鄧國華?顧文義?王倩?陳燕

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能以及疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法：選取2018年2月-2020年8月常熟市第二人民醫(yī)院收治的87例膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，采用硬幣投擲法隨機將其分為對照組43例和試驗組44例。對照組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，試驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間及排便時間）;視覺模擬評分法（VAS）評價兩組術(shù)后不同時間點的疼痛程度;酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點血清疼痛介質(zhì)[前列腺素E2（PGE2）和P物質(zhì)（SP）]、放射免疫法測定應(yīng)激激素指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）和去甲腎上腺素（NE）]，統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：試驗組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間及排便時間均顯著短于對照組（P<0.05）。試驗組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)前PGE2、SP、Cor和NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組術(shù)后2、6、12、24 h的PGE2、SP、Cor和NE水平均低于對照組（P<0.05）。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.58%，高于試驗組的9.09%（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度以及疼痛應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，臨床上應(yīng)用價值較高。

【關(guān)鍵詞】 腰方肌阻滯 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 胃腸功能 疼痛應(yīng)激

Effect of Ultrasound-guided Quadratus Lumborum Block on Postoperative Gastrointestinal Function and Pain Stress in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy/DENG Guohua， GU Wenyi， WANG Qian， CHEN Yan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on postoperative gastrointestinal function and pain stress indexes in patients underwent laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 87 patients with cholecystectomy treated in Changshu Second Peoples Hospital from February 2018 to August 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into two groups by coin throwing method， 43 cases in the control group and 44 cases in the experimental group. The control group was treated with patient-controlled intravenous analgesia， and on this basis the experimental group was given combined ultrasound-guided quadratus lumborum block analgesia. Postoperative gastrointestinal function recovery （bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time） was compared between the two groups; visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain degree of the two groups at different postoperative time points;

serum pain mediators [prostaglandin E2 （PGE2） and substance P （SP）] were measured by ELISA at preoperative and different time points postoperative， stress hormone markers [cortisol （Cor） and norepinephrine （NE）] were determined by radioimmunoassay， the incidence of adverse reactions was calculated. Result： The postoperative bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The VAS scores at 2， 6， 12 and 24 h after operation in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in preoperative levels of PGE2， SP， Cor and NE between two groups （P>0.05）; the levels of PGE2， SP， Cor and NE in the experimental group at 2， 6， 12 and 24 h after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the control group was 25.58%， which was higher than 9.09% in the experimental group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided quadratus lumborum block can significantly improve the degree of postoperative pain and pain stress indexes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， promote the early recovery of gastrointestinal function， has less adverse reactions and high clinical application value.1569B30E-8726-4A01-B865-17CD1F8A5470

[Key words] Quadratus lumborum block Laparoscope Cholecystectomy Gastrointestinal function Pain stress

First-authors address： Changshu Second Peoples Hospital， Jiangsu Province， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.001

隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸為廣大患者所接受。然而，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需建立人工氣腹，這會對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等均造成一定的影響，導(dǎo)致機體產(chǎn)生影響預(yù)后的應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。故臨床上對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般多采取氣管插管全麻方式處理。文獻(xiàn)[3]認(rèn)為，采用硬膜外阻滯麻醉對患者的應(yīng)激反應(yīng)影響較小。腰方肌阻滯是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，近年來在腹部手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，且具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究選取2018年2月-2020年8月常熟市第二人民醫(yī)院收治的87例行膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能以及疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2020年8月本院收治的87例行膽囊切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊切除術(shù)指征;對本次手術(shù)及用藥無禁忌證;無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年有大型手術(shù)史者;合并肝膽部惡性腫瘤;有心、腦、腎等其他臟器器質(zhì)性疾病;妊娠期或哺乳期婦女。采用硬幣投擲法隨機將患者分為對照組43例和試驗組44例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組麻醉和手術(shù)工作均由同一組麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師完成。對照組術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA泵配方如下：將2.5 g/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）和8 mg昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：山東齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970065，規(guī)格：2 mL︰4 mg）用生理鹽水稀釋至100 mL。背景輸注速率為0.5 mL/h，單次量為2 mL，鎖定時間為10 min。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛，具體操作如下：患者在全麻后取側(cè)臥位，將超聲探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，在髂嵴上方腋中線位置向后滑動，識別L3、L4椎體和橫突，找到腰方肌后在L3、L4的棘突外側(cè)4～5 cm處用短斜面針進(jìn)行插入穿刺，同時注射0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）20 mL至腰方肌深側(cè)及腰大肌筋膜間隙。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間以及排便時間。（2）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛程度，總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛[5]。（3）分別于術(shù)前和術(shù)后2、6、12、24 h抽取兩組外周靜脈血3 mL，離心得上清液后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清疼痛介質(zhì)[前列腺素E2（PGE2）和P物質(zhì)（SP）]、放射免疫法測定應(yīng)激激素指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）和去甲腎上腺素（NE）]。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、心率減慢、呼吸抑制及高血壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男24例，女19例;年齡37～64歲，平均（51.23±3.26）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America society of anesthesiologist，ASA）分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級18例。試驗組，男25例，女19例;年齡39～65歲，平均（52.07±2.98）歲;ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級20例。兩組性別、年齡、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能相關(guān)指標(biāo)比較 試驗組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間及排便時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較 試驗組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后不同時間點疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前PGE2、SP、Cor和NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組術(shù)后2、6、12、24 h的PGE2、SP、Cor和NE水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.58%，高于試驗組的9.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.415，P=0.042），見表4。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理念的不斷發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在治療多種疾病中均得到廣大患者的接受和明確的臨床療效。尤其是對于膽囊切除術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有耗時短、創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。然而，腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，且術(shù)中頭高足低的體位等因素均可能引發(fā)患者門靜脈和下肢血流淤積，內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致血液凝固和纖溶系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)，增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險[6-8]。此外，氣腹的建立也可能引發(fā)機體的疼痛應(yīng)激反應(yīng)、免疫反應(yīng)等一系列問題，造成呼吸抑制、高血壓等不良后果，直接影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，影響預(yù)后，嚴(yán)重違背快速康復(fù)理念[9-10]。大量的臨床實踐證實，采取合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[11-12]。1569B30E-8726-4A01-B865-17CD1F8A5470

快速康復(fù)理念倡導(dǎo)的是多模式鎮(zhèn)痛方案，而神經(jīng)阻滯技術(shù)是有效方法之一[13]。腰方肌阻滯是近年來在腹部手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等諸多手術(shù)中廣泛應(yīng)用并有著良好的鎮(zhèn)痛效果[14-15]。本研究筆者對超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）;試驗組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間以及排便時間均顯著短于對照組（P<0.05）。說明腰方肌阻滯能有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。分析原因在于采取腰方肌阻滯可以達(dá)到T6～L1，且阻滯藥物沿著胸腰和胸內(nèi)筋膜擴散到胸椎旁間隙，而胸腰筋膜表層有豐富的交感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，故腰方肌阻滯能擴大阻滯范圍，有良好的鎮(zhèn)痛效果[16-17]。

除了通過VAS評分直觀地反映患者疼痛程度外，本研究筆者就超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前PGE2、SP、Cor和NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組術(shù)后2、6、12、24 h的PGE2、SP、Cor和NE水平均低于對照組（P<0.05）。此外，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.58%，高于試驗組的9.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的應(yīng)用效果顯著。分析原因可能與腰方肌阻滯時局麻藥沿著胸腰筋膜擴散到胸椎旁間隙阻滯該平面的交感神經(jīng)有一定關(guān)系，這對機體內(nèi)臟神經(jīng)和外周神經(jīng)有一定的作用，故能有效控制創(chuàng)傷所引發(fā)的疼痛應(yīng)激，進(jìn)而減輕了不良反應(yīng)發(fā)生情況，為促進(jìn)恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)[18]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用價值較高。

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（收稿日期：2021-11-12）

①江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇 常熟 215500

通信作者：鄧國華1569B30E-8726-4A01-B865-17CD1F8A5470