張明君 黃 勍 郭曉娟 劉金哲 任渝棠 姜 泊

重癥急性胰腺炎（SAP）的常見局部并發(fā)癥包括胰腺及周圍組織壞死、胰腺及胰周膿腫、胰腺假性囊腫等，SAP 還可能發(fā)生器官功能衰竭、胰性腦病、腹腔間室隔綜合征等全身并發(fā)癥。乳糜腹水是SAP 的罕見并發(fā)癥，治療較為困難，近20 年內鮮見文獻報道。SAP 引起門脈高壓并發(fā)乳糜腹水更為罕見，目前僅見國外文獻報道3 例，現(xiàn)將清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院收治的1 例患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，68 歲，因“間斷性上腹痛1 年，腹脹、納差3 個月”于2020 年6 月4 日收治入院。患者入院前1 年（2019 年6 月）患SAP，在外院經保守治療后好轉出院?；颊呷朐呵?0 個月（2019年8 月）復查CT 示胰腺假性囊腫形成（80×53×119 mm），門脈系統(tǒng)受壓，顯示不清（圖1）?；颊呷朐呵? 個月（2020 年3 月）因腹脹、納差在外院就診，實驗室檢查示血紅蛋白（Hb）99 g/L，白蛋白（ALB）29 g/L，其余血常規(guī)指標、生物化學指標、淀粉酶、脂肪酶均未見異常，腹部CT 示腹腔、盆腔大量積液，肝內、外膽管擴張，利尿效果欠佳。其后患者腹脹逐漸加重，2020 年4 月在本院急診行腹腔穿刺引流腹水，腹水外觀渾濁，呈乳黃色（圖2），比重1.013，李凡他試驗陽性，有核細胞108 個/μL，單核細胞占87.4%，白細胞（WBC）103 個/μL，紅細胞（RBC）0 個/μL，總蛋白（TP）＜20 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）61 U/L，ALB＜10 U/L，腺苷脫氨酶（ADA）2.3 U/L，三酰甘油（TG）4.32 mmol/L。同期血液生物化學指標ALB 28.2 g/L，TG 0.65 mmol/L。發(fā)病1 年期間，無腹瀉、皮疹、關節(jié)痛、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象，納差，大便正常，體質量下降25 kg，利尿后尿量1 000 mL/d。既往無特殊用藥史，無脂肪肝、病毒性肝炎病史，無吸煙、飲酒史，無糖尿病、冠心病、高血壓病史。入院查體：貧血貌，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，臍上靜脈血流向上，臍下靜脈血流向下，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾觸診不滿意，Murphy 征陰性，全腹叩診濁音，液波震顫陽性，肝區(qū)、脾區(qū)叩痛陰性，腸鳴音較弱1 次/min，心、肺查體無異常。

圖1 2019 年8 月腹部CT 圖像

圖2 腹水外觀渾濁，呈乳黃色

患者入院后多次腹水檢測均顯示血清腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11 g/L，自身免疫性肝病抗體譜、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACA）、狼瘡抗凝物、補體、免疫球蛋白、蛋白C、蛋白S 均未見明顯異常，HBV、丙型肝炎病毒（HCV）、EB 病毒（EBV）、巨細胞病毒（CMV）等肝臟病毒學指標均陰性，血清銅藍蛋白陰性。腹部CT（2020 年6 月）示肝臟形態(tài)正常，脾臟不大，胰腺頭頸部顯示不清，無胰腺實質鈣化、胰管擴張等，膽總管末端變窄，繼發(fā)上游肝內、外膽管擴張，門脈海綿樣變性，腹腔、盆腔大量積液（圖3）。胃鏡（2020 年6 月）可見食道下段輕度靜脈曲張，胃竇后壁靜脈曲張（圖4）。血管超聲示門靜脈主干及肝內分支管腔纖細，閉塞可能，周圍側枝形成。肺動脈CT示左肺上葉、右肺下葉肺動脈栓塞。予禁食、腸外營養(yǎng)、生長抑素、利尿、腹腔引流治療，并予低分子肝素、利伐沙班抗凝。

圖3 2020 年6 月腹部CT 圖像 A 肝臟形態(tài)正常，大量腹水，胃壁靜脈曲張 B 脾臟不大，脾靜脈不寬，門脈主干顯示不清，側枝循環(huán)形成 C 胰頭結構不清，未見假性囊腫 D 大量腹水，門脈海綿樣變性

圖4 2020 年6 月胃鏡圖像 A 食管下段靜脈曲張B 胃竇后壁靜脈曲張

分析腹水的病因：患者住院期間多次腹水檢測均顯示SAAG＞11 g/L，故考慮為門脈高壓性腹水。門脈高壓性腹水的病因主要包括：（1）肝前性門脈或脾靜脈血栓、腫瘤、囊腫壓迫等；（2）肝性各種原因所致的肝硬化；（3）肝后性 布加綜合征、縮窄性心包炎、右心功能不全等。患者無脂肪肝、病毒性肝炎等肝病病史，無特殊用藥史，無飲酒史，入院后肝臟病毒學檢測、自身免疫性肝病抗體譜等檢查均為陰性、多次影像學檢查均提示肝臟形態(tài)正常，可排除肝性因素。患者無肝臟體積增大、門脈增寬等肝淤血征象，可以排除肝后性因素?；颊叩挠跋駥W檢查結果提示門脈主干及肝內分支管腔纖細、閉塞可能，周圍側枝形成，符合門脈海綿樣變。因此，考慮患者門脈高壓的原因為肝前性因素。

分析門脈閉塞的病因：患者既往體健，患SAP后CT 示并發(fā)巨大胰腺假性囊腫，門脈系統(tǒng)受壓，可導致局部血流緩慢，加之SAP 患者血液呈高凝狀態(tài)，這些均是血栓形成的危險因素，因此本課題組推測患者的門脈系統(tǒng)曾有血栓形成?；颊叽嬖诜蝿用}血栓也證明了患者有易栓體質。入院后的檢查未見門脈血栓，猜測血栓可能已自溶，而門脈海綿樣變性提示門脈曾有血栓形成。此外，胰腺炎可引起腸道功能障礙，包括腸道屏障損傷和動力障礙，導致腸道菌群失調等，腸道微生態(tài)改變可能也參與了血栓形成過程。門脈閉塞的常見原因還包括腫瘤、寄生蟲、醫(yī)源性因素、自身免疫性疾病相關性血管炎等，患者均無相關病史及影像學證據，故可排除。由此可見，胰腺假性囊腫及門脈血栓形成是導致患者門脈閉塞的病因。

鑒別乳糜腹水的病因十分困難，患者同時存在胰腺炎及區(qū)域性門脈高壓，兩者均可引起乳糜腹水。2020 年9 月對患者行門靜脈造影，結果提示門靜脈遠端和腸系膜上靜脈交匯處可見4 cm 長的閉塞，遂行門靜脈支架置入術（圖5）。術后患者門脈高壓得到緩解，逐漸恢復正常飲食，繼續(xù)予利尿、引流腹水，患者腹圍逐漸縮小，病情好轉，于2020 年10 月出院。2021 年2 月隨訪患者，患者已過渡為正常飲食，體質量升高5 kg，2021 年2 月復查CT示腹腔、盆腔僅有少量積液。結合隨訪結果，考慮該患者乳糜腹水的病因為SAP 所致的區(qū)域性門脈高壓。

圖5 2020 年9 月門靜脈支架置入后的門靜脈造影圖像

2 討論

乳糜腹水是由各種原因引起的胸導管、腹腔淋巴管及其分支損傷、破裂或阻塞導致淋巴液回流障礙，使來自腸道的淋巴液進入腹腔而形成[1]。腹水中TG＞1.25 mmol/L、淋巴管核素顯像或直接淋巴管造影示造影劑進入腹腔，三者均可診斷乳糜腹水。引起乳糜腹水的主要病因包括肝硬化門脈高壓癥、惡性腫瘤、結核及絲蟲病等感染性疾病、外傷及手術創(chuàng)傷、先天性疾病、自身免疫性疾病等，急性和慢性胰腺炎是引起乳糜腹水的罕見病因[1-2]。

胰腺炎引起乳糜腹水的機制主要是胰腺位于乳糜池前方，位置毗鄰，發(fā)生胰腺炎時，水腫的胰腺、胰腺假性囊腫、胰周膿腫可直接壓迫淋巴管導致淋巴管破裂或阻塞，同時滲出的炎性物質、胰酶等可腐蝕淋巴管。引起乳糜腹水的多為SAP，也有文獻報道有單純水腫型胰腺炎病史的患者在膽囊切除術中偶然發(fā)現(xiàn)少量乳糜腹水[3]。因此，推測急性胰腺炎引起乳糜腹水的患者并不罕見，少量乳糜腹水難以診斷，且對病情影響較小，可自行吸收。

門脈高壓也可引起乳糜腹水，門脈高壓使得肝臟及胃腸淋巴液回流增多，淋巴管壓力升高，引起胸導管內回流受限，導致淋巴管滲出或破裂，使得乳糜液進入腹腔形成乳糜腹水，門脈高壓所致腹水多為漏出液，其中0.5%～1%為乳糜性[4]。劉揆亮等[5]報道了34 例肝硬化門脈高壓所致乳糜腹水病例。

除了積極治療原發(fā)疾病外，乳糜腹水的治療以保守治療為主，包括：（1）無脂、低脂飲食 中鏈脂肪酸經腸道吸收后，不經過淋巴管，直接彌散入門脈系統(tǒng)，可減少淋巴液形成，在SAP 患者疾病早期給予腸內營養(yǎng)有利于抑制腸道菌群移位，減少感染相關并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率[6]。徐曉帆等[7]采用無脂腸內營養(yǎng)治療SAP 后乳糜腹水患者取得了滿意效果。（2）全腸外營養(yǎng) 可抑制胃液和腸液的分泌、減少淋巴液的形成和流動。（3）生長抑素及其類似物 可抑制胃腸道激素的釋放，減少胃腸液、胰液的分泌，降低門脈壓力，減少腸道淋巴液的生成[8]。（4）腹腔引流 對經4～6 周保守治療無效的患者可考慮手術治療（如解除病因的手術、縫扎乳糜漏孔、分流手術等）。

目前國外僅報道了3 例SAP 導致門脈高壓并發(fā)乳糜腹水的患者，其中2 例經門靜脈支架置入術以緩解門脈高壓而治愈[9-10]，1 例經保守治療（全腸外營養(yǎng)＋生長抑素）治愈[11]。本病例是SAP 導致區(qū)域性門脈高壓并發(fā)乳糜腹水患者，經保守治療效果不佳，遂行門靜脈支架置入術以緩解門脈高壓，術后腹水逐漸消退，因此考慮引起該患者發(fā)生乳糜腹水的原因為胰源性區(qū)域性門脈高壓。