成人無骨折脫位頸脊髓損傷的法醫(yī)臨床學鑒定研究

李琴

（云南云通司法鑒定中心，云南 昆明 650000）

0 引言

目前，頸脊髓損傷在臨床中是一種多發(fā)的癥狀，其具有多種病變類型。無骨折脫位型頸脊髓損傷（SCIWORA）是一種特殊類型的脊髓損傷，主要指表面無明顯損傷和特征[1]。在臨床鑒定過程中，經(jīng)常需要通過MRI、CT 掃描和X 線平片了解病情。因此，臨床上也稱為非放射性異常脊髓損傷。脊髓損傷主要由暴力損傷引起。影像學診斷無脊髓脫位、骨折等異常[2]。沒有骨折和脫位的頸脊髓損傷發(fā)生在成人和兒童中，頸脊髓損傷更常見[3]。診斷無骨折脫位的頸脊髓損傷并不困難。一般可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查等資料的特點進行診斷。這類頸脊髓損傷的歷史以廣泛的暴力為特征。因此，在鑒定過程中，收集患者受到暴力和傷害的詳細來源尤其重要，對于面部損傷診斷有極大的幫助，尤其是在合并顱腦損傷鑒定時。從臨床表現(xiàn)來看，這種損傷具有以下特點。

（1）由外力直接造成的體表損傷通常較輕。沒有骨折和脫位的頸脊髓過度伸展損傷通常是輕微的。大多數(shù)病例伴有重型顱腦損傷或頜面部損傷。多數(shù)影像檢查沒有異常，容易被忽略。

（2）大多數(shù)患者表現(xiàn)為脊髓不完全損傷，但損傷可能更嚴重。

（3）椎管內(nèi)存在明顯的壓力因素或椎管狹窄的非手術(shù)治療效果較差。

（4）病例MRI 顯示脊髓異常。

隨著目前醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展和影像學技術(shù)在我國的逐步應用，人們對無骨折脫位型頸脊髓損傷的發(fā)病機制和原因進行了深入的研究和分析。本文將探討成人無骨折脫位型頸脊髓損傷的法醫(yī)學臨床鑒定，為臨床實踐提供理論依據(jù)。詳細報告內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取了2020 年6 月—2021 年6 月在本院進行法醫(yī)臨床學鑒定的40 例成人無骨折脫位頸脊髓損傷患者的相關(guān)鑒定資料，作為本次研究對象。其中，患者中有男性25 例，女性15 例，年齡范圍為25～57 歲，平均年齡（45.36±4.87）歲，導致受傷的原因：交通事故27 例，毆打受傷4 例，墜落傷5 例，重物砸傷4 例。

排除標準：未進行傷病關(guān)系分析患者。

1.2 臨床表現(xiàn)以及影像學表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：患者在受傷前沒有相關(guān)臨床癥狀，但脊髓損傷的臨床表現(xiàn)和體征發(fā)生在受傷后。頸脊髓損傷程度按Frankel 分級，其中A 級14 例，B 級10 例，C 級6 例，D 級5 例，E 級5 例，體表無明顯創(chuàng)傷16 例，頭面部腫脹14 例，頭皮創(chuàng)傷5 例，頭頸部脊髓損傷5 例，頭皮撕裂傷和多發(fā)性顱骨骨折5 例，右側(cè)頸部和顴骨擦傷和骨折5 例。

影像學表現(xiàn)：經(jīng)CT 或X 線檢查，患者沒有頸椎脫位或骨折。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)T2WI 上有不均勻的高信號影，T1WI 上有低信號或等信號。檢查時應根據(jù)椎旁軟組織、椎間盤、椎體、影像學特征等方面進行分析。28 例頸髓內(nèi)可見不同程度的條狀信號影，12 例無明顯異常信號改變。40 例患者中有25 例伴有不同程度的椎間盤突出。其中20 例伴有椎間盤突出引起的退行性頸椎管狹窄癥，8 例發(fā)育性頸椎管狹窄癥，5 例后縱韌帶骨化，3 例黃韌帶鈣化，4 例椎體不穩(wěn)定。

法醫(yī)臨床檢查：為保證檢查結(jié)果的準確性，將由1 名副主任法醫(yī)師與1 名主檢法醫(yī)師進行檢查。40 例患者中，雙手或上肢感覺和運動功能障礙21 例，運動功能障礙或肢體感覺功能障礙11 例，排尿困難和膀胱功能障礙3 例，雙下肢功能障礙7 例。

1.3 觀察指標

分析無骨折脫位型頸髓損傷法醫(yī)鑒定結(jié)果：損傷與疾病之間的因果關(guān)系由無作用、輕微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用組成。其中，無作用損傷的參與率為0%～4%，輕微作用損傷的參與率為5%～15%，輕微作用損傷的參與率為16%～44%，同等作用損傷的參與率為45%～55%，主要作用損傷的參與率為56%～95%，完全動作損傷的參與率為96%～100%。

1.4 統(tǒng)計分析

本文所有統(tǒng)計的數(shù)據(jù)均應用SPSS 20.0 軟件進行處理分析，計數(shù)資料采用人數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用x2檢驗。若P＜0.05，則表示該數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 成人無骨折脫位頸脊髓損傷患者法醫(yī)鑒定結(jié)果對比

40 例患者中占比最高的是同等作用組為57.50%（23/40）；主要作用組所占比例為27.50%（13/40）；次要作用組所占比例為15.00%（5/40），數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1 所示。

表1 成人無辜折脫位頸脊髓損傷患者法醫(yī)鑒定結(jié)果對比[（x-±s）/分]

2.2 典型病例

患者趙某某，性別女，1978 年出生，由于交通事故造成受傷，初步診斷：頸6/7 脫位、頸7 骨折、頸部頸髓損傷、急性不完全性四肢癱，檢驗照片如圖1 所示。

圖1 頸部受傷概況

3 討論

成人無骨折脫位型頸脊髓損傷是在原發(fā)病基礎上發(fā)展起來的。因為頸椎疾病很容易使患者的頸椎管變窄，導致脊髓損傷[4]。外力是導致成人頸髓損傷的最直接因素，無骨折脫位，最常見的損傷機制是過度伸展損傷。城市交通事故中的脊髓損傷、頸椎骨折和脫位等與日常交通事故有關(guān)[5]。無骨折脫位的頸脊髓損傷主要分為三種類型：單純性過伸損傷、屈曲壓縮過伸損傷和短暫性脫位損傷。單純性過伸性損傷患者多發(fā)生在揮鞭樣損傷中，如高空墜落、頭部與障礙物之間的撞擊傷，以及交通事故中前車乘客的尾部損傷。通常是隨著軀體的下墜而造成頸椎朝后上發(fā)生索引過伸，造成椎管延長而變窄，同時內(nèi)頸脊髓會發(fā)生相應的牽拉延長與向后彎曲，一旦延伸超過生理范圍后，便會發(fā)生前部牽拉而后部擠壓與撞擊椎管的后壁，造成脊髓發(fā)生損傷。屈曲壓縮過伸損傷患者多出現(xiàn)在交通事故緊急制動情況下。由于緊急制動，騎手的頸椎受到慣性的影響，屈曲后出現(xiàn)反彈過度伸展。在外力作用下，傷者頸部會反射性彎曲，進入保護狀態(tài)，前額會向前沖。頸椎間盤前部首先受到應力，然后頸椎從屈曲狀態(tài)發(fā)展到超伸狀態(tài)，從前向后傳遞到椎間盤的壓應力發(fā)展為拉應力，導致椎間盤損傷和脊髓向后壓縮，導致脊髓組織受損。大多數(shù)暫時性脫位損傷患者為老年人。通常情況下，由于外力較小，頸部容易突然過度伸展，而椎間隙受到應力集中的影響，這很容易由于應力水平滑動而減小椎管的矢狀徑，并損傷頸髓。同時，鈣化的后縱韌帶、椎體后緣骨贅和肥厚的黃韌帶也會壓迫頸髓，導致?lián)p傷加重。當外力消失時，由于韌帶和肌肉的彈性收縮能力，位移得以恢復。

通過影像學檢查，可以看出，無骨折脫位的成年頸脊髓損傷患者沒有脫位或骨折的跡象，但有一個非創(chuàng)傷性的病理基礎，這可能與患者受傷前的相應疾病基礎有關(guān)[6]。MRI 是檢查這種疾病最可靠的技術(shù)，是對成人無骨折脫位的頸脊髓損傷有較高的診斷標準[7]。影像學檢查可發(fā)現(xiàn)無骨折脫位的頸髓損傷，無骨折脫位。其發(fā)病機制可從兩個方面進行分析；①頸椎退行性變不明顯。椎體可以暫時移動和壓縮脊髓。在高能外力作用下，可導致嚴重損傷，椎管無明顯狹窄。②由于黃韌帶、后縱韌帶肥大、椎體骨質(zhì)增生和椎間盤突出等因素，頸椎退行性病變可導致椎管狹窄。同時，當頸部執(zhí)行鞭狀、過度彎曲、過度伸展等動作時，會形成“夾緊”效應，導致脊髓損傷[7]。無骨折脫位的頸脊髓損傷的綜合診斷應以影像學檢查、臨床癥狀和頭頸部外傷史為基礎，其中最重要的依據(jù)是影像學檢查結(jié)果。CT 和X 線已經(jīng)達成共識，但上述兩種影像學檢查方法不能顯示脊髓損傷的情況，而MRI 不僅能直觀顯示脊髓損傷的形態(tài)學特征、范圍和位置，還能了解椎體狹窄的程度和結(jié)構(gòu)變化，為無骨折脫位的頸脊髓損傷的鑒別提供依據(jù)。在損傷早期，脊髓出血和水腫可導致紡錘狀T2WI 不均勻高信號和T1WI 低信號，晚期可見帶狀長T2 異常信號。

無骨折脫位型頸脊髓損傷的法醫(yī)學鑒定主要包括損傷與損傷的關(guān)系、殘疾程度和損傷程度。首先，通過澄清臨床法醫(yī)學診斷和圖像數(shù)據(jù)，確定頸髓損傷的位置和定性診斷，然后根據(jù)脊髓功能的下降確定相應的標準，以了解損傷與損傷的關(guān)系。由于大多數(shù)無骨折脫位的頸髓損傷都有椎管狹窄的癥狀，因此在評估傷殘和損傷程度時有必要判斷損傷關(guān)系。同時，對于患有脊髓退行性變和頸椎病引起的明顯椎管狹窄的老年人，有必要側(cè)重于評估，以了解外力的間接因果關(guān)系，不適合進行殘疾和損傷程度評估。如，由頸椎病引起的椎管狹窄可導致椎管狹窄和頭頸部創(chuàng)傷的公眾行為從而導致的椎管儲備空間減少而導致的頸脊髓損傷。這種現(xiàn)象屬于臨界因果關(guān)系，可以對其殘疾程度進行評估。

從本次研究可知，40 例患者中占比最高的是同等作用組為57.50%（23/40）；主要作用組所占比例為27.50%（13/40）；次要作用組所占比例為15.00%（5/40），三組數(shù)據(jù)之間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，絕大多數(shù)成人無骨折脫位頸脊髓損傷患者的損傷均表現(xiàn)為頸椎在受外傷前就存在基礎疾病。

在黃仕美[8]學者的研究中，其通過對自2012 年12月—2016 年12 月受理的18 例此類案例，對法醫(yī)臨床學鑒定（包括損傷程度，傷殘等級）進行分析，對成人無骨折脫位頸脊髓損傷的臨床特征及法醫(yī)學鑒定原則進行了探究。其結(jié)果表明，對18 例被檢者中15 例進行傷病關(guān)系分析，參與度以同等作用最多，占33.33%，其次為主要作用，次要作用，分別占22.22%，3 例未進行傷病關(guān)系分析。由此認為，成人無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種以頸椎退行性改變作為基礎的疾病，大多數(shù)涉及存在傷病關(guān)系分析，必要情況下需要給出傷病參與度[9]。此處于本研究結(jié)論相符。

綜上所述，成人頸椎退行性變是無骨折脫位型頸脊髓損傷的常見疾病，大多數(shù)確診患者與損傷和損傷并存有關(guān)。因此，對成人無骨折脫位型頸脊髓損傷的原因客觀法醫(yī)學鑒定分析具有重要意義，建議廣泛推廣。