基線資料Tab 1 Baseline data of AF patients before LAAC with or without LA SEC

2.2 LAAC 前LA SEC 與無LA SEC 2 組患者圍手術(shù)期參數(shù)及并發(fā)癥情況比較

2 組間左心耳口直徑、LAmbre 直徑及封堵后周邊漏均無顯著差別；2 組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥無差別；LAAC 后2 組患者發(fā)生周邊漏的比例差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。LA SEC 組DRT 發(fā)生率16.0%，高于無LA SEC 組的10.9%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 2組房顫患者圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)及DRT比較Tab 2 Comparison of perioperative parameters and DRT between the two groups

2.3 LAAC 后TEE 復(fù)查LA SEC 與無LA SEC 2 組患者分析

LAmbre封堵后并完成TEE 復(fù)查房顫患者126 例。LAAC術(shù)后TEE復(fù)查間隔時間中位數(shù)為72 d。LAAC后TEE復(fù)查診斷的LA SEC病例數(shù)明顯增加為46.0%（58/126），LAAC前LA SEC患者中40.0%（10/25）封堵后TEE 復(fù)查LA SEC 繼續(xù)存在；新發(fā)生LA SEC 患者48 例，占總例數(shù)的38.1%（48/126）。LA SEC 組經(jīng)胸超聲心動圖LAD 及LVEDD 均顯著大于無LA SEC 組（P=0.003，P=0.030），LVEF 低于無LA SEC 組（P=0.010），LAAC 后采用抗血小板藥物方案患者比例顯著高于無LA SEC組（P=0.007）；LA SEC組左心耳口直徑、LAmbre 密封盤直徑均顯著大于無LA SEC 組（P=0.011，P=0.042）。封堵器置入后周邊漏及隨訪事件均無顯著差異（均P＞0.05）。LAD 40～45 mm 及LAD≥45 mm 病例數(shù)LA SEC 組與無LA SEC 組無差別（均P＞0.05）。LA SEC 組DRT 發(fā)生率15.5%，高于無LA SEC 組的8.8%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 LAAC后TEE復(fù)查有無LA SEC 2組患者資料比較Tab 3 Comparison of data between the LA SEC group and non-LA SEC group diagnosed by TEE after LAAC

Continued Tab

3 討論

房顫患者LA SEC 由左心房舒張收縮紊亂致心房病理生理異常造成，特點是血流動力學(xué)異常，血流無序，血液黏度增高，為血栓前狀態(tài)表現(xiàn)。LA SEC 由TEE檢查診斷?；仡櫡治龇款濍姀?fù)律患者，不考慮房顫類型及使用抗凝藥物情況下，LA SEC 發(fā)生率為58%，高CHA2DS2-VASc 評分、低左心室射血分?jǐn)?shù)、LA SEC發(fā)生為預(yù)測左房血栓主要危險因素［10］；房顫低CHA2DS2-VASc 評分患者，LA SEC 發(fā)生率為22%［11］。持續(xù)及長程持續(xù)房顫且無抗凝或用華法林國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standardized ratio，ⅠNR） 不達(dá)標(biāo)時更易發(fā)生左房血栓/LA SEC［12］，NOACs 如達(dá)比加群酯可減少LA SEC 的發(fā)生［13］。故認(rèn)為LA SEC 聯(lián)合CHA2DS2-VASc 評分可能是更有價值的高血栓栓塞風(fēng)險的評估方法［14］。

LAAC 患者LA SEC 的臨床相關(guān)參數(shù)與DRT 及心腦血管事件關(guān)系的研究并不多［7］；EWOLUTⅠON 研究發(fā)現(xiàn)房顫患者用Watchman 行LAAC 后DRT 發(fā)生與非陣發(fā)性房顫、左心耳開口直徑及LA SEC 相關(guān)［15］；房顫患者LA SEC 與用LAmbre 行LAAC 關(guān)系未見報道［16］。分析我們用LAmbre行LAAC的患者，術(shù)前房顫患者CHA2DS2-VASc 與HAS-BLED 評分均較高，陣發(fā)性房顫病例少，術(shù)前口服抗凝藥物比例低為特點，LA SEC 比例為19.8%；LA SEC 的房顫患者LAD及LVEDD 增大，LVEF 降低；房顫患者有或無LA SEC，左心耳口直徑無差別，LA SEC 患者的DRT 發(fā)生率增高但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步分析LAAC后TEE 復(fù)查所見，LA SEC 發(fā)生率由19.8% 增加到46.0%，但LAAC 前LA SEC 病例在LAAC 后僅40.0%的病例繼續(xù)存在，除了與LAAC 術(shù)前類似的參數(shù)外，LA SEC 組更多用雙聯(lián)抗血小板而非抗凝方案。LAAC 術(shù)前LA SEC 組與無LA SEC 組術(shù)后發(fā)生周邊漏比例無明顯差異；TEE 復(fù)查診斷的LA SEC 患者周邊漏發(fā)生率較無LA SEC 患者無差別，說明周邊漏與LA SEC發(fā)生無明顯關(guān)系。因Watchman封堵器不能用于大左心耳封堵，我們LAmbre 封堵的房顫患者平均左心耳開口直徑偏大，LAAC 后LA SEC 組左心耳口直徑、LAmbre 密封盤直徑均大于無LA SEC 組，DRT 發(fā)生率15.5%，高于無LA SEC 組的8.8%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪事件發(fā)生無顯著差別。

本研究存在以下局限性：本研究為單中心研究，LAAC 術(shù)前房顫患者口服抗凝劑比例偏低；用LAmbre 行LAAC 更多選擇左心耳口直徑較大者，因為Watchman 只能用于左心耳口徑小于31 mm 患者；本研究結(jié)果需真實世界大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。

綜上，房顫患者LAAC 術(shù)前LA SEC 患者抗凝比例偏低，左心房及左心室增大，射血分?jǐn)?shù)降低；LAmbre 封堵術(shù)后LA SEC 患者左心耳口直徑大，術(shù)后以抗血小板方案為主，預(yù)后與無LA SEC 患者無明顯差異。