李 燕，江 艷，康瓊芳，陸群峰

1.上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200333；2.上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部，上海 200333；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部，上海 201102

尿布性皮炎是嬰幼兒常見病及多發(fā)病，是會(huì)陰區(qū)域皮膚的急性炎癥反應(yīng)［1］，表現(xiàn)為尿布接觸部位（如肛周、會(huì)陰部、臀部等）潮紅、破損或斑丘疹，可伴有潰瘍、膿性分泌物和糜爛［2］。在9～12 個(gè)月的嬰兒中尤為常見［3-4］。國內(nèi)外研究表明，嬰幼兒尿布性皮炎發(fā)生率在7%～40%［5-7］，其中新生兒發(fā)病率在43.8%～50%［8-9］。據(jù)報(bào)道［5］，約52%的人群在嬰幼兒時(shí)期經(jīng)歷過尿布性皮炎。這不但會(huì)引起不適，增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)和家屬的焦慮情緒，處理不當(dāng)還會(huì)引起感染，甚至導(dǎo)致敗血癥［10］。本研究基于循證的方法，總結(jié)嬰幼兒尿布性皮炎預(yù)防策略的最佳證據(jù)，以期為臨床嬰幼兒尿布性皮炎預(yù)防提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

按照“6S”數(shù)據(jù)證據(jù)模型［11］，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。以“尿布性皮炎/尿布相關(guān)性皮炎/尿布疹/紅臀”“評(píng)估/管理/預(yù)防”“嬰幼兒/新生兒/嬰兒/兒童”等為中文檢索詞，以“diaper dermatitis/nappy rash/napkinareadermatitis/diaperrash/napkindermatitis”“prevention/assessment”“toddler/neonatal/infant/child/children/pediatric”等為英文檢索詞，結(jié)合主題詞檢索和自由檢索，檢索范圍包括BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、蘇格蘭校級(jí)指南網(wǎng)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)最佳實(shí)踐指南、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna BriggsⅠnstitute，JBⅠ）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness、 Cochrane Library、Campbell 協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中華護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫至2021年6月。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)象（population）為0～3 歲的嬰幼兒；干預(yù)措施（intervention）包含嬰幼兒尿布相關(guān)性皮炎預(yù)防策略；證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的實(shí)施者（professional）包括醫(yī)生、護(hù)士和家長(zhǎng)；結(jié)局指標(biāo)（outcome）包括護(hù)士/家長(zhǎng)對(duì)尿布性皮炎預(yù)防相關(guān)知識(shí)的掌握，執(zhí)行情況、制定預(yù)防尿布性皮炎的工作標(biāo)準(zhǔn)和流程、尿布性皮炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；應(yīng)用場(chǎng)景（setting）包括醫(yī)院和居家環(huán)境；證據(jù)類型（type）包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)發(fā)表語種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全；重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；無法獲取全文；已有更新版本；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用AMSTER［12］（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTER）對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共包含11 個(gè)條目，分為是、否、不清楚或未提及4 個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)，根據(jù)各個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果將系統(tǒng)評(píng)價(jià)分為極低至高4 個(gè)等級(jí)。②采用JBⅠ循證衛(wèi)生保健中心意見和共識(shí)類的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［13］對(duì)專家共識(shí)和意見進(jìn)行評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)共6 個(gè)條目，分為是、否、不清楚或未提及4 個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)。③臨床決策、證據(jù)總結(jié)等追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2 名具有碩士學(xué)歷、接受過循證護(hù)理實(shí)踐及證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核任證的兒科專科護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議，則交由院內(nèi)循證護(hù)理小組討論決定。若有來自不同文獻(xiàn)的結(jié)論互相沖突時(shí)，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先”的原則。

1.5 證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)澳大利亞JBⅠ循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)將證據(jù)按照Ⅰ～Ⅴ級(jí)劃分。原文獻(xiàn)中已有證據(jù)等級(jí)的，應(yīng)結(jié)合其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，追溯原始研究進(jìn)行評(píng)價(jià)［14］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

共檢索到296 篇文獻(xiàn)，最終納入8 篇，包括1 篇證據(jù)總結(jié)［15］、4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16-19］、1 篇專家共識(shí)［20］和2 篇臨床決策［21-22］。文獻(xiàn)篩選過程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由16個(gè)條目組成，結(jié)果如表2所示。

表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Quality evaluation of systematic reviews

2.2.2 專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇專家共識(shí)［20］，對(duì)條目3“所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心”、條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇證據(jù)總結(jié)［15］和2 篇臨床決策［21-22］，追溯本文提取證據(jù)來源，共有1 篇隨機(jī)對(duì)照研究［23］和2 篇橫截面調(diào)查研究［5，24］。采用JBⅠ循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［25］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，除條目2“是否做到了分配隱藏？”為“不清楚”，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？”為“不適用”，條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？”為“否”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”，予以納入。采用JBⅠ對(duì)分析性橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［26］進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表3。

表3 橫斷面研究評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 3 Evaluation of cross-sectional studies

2.3 最佳證據(jù)匯總

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提取證據(jù)并匯總，最終納入26條證據(jù)，參考BOⅠKO等［28］提出的ABCDE 5個(gè)方面總結(jié)預(yù)防策略，包括暴露（Air）、屏障（Barrier）、清潔（Cleaning）、尿布（Diaper）、教育（Education）。采用JBⅠ證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)類型和嚴(yán)謹(jǐn)性，將證據(jù)分為5個(gè)等級(jí)，見表4。

表4 嬰幼兒尿布性皮炎風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)防策略的最佳證據(jù)總結(jié)Tab 4 Summary of the best evidence on risk screening and prevention strategies for diaper dermatitis in infants

Continued Tab

3 討論

3.1 證據(jù)的實(shí)用性分析

本研究總結(jié)的證據(jù)包括暴露、屏障、清潔、尿布和教育5 個(gè)方面共26 條。依據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型，對(duì)涉及嬰幼兒尿布性皮炎的預(yù)防策略相關(guān)研究進(jìn)行回顧，提取并整合最佳證據(jù)。根據(jù)不同研究的類型，采用相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保納入高質(zhì)量的證據(jù)。嬰幼兒尿布性皮炎的預(yù)防策略包括多個(gè)方面的內(nèi)容，在同一臨床問題的研究中，篩選納入質(zhì)量較高的文獻(xiàn)。本研究納入的8 篇文獻(xiàn)中，僅有1 篇專家共識(shí)來自中國，但從已提取的最佳證據(jù)來看，國內(nèi)外研究的差異性不大，均存在一定的臨床指導(dǎo)意義。目前我國尚無統(tǒng)一的嬰幼兒尿布性皮炎預(yù)防管理規(guī)范，因此，在應(yīng)用最佳證據(jù)的過程中，應(yīng)充分結(jié)合本土化情境，以制定更適合本地區(qū)的臨床策略。未來也可進(jìn)一步探索中國嬰幼兒的特點(diǎn)，驗(yàn)證尿布性皮炎的最佳預(yù)防策略。

3.2 適當(dāng)暴露是重要的預(yù)防措施

國內(nèi)外研究均表明，應(yīng)每日安排一段“無尿布時(shí)間”［20-21］，通過暴露尿布區(qū)域的皮膚來減少與尿液或糞便等成分的接觸，以減少刺激和摩擦，從而保護(hù)皮膚正常的屏障功能。但在具體暴露的時(shí)間上尚未達(dá)成統(tǒng)一。中國專家認(rèn)為，應(yīng)該每日充分暴露臀部3 次，每次30～60 min［20］。而FURBER 等［30］則認(rèn)為應(yīng)每日暴露尿布區(qū)皮膚10 min 至數(shù)小時(shí)。在臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，應(yīng)充分考慮可行性和安全性，并在暴露的同時(shí)注意保暖。鑒于該條證據(jù)在居家環(huán)境更易實(shí)施，應(yīng)在家庭健康教育中強(qiáng)調(diào)尿布區(qū)皮膚暴露的重要性。此外，在臨床醫(yī)療情境下，可開展相關(guān)研究，探索最佳的暴露時(shí)間和頻次，在考慮到臨床工作量的同時(shí)，更有效地預(yù)防嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生。

3.3 推薦使用屏障制劑，首選糊劑

第2 條到第7 條證據(jù)匯總了屏障制劑的選擇和使用。研究［10］表明，當(dāng)尿布區(qū)皮膚和污染物長(zhǎng)期接觸時(shí)，皮膚的pH 值增加，使皮膚滲透性增加，對(duì)刺激物和微生物的屏障功能減退，更易發(fā)生尿布性皮炎。因此選擇合適的屏障制劑，減少皮膚和污染物的直接接觸，是降低尿布性皮炎的有效舉措。在選擇合適的屏障制劑時(shí)，避免刺激性或致敏成分［20-22］。在劑型方面，糊劑和軟膏黏附性好，封閉度低，優(yōu)于乳液或乳膏，因此當(dāng)嬰幼兒存在腹瀉時(shí)，糊劑（如氧化鋅）則為首選［20，22］。

3.4 清潔應(yīng)適度

證據(jù)8到證據(jù)16對(duì)嬰幼兒尿布區(qū)皮膚的清潔方法進(jìn)行匯總。保證尿布區(qū)皮膚清潔，減少刺激是預(yù)防尿布性皮炎的重要措施，但嬰幼兒表皮的角質(zhì)層薄，易脫落，結(jié)締組織發(fā)育不完全，應(yīng)避免過量使用清潔劑和過度摩擦［21］。因此，并不需要在每次更換尿布時(shí)對(duì)尿布區(qū)域進(jìn)行清潔，也不建議完全將屏障制劑去除［31］。當(dāng)摩擦不可避免時(shí)，可以使用石蠟油進(jìn)行輔助［26-27］，在皮膚已經(jīng)破損的情況下，可以使用流水沖洗，再輕輕拍干或沾干皮膚，以減少摩擦［15，19-22］。應(yīng)選擇添加劑最少的濕巾或軟布。但當(dāng)皮膚出現(xiàn)刺激性反應(yīng)或已經(jīng)破損時(shí)，則應(yīng)停止使用濕巾［22］。在選擇相應(yīng)的清潔產(chǎn)品時(shí)，也應(yīng)避免含有芳香劑、乙醇、熒光劑或防腐劑的成分，應(yīng)選擇生理性pH 值的清潔產(chǎn)品［15，19-22］。

3.5 首選一次性尿布，及時(shí)更換

證據(jù)17 到證據(jù)25 匯總了尿布選擇和使用的最佳證據(jù)。一次性尿布因其具備方便、清潔、便攜的特點(diǎn)，已成為大部分家庭的首選。一次性尿布吸水性強(qiáng)，避免了尿布區(qū)皮膚過度水和，增加透氣性［16］。同時(shí)一次性尿布材料可塑性高，輔以屏障制劑涂層，能更好地保護(hù)局部皮膚。而及時(shí)更換尿布同樣重要。據(jù)報(bào)道，更換尿布的頻次與嬰幼兒尿布性皮炎發(fā)生率密切相關(guān)［15，20，22］。ROY 等［32］對(duì)更換尿布不同間隔時(shí)間開展研究，發(fā)現(xiàn)與2～3 h 和3～4 h 相比，更換間隔超過4 h 時(shí)，尿布性皮炎發(fā)生率明顯上升，可高達(dá)84.6%，因此及時(shí)更換尿布至關(guān)重要。我國專家共識(shí)提出［20］，新生兒建議每2 h 更換尿布，嬰幼兒每2～3 h 更換尿布，敏感性皮膚患兒應(yīng)增加更換頻次。同時(shí)提醒臨床護(hù)理人員，在患兒使用利尿劑1 h 后應(yīng)及時(shí)對(duì)一次性尿布進(jìn)行更換。

3.6 家長(zhǎng)的健康教育同樣重要

第26 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了對(duì)嬰幼兒健康管理人員的教育。其中不僅僅包括臨床醫(yī)護(hù)人員，更重要的是家長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)人員在掌握尿布性皮炎相關(guān)知識(shí)、預(yù)防策略和處理流程，及時(shí)評(píng)估尿布性皮炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)負(fù)責(zé)家庭健康教育的全面和完整性，應(yīng)確保家長(zhǎng)了解嬰幼兒尿布性皮炎相關(guān)知識(shí)，掌握預(yù)防的技能，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)其開展以家庭為中心的護(hù)理［33］，增強(qiáng)其照護(hù)能力，減少嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生率［34］。

3.7 小結(jié)

本研究通過循證的方法，總結(jié)了預(yù)防嬰幼兒尿布性皮炎的26條最佳證據(jù)，包括暴露、屏障、清潔、尿布、教育5 個(gè)方面。該證據(jù)總結(jié)可為指導(dǎo)嬰幼兒尿布性皮炎的預(yù)防提供循證依據(jù)。本研究納入的文獻(xiàn)大部分為國外文獻(xiàn)，在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用時(shí)，要充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或居家環(huán)境的實(shí)際情況，對(duì)證據(jù)的適用性和可行性進(jìn)行評(píng)估，充分分析證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)因素和障礙因素，重視家庭健康教育，結(jié)合以家庭為中心的護(hù)理制定更適合我國醫(yī)療衛(wèi)生條件的臨床決策。