智慧醫(yī)療背景下醫(yī)院收費(fèi)稽核的探討

王米雨

[摘 要]智慧醫(yī)療日漸發(fā)展，醫(yī)院收費(fèi)模式不斷更新，在此背景下，醫(yī)院收費(fèi)的稽核工作也不斷變化，文章重點(diǎn)分析了醫(yī)院收入環(huán)節(jié)稽核的重要性、當(dāng)前背景下收入稽核環(huán)節(jié)的特點(diǎn)、目前該項(xiàng)工作中存在的問題，并提出了幾點(diǎn)建議。

[關(guān)鍵詞]智慧醫(yī)療；收費(fèi)；收入稽核；內(nèi)部控制

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2022）06-0061-03

醫(yī)院收費(fèi)員挪用公款的案件屢見不鮮，其中不乏持續(xù)時(shí)間長、涉案金額大的案例。在智慧醫(yī)療日益發(fā)展的今天，醫(yī)院收費(fèi)模式也在不斷變化。近年來，隨著支付寶、微信支付的推廣，現(xiàn)金收費(fèi)模式已逐漸減少，取而代之的是新型的智慧付費(fèi)模式，這對(duì)收費(fèi)的稽核也提出了更高的要求。傳統(tǒng)的收費(fèi)稽核方式已不適用于現(xiàn)代醫(yī)療結(jié)算的發(fā)展，要有與時(shí)俱進(jìn)的理念和創(chuàng)新的審核方式才能適應(yīng)新時(shí)代的要求[1]。

醫(yī)院承擔(dān)著為社會(huì)大眾提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，每一位患者到醫(yī)院就診都與收費(fèi)活動(dòng)息息相關(guān)。大量的資金流動(dòng)，需要完善的制度和有責(zé)任心的管理人員。許多醫(yī)院的管理者都以救死扶傷為重，卻對(duì)資金的管理缺乏重視。目前財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院的撥款也無法維持正常的業(yè)務(wù)活動(dòng)，醫(yī)院的主要收入來源便是每日的醫(yī)療服務(wù)[2]。管理好醫(yī)院的收費(fèi)環(huán)節(jié)不僅能提高管理水平，更能防患于未然，謹(jǐn)防工作人員利用系統(tǒng)和制度的漏洞挪用、貪污公款，防止醫(yī)院資金從源頭流失，保證資金的及時(shí)入賬[3]。

規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)活動(dòng)、加強(qiáng)收費(fèi)稽核也是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)體系中不可或缺的組成部分。從財(cái)務(wù)管理的角度來說，收費(fèi)稽核是核算環(huán)節(jié)的第一關(guān)，也是至關(guān)重要的一關(guān)?；谁h(huán)節(jié)能以小見大，發(fā)現(xiàn)收費(fèi)過程中產(chǎn)生的問題，有無人為操控資金的空間，有無違反制度和法律的行為。加強(qiáng)收費(fèi)稽核的管理，能監(jiān)督和規(guī)范收費(fèi)人員，防止有人以權(quán)謀私，保證醫(yī)院資金的安全[4]。

（一）渠道多

近年來，隨著支付寶、微信等第三方支付平臺(tái)的興起，智慧醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入了前所未有的進(jìn)程，現(xiàn)代醫(yī)院新型的支付手段基本是以HIS（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng)）為依托，和銀行、第三方（包括微信、支付寶等）開展深入合作，為患者提供各類便捷的付費(fèi)模式，從而達(dá)到拓寬業(yè)務(wù)范圍、提高患者滿意度等目的。僅以我院為例，門診和住院共有二十多種收費(fèi)渠道，紛繁復(fù)雜的渠道直接增加了對(duì)賬的難度，隨之帶來的風(fēng)險(xiǎn)也增加了內(nèi)控的難度。

傳統(tǒng)的醫(yī)療收入稽核是以“人”為主體，復(fù)核每日收費(fèi)窗口向患者收取的現(xiàn)金和銀行卡資金，根據(jù)每位收費(fèi)員的個(gè)人資金日?qǐng)?bào)，結(jié)合銀行的現(xiàn)金交款單和銀行刷卡回單匯總出當(dāng)日資金總數(shù)，再和HIS日?qǐng)?bào)資金做相關(guān)核對(duì)。核對(duì)出的不相符數(shù)據(jù)基本是以收費(fèi)員現(xiàn)金交錯(cuò)款為主，少部分是因銀行刷卡系統(tǒng)故障造成的多刷款或少刷款，問題歸根結(jié)底還是在收費(fèi)員的操作上。而新型智慧結(jié)算方式背景下的醫(yī)療收入稽核以“器”為主，多種收費(fèi)渠道取代了收費(fèi)員的功能，有以自助機(jī)為主體的繳費(fèi)模式，有以患者自行在移動(dòng)端發(fā)起交易的付費(fèi)模式，稽核的職責(zé)便是將所有渠道的資金交易審核清楚。由于智慧醫(yī)療還處于發(fā)展階段，很多渠道并不具備成熟的運(yùn)行模式，在實(shí)際操作過程中會(huì)因網(wǎng)絡(luò)、參數(shù)等故障造成支付單邊賬，某一渠道的不穩(wěn)定就會(huì)給稽核帶來巨大的工作量。

（二）第三方平臺(tái)資金

支付寶、微信已成為普通民眾生活中必不可少的支付方式，對(duì)醫(yī)院來說也是不可或缺的資金來源。醫(yī)院的第三方平臺(tái)資金目前有以下幾點(diǎn)隱患。一是安全性不能保證。第三方支付平臺(tái)并不是銀行，面對(duì)醫(yī)院日常流入的大量資金，沒有足夠的安全保障，易于遭到不法分子的攻擊。二是監(jiān)管力度不夠。銀行的資金如需動(dòng)用需要多崗位授權(quán)才能完成，而第三方支付平臺(tái)只有一套賬號(hào)密碼，保管人員也多為一人，如管理人員監(jiān)守自盜，挪用第三方平臺(tái)的資金，將會(huì)給醫(yī)院造成巨大損失。三是不穩(wěn)定性。第三方支付方式依托網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)，一旦網(wǎng)絡(luò)中斷或系統(tǒng)故障，極易造成支付的不穩(wěn)定。在日常交易中，患者經(jīng)常會(huì)遇到支付失敗的情況，或者支付成功了但是HIS未能接收支付數(shù)據(jù)而無法提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，這些資金將處于空中游離的狀態(tài)，需要等稽核人員核對(duì)完成當(dāng)日資金才能做出相應(yīng)處理。在實(shí)際工作中，差異的原因基本為因系統(tǒng)不穩(wěn)定造成的患者支付單邊賬，這種情況只需通過對(duì)賬工具將HIS數(shù)據(jù)和第三方平臺(tái)交易數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)后處理退款即可。如在稽核的過程中發(fā)現(xiàn)資金到賬少于HIS日?qǐng)?bào)且無法查明原因的，就要考慮資金是否有被挪用的風(fēng)險(xiǎn)。

（一）退費(fèi)的稽核仍是難點(diǎn)

隨著電子票據(jù)的發(fā)展和推廣，稽核崗位已無須核銷每位收費(fèi)員的票據(jù)，由票據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)核銷，但退費(fèi)的交易和票據(jù)仍是稽核的審查重點(diǎn)。醫(yī)療過程中難免會(huì)遇到患者要求退費(fèi)的情況，信息化程度高的醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)全院收費(fèi)項(xiàng)目聯(lián)網(wǎng)，但大部分醫(yī)院還處于半聯(lián)網(wǎng)或不聯(lián)網(wǎng)的狀態(tài)，即收費(fèi)窗口無法查看需退費(fèi)的項(xiàng)目是否已執(zhí)行。已執(zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目理應(yīng)無法退費(fèi)，但系統(tǒng)無相關(guān)控制的情況下就需要醫(yī)生和相關(guān)執(zhí)行科室人工簽名確認(rèn)?；巳藛T無法判斷簽名的真實(shí)性，只能判斷退費(fèi)手續(xù)是否完備，如患者或收費(fèi)員有偽造簽名套取退費(fèi)資金的行為，稽核人員無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這也是內(nèi)控環(huán)節(jié)上的一個(gè)漏洞。

另外，退費(fèi)的稽核還包括審核退費(fèi)操作的規(guī)范性，有無退錯(cuò)項(xiàng)目，多退、漏退項(xiàng)目等行為，由于退費(fèi)交易較多，由稽核人員一人完成所有退費(fèi)交易的明細(xì)項(xiàng)目審核存在很大的難度，也較容易審核得不仔細(xì)。

（二）對(duì)賬困難

由于稽核崗位一人將完成所有渠道的資金復(fù)核，工作量和困難程度都非常大，具體體現(xiàn)在：（1）需區(qū)分不同渠道提現(xiàn)至銀行賬戶獲得的銀行回單，以微信支付為例，公眾號(hào)、微信小程序、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等渠道都是通過財(cái)付通賬戶將資金回籠至銀行賬戶，要分清每筆資金分別屬于什么渠道，才能做進(jìn)一步的審核。（2）收費(fèi)員收入日?qǐng)?bào)保存時(shí)間與自然日時(shí)間不一致，造成對(duì)賬困難。由于收費(fèi)窗口需24小時(shí)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，收費(fèi)員保存的日?qǐng)?bào)可能包含跨越零點(diǎn)的兩個(gè)工作日。一般HIS日?qǐng)?bào)日期是以保存時(shí)點(diǎn)日期為準(zhǔn)，但非現(xiàn)金途徑的交易資金入賬是以自然日時(shí)點(diǎn)為準(zhǔn)，故兩者之間產(chǎn)生的時(shí)間差，將會(huì)造成對(duì)賬差異。（3）對(duì)于單邊賬發(fā)生頻繁的支付渠道，每天患者多支付的資金和已退款的資金混在一起，需要仔細(xì)審核并且每日做好相應(yīng)臺(tái)賬才能區(qū)分。

（三）記賬資金核對(duì)不到位

目前醫(yī)院收費(fèi)環(huán)節(jié)應(yīng)收賬款包括醫(yī)保資金、自費(fèi)欠費(fèi)、公費(fèi)欠費(fèi)、相關(guān)減免政策等，稽核人員在審核過程中存在不到位的地方。針對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)，目前只能根據(jù)HIS日?qǐng)?bào)顯示的數(shù)據(jù)記賬，而缺乏相應(yīng)的記賬依據(jù)。由于醫(yī)保系統(tǒng)的不完善，醫(yī)保交易過程中也存在很多對(duì)賬不平和單邊賬，但處理方式卻更為復(fù)雜。而稽核人員是接觸不到醫(yī)保對(duì)賬數(shù)據(jù)的，所以很難對(duì)應(yīng)收醫(yī)保資金審核。針對(duì)相關(guān)的減免政策，由于面對(duì)的患者群體龐大，稽核人員也無法一一審核享受減免的患者是否真正符合減免條件，只能根據(jù)日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

（一）建立收費(fèi)環(huán)節(jié)的三級(jí)稽核制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的稽核崗位，獨(dú)立于收費(fèi)部門，直接隸屬于財(cái)務(wù)科管理，不能由收費(fèi)處負(fù)責(zé)人擔(dān)任，以免出現(xiàn)隱瞞、徇私舞弊的現(xiàn)象。稽核崗位應(yīng)選擇職業(yè)道德水平高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員擔(dān)任，充分發(fā)揮該崗位應(yīng)有的監(jiān)督作用。

建立收費(fèi)環(huán)節(jié)的三級(jí)稽核制度，由收費(fèi)處負(fù)責(zé)人進(jìn)行第一級(jí)審核，主要審核內(nèi)容為收費(fèi)員每日收繳現(xiàn)金存入銀行的情況，是否存在交錯(cuò)的情況；初審?fù)速M(fèi)交易的手續(xù)是否完備，退費(fèi)票據(jù)是否完整，是否符合退費(fèi)制度。由稽核人員進(jìn)行二級(jí)審核，主要審核內(nèi)容為：（1）收費(fèi)員收繳現(xiàn)金是否及時(shí)，有無截留、挪用的現(xiàn)象；（2）所有渠道資金和HIS日?qǐng)?bào)金額的核對(duì)，有無差額，查找差額產(chǎn)生的原因；（3）退費(fèi)手續(xù)是否規(guī)范，退費(fèi)環(huán)節(jié)是否存在問題。在審核所有環(huán)節(jié)無問題后，編制資金日?qǐng)?bào)?；巳藛T在二級(jí)審核過程中發(fā)現(xiàn)的對(duì)賬不平問題，交由三級(jí)審核處理。三級(jí)審核負(fù)責(zé)保管相關(guān)資金渠道賬戶，對(duì)日常出現(xiàn)的單邊賬有退款的權(quán)限。同時(shí)，三級(jí)審核負(fù)有對(duì)一級(jí)審核和二級(jí)審核工作的抽查職責(zé)，對(duì)各渠道資金的入賬不定期抽查，防止人員舞弊。二級(jí)審核和三級(jí)審核崗位分離、互相牽制，如三級(jí)審核人員挪用渠道賬戶資金，二級(jí)審核人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)，避免了兩個(gè)環(huán)節(jié)由同一人負(fù)責(zé)產(chǎn)生的資金風(fēng)險(xiǎn)。

（二）提高收費(fèi)系統(tǒng)的信息化程度，打造智能的對(duì)賬工具

針對(duì)退費(fèi)環(huán)節(jié)的漏洞，要不斷發(fā)展信息化水平，將收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)技、藥房等系統(tǒng)互聯(lián)，以求達(dá)到已執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)無法退費(fèi)的目的。通過信息化的手段控制退費(fèi)，是防止收費(fèi)人員侵吞公款的有效措施，也可以節(jié)省稽核人員在審核退費(fèi)環(huán)節(jié)花費(fèi)的時(shí)間。從患者的角度來說，退費(fèi)手續(xù)在收費(fèi)窗口可以直接辦理，無須來回跑到各執(zhí)行科室簽字確認(rèn)，從而提升患者體驗(yàn)和提高滿意度。

對(duì)于HIS日?qǐng)?bào)的保存，建議統(tǒng)一采用自然日時(shí)間保存，取消收費(fèi)員人工保存的選項(xiàng)，一是方便稽核人員對(duì)賬，減少日?qǐng)?bào)和資金入賬時(shí)間差帶來的對(duì)賬差異，二是降低人工未保存日?qǐng)?bào)的風(fēng)險(xiǎn)。湖南衡陽某三甲醫(yī)院收費(fèi)員朱某、吳某，就是在日?qǐng)?bào)保存上做了手腳，將日?qǐng)?bào)分兩次保存，后將第一次的日?qǐng)?bào)取消只上交第二次日?qǐng)?bào)的資金。統(tǒng)一由系統(tǒng)保存日?qǐng)?bào)后，所有資金交易都匯總在當(dāng)日總?cè)請(qǐng)?bào)內(nèi)，避免出現(xiàn)日?qǐng)?bào)外資金，對(duì)內(nèi)部控制來說具有重要意義。

在對(duì)賬方面，由于渠道眾多，需要將所有支付途徑統(tǒng)一納入對(duì)賬平臺(tái)，方便稽核人員核對(duì)所有資金。納入統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)的支付方式，最好是由同一服務(wù)商開發(fā)的支付渠道，以減少不同服務(wù)商之間對(duì)接產(chǎn)生的不兼容導(dǎo)致對(duì)賬困難。統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)應(yīng)支持以下功能：（1）可以查看渠道端和醫(yī)院端不同支付途徑的匯總金額，通過比對(duì)兩邊數(shù)據(jù)可直觀顯示差異；（2）可以查看每種途徑下交易明細(xì)數(shù)據(jù)，包括患者信息、支付時(shí)間、交易訂單號(hào)等；（3）可以連接微信、支付寶等平臺(tái)，對(duì)需退回患者的單邊賬能直接處理退款，無須再到各平臺(tái)賬戶一一處理。智能的對(duì)賬工具可以節(jié)約稽核的時(shí)間，提高工作效率，也可以對(duì)各渠道資金進(jìn)行統(tǒng)一管理，防范因資金管理混亂造成的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)第三方資金管理

根據(jù)《中華人民共和國中國人民銀行法》《非金融機(jī)構(gòu)支付服務(wù)管理辦法》等規(guī)定，支付機(jī)構(gòu)接收的客戶備付金必須全額繳存至支付機(jī)構(gòu)在備付金銀行開立的備付金專用存款賬戶。所以，醫(yī)院存放在第三方支付平臺(tái)的資金，外部風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，醫(yī)院管理人員應(yīng)更關(guān)注內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)醫(yī)院的第三方支付平臺(tái)賬戶，應(yīng)由專人保管賬戶和密碼，目前各平臺(tái)也支持使用管理員的手機(jī)掃碼登錄，一定程度上可以防止賬號(hào)被盜用。登錄密碼、支付密碼應(yīng)分離，不同賬戶忌用同一套密碼，以免多個(gè)賬戶密碼被同時(shí)破解。

平臺(tái)交易資金需設(shè)置T+1提現(xiàn)至單位銀行賬戶，不能將資金留存在第三方平臺(tái)。渠道和HIS系統(tǒng)對(duì)賬時(shí)，不能僅核對(duì)匯總數(shù)據(jù)，要通過對(duì)賬工具比對(duì)每一筆交易，如內(nèi)部人員挪用資金后在提現(xiàn)前及時(shí)歸還，稽核可通過核對(duì)明細(xì)的方式查出問題。

（四）強(qiáng)化會(huì)計(jì)的監(jiān)督作用

會(huì)計(jì)人員應(yīng)具有一定的職業(yè)敏感性，以監(jiān)督的眼光審核所有的收入原始憑證，不能照搬照抄稽核提供的數(shù)據(jù)。由于非現(xiàn)金渠道的資金到賬要在T+1實(shí)現(xiàn)，在會(huì)計(jì)科目的設(shè)置方面也需要慎重考慮。在浙江省某婦幼保健院收費(fèi)員侵吞公款這一案件中，收費(fèi)員在私自退POS機(jī)交易資金后能沖破層層審核環(huán)節(jié)而不被發(fā)現(xiàn)的原因，除了稽核人員責(zé)任心不夠?qū)徍瞬蛔屑?xì)外，還有一個(gè)重要原因是該醫(yī)院設(shè)置了“在途資金——POS機(jī)款”科目。日常收費(fèi)過程中當(dāng)日未到賬的資金都記在該科目下，其中就混入了已退款的POS機(jī)資金，在長達(dá)兩年的時(shí)間里，該科目下金額數(shù)字已達(dá)數(shù)百萬，而會(huì)計(jì)人員卻都沒有發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致醫(yī)院損失。如果設(shè)置了該科目的醫(yī)院，需隨時(shí)查看科目余額是否在合理范圍內(nèi)，如金額過大則需找到原因。鑒于該科目設(shè)置的風(fēng)險(xiǎn)性，建議收入憑證以銀行實(shí)際到賬資金作為核算依據(jù)，如到賬金額和日?qǐng)?bào)金額有差異，可設(shè)置一個(gè)過渡科目，同樣，該科目余額也應(yīng)在合理范圍內(nèi)。每月由稽核和會(huì)計(jì)核對(duì)該過度科目余額，確保雙方確認(rèn)無誤，形成嚴(yán)密的稽核、監(jiān)督流程。

收入環(huán)節(jié)應(yīng)成為公立醫(yī)院管控的重點(diǎn)，在制定內(nèi)部控制制度和完善內(nèi)控流程中，要對(duì)收入環(huán)節(jié)形成嚴(yán)格有效的監(jiān)督。在智慧醫(yī)療不斷發(fā)展的今天，收入稽核的手段也應(yīng)隨著時(shí)代不斷提高、調(diào)整、進(jìn)步，只有從各方面嚴(yán)格控制和監(jiān)督，醫(yī)院的資金才能保證不流失，醫(yī)院才能健康、穩(wěn)定、持續(xù)地發(fā)展。

[1]周海平.公立醫(yī)院收費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制建設(shè)研究[J].管理觀察，2015，3（07）：147-148.

[2]杜小平.醫(yī)院收費(fèi)處管理稽核的重要意義及策略分析[J].心理醫(yī)生，2016，2（22）：252-253.

[3]王冠楠.醫(yī)院收費(fèi)處管理稽核的重要意義及策略分析[J].醫(yī)院管理，2018，1（18）：87.

[4]焦瑞芬.公立醫(yī)院收費(fèi)管理稽核研究[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2017，13（05）：87.