椎弓根螺釘聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療陳舊性椎體骨折不愈合

周 順，富靈杰，金文杰

陳舊性椎體骨折不愈合(Kummell病)是一種無創(chuàng)傷或輕微外傷后引發(fā)的遲發(fā)性椎體塌陷、壞死、椎體裂隙及空洞化的病理狀態(tài)，屬于老年骨質疏松性骨折的一種特殊類型，具有較高的致殘率和病死率。采用經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)治療Ⅱ、Ⅲ期Kummell病存在矯形不理想、椎體塌陷恢復不良、骨水泥滲漏及彌散不均、神經(jīng)損傷、椎體強度不均等問題。2016年1月～2018年10月，我們采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療25例Ⅱ、Ⅲ期Kummell病患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 符合Kummell病診斷標準：a)輕微脊柱創(chuàng)傷后引發(fā)的遲發(fā)性椎體塌陷及伴有疼痛的進行性脊柱后凸畸形，累及椎體一般位于下胸椎或上腰椎區(qū)域，大部分患者表現(xiàn)為單一椎體累及[1]。b)符合Kummell病影像學特征。Ⅱ期：CT及 MRI見椎體真空裂隙征，伴有椎體蛋殼樣改變、椎管后壁破裂及骨壞死、椎管內占位，椎體前、中柱塌陷；椎體缺血性壞死伴鄰近椎間盤退變；椎體塌陷超過椎體高度的1/3，真空裂隙征占椎體橫徑≥50%。Ⅲ期：除具有Ⅱ期Kummell病的特征外，影像學提示椎體后方皮質破裂合并硬膜囊壓迫，同時排除其他脊柱病變。② 年齡≥60歲。③ 病程≥3個月。④ 骨密度T值<-2.5 SD。⑤ 非手術治療6～8周無效。⑥ 后凸Cobb角≥ 25°。排除標準：① 對骨水泥或內固定材料過敏；② 伴嚴重脊柱側彎或退變不穩(wěn)、心肺功能障礙、凝血功能障礙；③ 合并全身嚴重基礎疾病無法耐受手術；④ 椎體后壁不完整或后柱損傷；⑤ 局部或全身感染；⑥ 椎體轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

1.2 病例資料本組納入25例，男 6例，女 19 例，年齡63～85(75.3±8.2)歲。骨質疏松癥骨折：原發(fā)性18例，繼發(fā)性7例。Kummell病分期:Ⅱ期10例，Ⅲ期15例。骨折部位: T81例，T101例，T115例，T128例，L19例，L21例。臨床表現(xiàn): 頑固性腰背痛，改變體位及下地行走時疼痛加劇。病程3～15(7.9±4.2)個月。

1.3 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機透視下定位確認手術切口并以“+”字標記椎弓根置入點位置。胸部以及骨盆處放置墊枕，過伸位復位骨折椎體。在病椎上、下椎體椎弓根處各做長約1.0 cm的小切口，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，對于重度骨質疏松患者(T值<-3.5 SD)或骨質破壞嚴重者，病椎上、下椎體經(jīng)皮椎弓根螺釘釘?shù)婪謩e給予1.0～1.5 ml拉絲晚期骨水泥強化，以增強螺釘把持力度。置入預彎的鈦棒以完成椎體穩(wěn)定撐開并旋緊螺母。C臂機透視確認病椎椎體高度恢復、后凸畸形矯正，再行病椎PKP。交替卸下一側鈦棒，按術前標記病椎椎弓根位置進針，自椎弓根內穿透椎體后壁水平至椎體后緣。插入導針，置入工作套管及擴張器建立工作通道，穿刺針突破椎弓根后繼續(xù)行至透視側位椎體后1/3處、正位觀察穿刺針尖達椎體的中線處停止，此時行鉸刀擴髓，置入球囊于椎體前1/3～2/3范圍內，透視下見椎體高度基本恢復、球囊外壁接近椎體上下終板、雙側球囊擴張約2.0 cm時，釋放球囊壓力后取出，調制骨水泥于透視下向雙側球囊擴張后間隙內分次低壓緩慢推注，待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管，縫合穿刺針口，敷料包扎。骨水泥發(fā)熱后，依次將一側鈦棒放回，連接橫桿后擰緊螺母。C臂機透視確認病椎高度恢復、經(jīng)皮椎弓根螺釘位置滿意，逐層縫合切口。

1.4 術后處理積極預防切口感染、壞死及消化道潰瘍，常規(guī)抗骨質疏松治療?；颊弑３峙P位8～12 h，其間注意觀察血壓、心率、呼吸變化，穿刺處有無滲血、血腫、腫脹情況，了解下肢感覺及活動情況、神經(jīng)受壓癥狀。術后如出現(xiàn)一過性疼痛加重及發(fā)熱，建議靜脈注射20%甘露醇+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。術后第3天開始行腰背肌肉力量訓練，術后3～7 d可佩帶腰部外固定支具下床活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間，術后開始下床活動時間，骨水泥注入量，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分評估患者疼痛程度，采用ODI評價功能改善情況，測量手術前后椎體前緣高度、中線高度、后凸Cobb角。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～32個月。手術時間100～160(124.8±25.2)min，術中出血量160～310(230.2±60.4)ml，術后引流量100～180(149.7±24.6)ml，住院時間7～14(10.5±2.5)d，術后開始下床活動時間3～7(5.5±1.5)d，骨水泥注入量 3～5(4.0±0.9)ml。手術切口均一期愈合。術后1例椎旁及椎體前出現(xiàn)骨水泥滲漏，未損傷椎體前方重要血管，患者未出現(xiàn)明顯不適及疼痛，復查未見骨水泥滲漏加重，未予特殊處理；術后6個月1例L1椎體鄰近的T12椎體發(fā)生骨折，再次行PKP治療，術后病椎高度及后凸Cobb角恢復滿意，未再發(fā)生骨折及椎體失穩(wěn)。椎體前緣高度、椎體中線高度、后凸Cobb角、疼痛VAS評分及ODI:術后3 d及12、24個月均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)；術后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時均未見后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動及椎體序列失穩(wěn)等情況發(fā)生。

表1 患者手術前后各項指標比較

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，83歲，L1椎體Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療 A.術前X線片，顯示椎體楔形變，中、前柱塌陷，L1椎體高度丟失;B.術前CT，顯示L1椎體楔形變伴空氣影，骨質疏松；C.術前MRI,顯示T1WI長T1信號,T2WI短T2信號，L1椎體塌陷，裂隙征伴后凸畸形；D.術后3 d X線片,顯示L1椎體塌陷部位骨水泥填充，椎體高度恢復，真空裂隙征消除，椎體后凸Cobb角改善；E.術后24個月CT，顯示L1椎體前中柱高度恢復,病椎裂隙填充良好，未見骨水泥滲漏,螺釘位置正常，未見松動，椎體骨水泥長入 圖2 患者，女，78歲，T12椎體Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療 A、B.術前X線片及CT，顯示T12椎體楔形變，骨折壓縮嚴重，伴線性空氣裂隙征；C.術前MRI,顯示椎體前、中柱塌陷，椎體前柱呈“液氣征”伴部分壞死，椎體后凸畸形;D.術中過伸位復位后CT,顯示椎體高度恢復，椎體呈蛋殼征、真空裂隙征，開口現(xiàn)象明顯；E.術后3 d X線片,顯示椎體高度基本恢復，楔形變糾正，塌陷及壞死區(qū)骨水泥填充良好；F.術后24個月CT，顯示椎體序列穩(wěn)定，椎體塌陷糾正，椎體后凸Cobb角恢復，椎體骨水泥填充良好并與骨組織融合,未見骨水泥滲漏

3 討論

3.1 Kummell病的治療① 對于Ⅰ期和穩(wěn)定的Ⅱ期Kummell病可行PVP或PKP治療[2]。② 對于后凸畸形嚴重的Ⅱ期或Ⅲ期Kummell病一般采用PKP聯(lián)合后路釘棒內固定手術治療，若伴有神經(jīng)損傷,建議采用后路撐開復位配合后凸畸形矯正并行椎管減壓，以達到減壓復位效果。適當?shù)淖倒軠p壓及神經(jīng)松解可預防及改善神經(jīng)癥狀，有利于達到患者預期。③ 對于有神經(jīng)癥狀且Cobb角增大的Ⅲ期Kummell病，考慮椎體楔形變、后凸畸形均較嚴重，且神經(jīng)受壓，建議采用切開椎管減壓、神經(jīng)松解及長、短節(jié)段釘棒內固定。文獻[3]報道顯示，對于Cobb角>35°且空洞化嚴重者，應采用長節(jié)段固定配合PKP以保證固定質量；對于25°0.05)；末次隨訪時均未見后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動及椎體序列失穩(wěn)等情況發(fā)生。表明患者椎體序列穩(wěn)定，骨水泥填充良好，椎體高度及后凸Cobb角未見丟失。

3.2 椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療Kummell病的優(yōu)、缺點及注意事項優(yōu)點：① 避免了前路手術風險。因為該術式后路撐開復位矯形對椎體后凸畸形療效明顯，原本需要前路的手術也可以通過此種手術方法得到解決，避免了前路手術創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長等不利因素的影響，減少了患者疼痛及手術相關風險。② 并發(fā)癥少、患者恢復快。骨水泥強化使椎體強度恢復，避免了椎體高度進一步丟失，術后患者疼痛即刻消失，利于術后早期下地，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生[5]。③ 避免了內固定斷裂、松動。對于嚴重骨質疏松(T值<-3.5 SD)者，為有效避免術后因骨質疏松出現(xiàn)螺釘拔出、松動及斷裂等并發(fā)癥，可采用骨水泥釘?shù)缽娀?。?術后椎體高度及后凸Cobb角恢復明顯。由于術中通過經(jīng)皮椎弓根螺釘輔助病椎前柱、中柱撐開，待椎體高度基本恢復后再行PKP治療，術后椎體高度恢復穩(wěn)固，后凸Cobb角較術前恢復明顯。同時，由于病椎前、中柱得到有效支撐，減少了釘棒系統(tǒng)的側方應力，有效避免了內固定失敗。缺點：① 費用高。由于引入經(jīng)皮椎弓根螺釘及釘棒系統(tǒng)，增加了手術材料費用。② 手術創(chuàng)傷大。與單純PVP及PKP相比，手術創(chuàng)傷相對較大，術中出血量明顯增加。③ 骨水泥滲漏風險依然存在。骨折復位后由于應力作用，病椎內出現(xiàn)較大的空洞腔隙，因此可以注入更多骨水泥，但由于椎體撐開后裂隙同樣增大，理論上注入的骨水泥滲漏風險也增大。孫育良 等[6]認為，當骨水泥灌注到椎體后 1/2 時應改為注入團塊期骨水泥，通過增加骨水泥黏度達到預防骨水泥椎管內滲漏的目的。筆者認為，注入拉絲晚期骨水泥便可最大程度減少骨水泥滲漏，同時還可增加骨水泥彌散效果，另外，緩慢、分批注入骨水泥，術中增加透視次數(shù)也是減少滲漏的有效方法。注意事項：術前及術后均應進行正規(guī)骨質疏松治療，防止鄰近椎體骨折。本研究中，病椎后凸Cobb角術后24個月較術后3 d略有增大,雖然差異無統(tǒng)計學意義，但提示隨椎體負重及接受應力的增加，椎體有進一步楔形變趨勢，其中4例此種趨勢明顯，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)均與患者未能堅持長期抗骨質疏松治療密切相關。由此可見，Kummell病術后抗骨質疏松治療需貫穿始終，否則可能出現(xiàn)病情復發(fā)?？构琴|疏松以鈣劑、維生素D為基礎用藥，不建議相同作用機制的藥物同時應用,否則起不到聯(lián)合疊加效應，相反可能出現(xiàn)超量及毒副作用。服藥期間，應定期復查骨密度及骨代謝指標以判斷療效，必要時及時更換藥物。

綜上所述，椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，迅速恢復脊柱功能，并能較長時間維持病椎的高度和強度，避免了繼發(fā)性神經(jīng)損傷及長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，進一步提高了患者生活質量。