雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉下經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)1例

張明軍 邱麗琳 牟成爽 陳帝 劉其浩

摘要：目的：重點(diǎn)分析經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患者特殊情形下的有效麻醉方法。方法：選取1例經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患者，結(jié)合其病情及麻醉?xiàng)l件，提出采用雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉方式。結(jié)果：患者順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中患者僅有輕微胸悶、惡心，持續(xù)時(shí)間短，能良好耐受，隨訪(fǎng)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)明顯不適描述。結(jié)論：對(duì)于經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)患者而言，采用雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉方式麻醉效果滿(mǎn)意，且不會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可供臨床需要時(shí)采用。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)阻滯;腹腔鏡;闌尾切除術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 ?R656.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）13--01

急性闌尾炎是由于闌尾管腔被堵塞而造成血液循環(huán)障礙而誘發(fā)的炎癥，是一種典型的急腹癥，惡心嘔吐、腹瀉、右下腹疼痛是典型臨床癥狀。針對(duì)該疾病，經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)是臨床常見(jiàn)治療方法，而手術(shù)麻醉方式主要分為全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等方式[1]。其中，全身麻醉是通過(guò)呼吸道吸入、靜脈注射等途徑使藥物進(jìn)入到人體中，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而產(chǎn)生麻醉作用;椎管內(nèi)麻醉則是將局部麻醉藥物注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，使得脊神經(jīng)根被阻滯而出現(xiàn)麻醉效果。兩種麻醉方式各有不同，臨床上對(duì)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)雖多采用全身麻醉，但本研究結(jié)合患者病情及當(dāng)時(shí)麻醉?xiàng)l件，提出采取雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉方式，亦順利完成手術(shù)，麻醉效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1病例報(bào)告

患者，男，20歲，體重74Kg，一般情況良好。因“右下腹間斷疼痛1月余，加重3天”入院，其余病史無(wú)特殊。結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，擬行“經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)”。術(shù)前訪(fǎng)視評(píng)估ASAⅡ級(jí)，無(wú)麻醉禁忌癥。

2麻醉方法

首先考慮在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，但麻醉前準(zhǔn)備時(shí)，發(fā)現(xiàn)由于疫情原因影響物流，全身麻醉相關(guān)藥品不全。經(jīng)與患者及手術(shù)醫(yī)師溝通后，決定采用雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉。麻醉操作過(guò)程：先行L2-3蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，單次給予重比重局麻藥配方（1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖注射液1ml混合液）2ml，立即拔除腰穿針，行T11-12硬膜外間隙穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外間隙內(nèi)導(dǎo)管留置3.5cm，隨即將患者置于仰臥位，測(cè)試并調(diào)控麻醉平面于T6以下，效果滿(mǎn)意，同時(shí)靜脈推注咪唑安定2mg。遂常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)始手術(shù)，氣腹壓力13mmHg[2]。

3麻醉效果

手術(shù)過(guò)程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)。手術(shù)進(jìn)行至40min時(shí)，患者訴輕微疼痛，自感胸悶、惡心，遂經(jīng)T11-12間隙置入的硬膜外導(dǎo)管注入2%鹽酸利多卡因3ml，觀(guān)察5min，無(wú)腰麻征象，且疼痛有所緩解，隨后再注入2%鹽酸利多卡因12ml，約5min后，疼痛及胸悶、惡心消失，又25min后手術(shù)順利結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)，遂拔除硬膜外導(dǎo)管，安返病房。次日隨訪(fǎng)患者無(wú)異常，訴手術(shù)過(guò)程無(wú)明顯不適，術(shù)后4日出院。

4 討論

闌尾炎是臨床一種常見(jiàn)疾病，其病情復(fù)雜多變，臨床上常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性疼痛、腹部局部壓痛等，嚴(yán)重的病人會(huì)出現(xiàn)穿孔、腹膜炎，甚至出現(xiàn)中毒性休克等問(wèn)題，進(jìn)而使得治療的難度大大提升。當(dāng)前，在急性闌尾炎的治療中，腹腔鏡手術(shù)治療是最為有效的方式，這一手術(shù)由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快而備受認(rèn)可。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切出術(shù)，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多：①腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少、安全、術(shù)后疼痛較輕;②術(shù)后并發(fā)癥較少，可有效預(yù)防切口感染、殘余腹腔膿腫、腹膜炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生，緩解其痛楚，優(yōu)化生活品質(zhì);③切口美觀(guān)，皮內(nèi)縫合易于患者接受，住院時(shí)間相對(duì)較短，有助于降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);④腹腔鏡手術(shù)可拓展視野與手術(shù)范圍，對(duì)腹腔進(jìn)行全面沖洗，避免殘留膿腫;⑤腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中可降低抗生素使用量，對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效規(guī)范，抑制耐藥率，降低不良反應(yīng)的出現(xiàn)。經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)一般常規(guī)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，以提供完善的肌松及鎮(zhèn)痛，同時(shí)可避免氣腹壓力對(duì)呼吸的影響，麻醉醫(yī)生在全身麻醉過(guò)程對(duì)患者的管理亦是駕輕就熟，胸中了然。但此例患者，因全麻藥品不全，無(wú)法進(jìn)行良好的插管全麻，筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者一般情況、病情特點(diǎn)及手術(shù)方式，經(jīng)評(píng)估討論，果斷采用雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉，先經(jīng)L2-3椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺單次給予脊麻用量局麻藥，利用脊麻起效快速的特點(diǎn)，結(jié)合麻醉平面調(diào)控，使手術(shù)能盡快開(kāi)始，同時(shí)考慮到手術(shù)時(shí)間可能延長(zhǎng)，又加行T11-12硬膜外間隙穿刺置管，以便需要時(shí)能給予局麻藥維持麻醉。雙間隙椎管內(nèi)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，具有連續(xù)、可靠性佳等優(yōu)勢(shì)，可用于腹部手術(shù)或全身麻醉無(wú)法耐受的患者。值得注意的是，麻醉過(guò)程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：在無(wú)禁忌的前提下，根據(jù)患者病情及術(shù)式，多可首選椎管內(nèi)麻醉方法[3];麻醉過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者心率、血壓等進(jìn)行常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，了解循環(huán)動(dòng)力及呼吸變化情況。此例手術(shù)在進(jìn)行至40min時(shí)，脊麻作用有消退跡象，正好利用另一間隙置入的硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥后順利完成手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中患者僅有輕微胸悶、惡心，能良好耐受，且持續(xù)時(shí)間短，隨訪(fǎng)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程也無(wú)明顯不適描述。表明在特殊情形下，采用雙間隙椎管內(nèi)麻醉也能滿(mǎn)足部分下腹部腹腔鏡手術(shù)，尤其給基層麻醉醫(yī)生提供了必要時(shí)的麻醉方案參考。當(dāng)然此例在間隙的選擇，脊麻與硬膜外間隙組合給藥方式及局麻藥的配伍等方面有待同行的指正商榷。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳華彬，張士民，夏向鋒，徐文慶.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者麻醉效果及蘇醒質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（21）：2765-2768.

[2]李光強(qiáng)，蔡彌松，肖志博，張作鋒.連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口感染發(fā)生率及血清TNF-α、CRP水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（19）：4750-4753.

[3]周艷鴻.地佐辛與瑞芬太尼預(yù)防硬膜外阻滯麻醉闌尾切除術(shù)牽拉反應(yīng)的效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（36）：80-81.

作者簡(jiǎn)介： 姓名： 張明軍 性別： 男 出生年月：1971.09 籍貫： 四川眉山 民族：漢 學(xué)歷：本科 職稱(chēng)或職務(wù)：主任醫(yī)師 研究方向：麻醉學(xué)