楊 嬌

（確山縣人民醫(yī)院，河南 確山 463200）

重型顱腦損傷是指因暴力直接或間接與頭部相互作用，導(dǎo)致顱腦組織損傷，且昏迷超過(guò)6h或再次昏迷者[1]。臨床治療多以手術(shù)為主，但因重癥顱腦損傷患者病情較為嚴(yán)重，所以術(shù)后存在后遺癥的幾率極大，如偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)動(dòng)能缺損癥狀[2]。因此，對(duì)于患者的術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理，改善患者神經(jīng)功能，增強(qiáng)其日常生活能力，促進(jìn)腦組織損傷恢復(fù)具有重要意義?；诖耍狙芯烤驮缙诳祻?fù)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后日常生活能力的影響進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年6月至2019年8月本院收治的80例重型顱腦損傷患者的臨床資料，將采用傳統(tǒng)護(hù)理的39例患者納入對(duì)照組，將實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理的41例患者納入觀察組。其中對(duì)照組男性26例，女性13例；年齡20~66歲，平均年齡（43.52±6.06）歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.2~6h，平均時(shí)間（3.25±0.37）h；交通事故17例，砸傷12例，高空墜落10例。觀察組男性25例，女性16例；年齡22~67歲，平均（45.52±6.87）歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.3~5h，平均（2.64±0.43）h；交通事故20例，砸傷10例，高空墜落11例。兩組上述基礎(chǔ)資料均衡性良好（P>0.05）。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評(píng)分[3]≤8分；③患者已成年；④預(yù)計(jì)存活期＞3個(gè)月；⑤愿意參與研究并簽署參與協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能不全；②存在慢性肺部疾??；③已存在肺部感染；④精神認(rèn)知異常。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理。給予抗感染治療；密切關(guān)注患者生命體征，尤其是體溫、血壓等變化；給予營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后靜脈注射補(bǔ)充熱量，以防腦水腫，根據(jù)患者術(shù)后意識(shí)及胃腸功能可給予流食或鼻飼飲食；定時(shí)幫助患者翻身，排痰，霧化吸入清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎和褥瘡。康復(fù)鍛煉按個(gè)人意愿隨時(shí)進(jìn)行，包括進(jìn)行床上被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，借助助行器站立、輔助行走。雙手扶住座椅扶手，慢慢降低身體，練習(xí)坐位，將膝關(guān)節(jié)慢慢抬高，進(jìn)行抬腿訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組：除康復(fù)訓(xùn)練外，其他護(hù)理與對(duì)照組一致。觀察組在患者病情穩(wěn)定24h后采用早期康復(fù)訓(xùn)練：①取患者患肢相關(guān)穴位，如天宗、曲池、合谷、昆侖、承山、照海、內(nèi)外膝眼、涌泉穴等穴進(jìn)行按摩，抬起癱瘓肢體進(jìn)行內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、伸拉等操作；②指導(dǎo)患者握手訓(xùn)練：將手指外展，把患側(cè)拇指放在健側(cè)拇指上；下肢搭橋運(yùn)動(dòng)：屈曲兩膝合攏；腳心朝床站立，一手抬臀成橋形；起坐訓(xùn)練：上肢做肘支撐，外展手腕與前臂，進(jìn)行屈膝、屈踝；橋式訓(xùn)練：取仰臥位，兩腿屈起分開(kāi)，腳底踏地，有推地板的感覺(jué)，大腿內(nèi)側(cè)出力，做縮緊肛門(mén)的動(dòng)作向上挺；③取仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行屈膝、屈踝、屈髖訓(xùn)練；手握力訓(xùn)練：手握緊握力圈再放松，以此重復(fù)；肩功能訓(xùn)練：將肩向外伸展90°，伸展肘部，伸的同時(shí)旋轉(zhuǎn)前臂，肩向前屈90°，伸展上肢；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：取坐位，屈膝90°，將腳向后滑，腳后跟需著地，進(jìn)行屈背練習(xí)；④進(jìn)行起、立等平衡訓(xùn)練，將腿慢慢移至床沿放下，健側(cè)腿順勢(shì)移至床下，轉(zhuǎn)正身體，借助助行器站立；雙手扶住座椅扶手，慢慢降低身體，將術(shù)側(cè)患肢伸直在前方，彎曲健側(cè)腿向后滑動(dòng)身體坐下；借助助行器輔助行走；訓(xùn)練患者進(jìn)行坡行、爬樓練習(xí)。訓(xùn)練時(shí)間：15~20min/d，2~3次/d，具體可按患者肢體運(yùn)動(dòng)情況根據(jù)Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn)[4]調(diào)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)：①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（（Fuglmeyer assessment，F(xiàn)MA）[5]評(píng)估兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后8周肢體運(yùn)動(dòng)功能，內(nèi)容包括伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)能力等17個(gè)項(xiàng)目，總分34分，每個(gè)項(xiàng)目0~2分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肢體運(yùn)動(dòng)能力越好；②采用腦卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）[6]對(duì)兩組患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，量表含面癱、意識(shí)、感覺(jué)、肢體共濟(jì)失調(diào)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)10個(gè)項(xiàng)目，總分值為42分，分值越高則代表缺損程度越嚴(yán)重；③采用改良的Barthel指數(shù)（Modified barthel index，MBI）量表評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后8周日常生活活動(dòng)情況（Activities of daily living，ADL）[6]，量表分進(jìn)食、行走、轉(zhuǎn)移、上下樓梯十個(gè)項(xiàng)目，將ADL功能分為良、中、差三個(gè)等級(jí)，滿分為100分。＞60分為良，說(shuō)明日常生活基本正常；40~60分為中，說(shuō)明患者生活對(duì)別人稍有依賴，存在輕微功能障礙；＜40分說(shuō)明患者生活依賴性較強(qiáng)或完全依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理前，兩組FMA評(píng)分、NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組FMA評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后FMA、NIHSS、ADL評(píng)分比較（±s）

表1 兩組護(hù)理前后FMA、NIHSS、ADL評(píng)分比較（±s）

注：與本組護(hù)理前相比，a P<0.05

項(xiàng)目 組別 護(hù)理前 護(hù)理后8周FMA評(píng)分 對(duì)照組(n=39) 12.68±2.78 19.21±3.65a觀察組(n=41) 12.34±2.02 25.21±4.43a 0.628 6.593 P 0.532 0.000 NIHSS評(píng)分 對(duì)照組(n=39) 15.45±2.61 13.65±2.87a觀察組(n=41) 15.81±2.03 10.19±1.68a t 0.691 6.620 P 0.492 0.000 ADL評(píng)分 對(duì)照組(n=39) 54.51±5.22 70.65±8.87a觀察組(n=41) 55.69±5.34 78.69±9.68a t 0.999 3.867 t P 0.321 0.000

3 討論

穴位按摩，屬于中醫(yī)護(hù)理療法，利用舒筋活絡(luò)、活血化瘀等原理使患者下肢組織血運(yùn)流暢，促進(jìn)癱瘓肌肉運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。因經(jīng)絡(luò)與穴位存在不可分割的關(guān)系，是構(gòu)成與維持神經(jīng)活動(dòng)的最基本條件。所以通過(guò)刺激穴位可使得陰陽(yáng)調(diào)和，經(jīng)脈疏通。常規(guī)的功能鍛煉以肢體的舒張、收縮為主，目的在于促進(jìn)患者血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，鍛煉患者肢體運(yùn)動(dòng)能力[7]。

Brunnstrom分期功能訓(xùn)練理論認(rèn)為，機(jī)體神經(jīng)功能系統(tǒng)具有較強(qiáng)的重組性與可塑性，根據(jù)重型顱腦損傷患者自身肢體功能，如機(jī)體肌力張力大小，按不同的運(yùn)動(dòng)功能分為不同時(shí)期，并通過(guò)可利用和實(shí)現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)模式來(lái)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，幫助患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)想象，從而主動(dòng)參與訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重建過(guò)程。對(duì)肢體各關(guān)節(jié)功能進(jìn)行針對(duì)性、選擇性及系統(tǒng)化的訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，誘發(fā)腦組織的重組與代償，抑制異常肌張力，重建肌群間的功能協(xié)調(diào)，防控肌痙攣。通常重癥顱腦損傷患者圍術(shù)期需要絕對(duì)的臥床休息，但如患者長(zhǎng)期臥床，無(wú)肌肉運(yùn)動(dòng)，會(huì)使肌張力減弱，影響肌肉收縮，出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，血液循環(huán)也會(huì)變慢，血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，還會(huì)容易造成深靜脈血栓形成，這可能不利于患者預(yù)后。通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)上下擺動(dòng)、伸曲患肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，有效訓(xùn)練了肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度與周?chē)∪旱牧α?。?duì)患者進(jìn)行坐立行等功能鍛煉使肌肉得到適當(dāng)活動(dòng)，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，還可增強(qiáng)患者免疫功能。顏中英、何萍桂等[8]學(xué)者通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷偏癱患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理后分析發(fā)現(xiàn)，該護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果顯著，并沒(méi)有因早期訓(xùn)練而影響到患者的病情發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組觀察組FMA評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于重型顱腦損傷患者術(shù)后恢復(fù)具有很好的信度，可有效通過(guò)早期訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能重組，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理在對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用效果良好，可有效促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，增強(qiáng)日常生活能力。